第十二章 心力衰竭

第十二章心力衰竭

复习提要

一、概述

（一）心力衰竭的概念

指心脏收缩和/或舒张机能障碍，导致心脏不能泵出与静脉回流和机体组织代谢需求相称的血量。

（二）心力衰竭的原因

1．原发性心肌舒缩性能受损

①心肌病变：心肌病，心肌炎，心肌梗死

②心肌代谢障碍：冠心病，休克，严重贫血

2．心脏负荷过度

①压力负荷过度：高血压，主动脉缩窄。

②容量负荷过度：主动脉，二尖瓣关闭不全。

3．心脏舒张充盈受限

心脏充盈不足，心脏排血量降低和静脉淤血。

（三）心力衰竭的透因

呼吸道感染，风湿热，心律失常。

（四）心力衰竭的分类

1．按心力衰竭发生部位分类

①左心衰竭

②右心衰竭

③全心衰竭

2．按心力衰竭发生速度分类

①急性心力衰竭

②慢性心力衰竭

3．按心力衰竭时心排血量的高低分类

①低输出量型心力衰竭

②高输出量型心力衰竭

二、心力衰竭的发病机制

（一）心肌收缩功能障碍

1．心肌细胞和收缩蛋白的丧生

2．肌球蛋白ATP酶活性降低

3．心脏肾上腺素能受体及其信号传递障碍

①心肌内源性钾肾上腺素减少

②心肌受体密度减少

③受体与腺苷酸环化酶脱偶联

4．心肌兴奋—收缩偶联障碍

①肌质网对钙的摄取，释放障碍

②Ca2+内流受阻

③肌钙蛋白结合Ca2+障碍

（二）心脏舒张功能异常

1．心室舒张功能障碍

（1）复极—舒张（失活—弛缓）偶联障碍

①Ca2+复位延缓或障碍

②肌球—肌动蛋白复合体（横桥）解离障碍

（2）促进心脏舒张的外在负荷降低

2．心室顺应性降低

（1）心内因素：室壁被动弹性降低

室壁主动弹性降低

（2）心外因素：心包炎，心包填塞

（三）心肌能量代谢障碍

1．心肌能量生成障碍

2．能量利用障碍

（四）酸中毒在心力衰竭发生中的作用

1．抑制肌膜Ca2+内流

2．增加肌质网对Ca2+的亲和力

3 . H+与Ca2+竞争结合肌钙蛋白，妨碍了Ca2+在兴奋—收缩偶联中的作用

4．抑制肌球蛋白ATP酶活性，妨碍ATP的水解和能量的释放。

5．影响心肌能量代谢

6．严重酸中毒，破坏心肌细胞膜和亚细胞生物结构

三、心力衰竭发病过程中机体的代偿与失代偿

（一）心脏本身的代偿

①心率增快

②心肌收缩力增强，心输出量增加

③心肌肥大

（二）心脏以外的代偿

1．血容量增加

①肾小球滤过率降低

②肾小管对钠水的重吸收增加

2．循环血液重新分配

3．组织摄氧量增加

（三）交感—肾上腺和肾素—血管紧张素系统长期激活的不利作用1．使心肌细胞功能进行性降低

①增加心肌氧耗量，降低心肌氧供

②直接的心脏毒性

③心肌细胞基因异常表达

2．导致心肌细胞丧失

3．诱导心肌改建

四、心力衰竭时机体的主要功能代谢改变

（一）心脏功能及血流动力学的改变

1．心脏泵血功能改变

①心输出量降低

②心房压和心室舒张末期压升高

2．心脏收缩功能和舒张功能改变

①等容收缩期指标

②射血期指标

③等容舒张期指标

④舒张充盈期指标

3．动脉血压的变化

4．静脉系统淤血、静脉压升高

（二）呼吸功能的改变

1．呼吸困难：

左心衰竭时肺充血淤血及肺组织顺应性降低

①劳力性呼吸困难

②端坐呼吸

③夜间陈发性呼吸困难

2．急性肺水肿

（三）消化系统功能的改变

右心衰竭导致体静脉压增高，肝及肾肠淤血

（四）泌尿系统功能改变

少尿或夜尿

（五）脑功能改变

脑细胞缺氧致眩晕、意识模糊

（六）水、电解质和酸碱平衡紊乱

常发生代谢性酸中毒或低钾血症

四、心力衰竭的防治原则

1．防治原发病，消除病因

2．改善心脏的舒液功能

3．减轻心脏前后负荷

4.纠正水、电解质酸碱平衡紊乱

试题

[A型题]

1.肥大心肌细胞的表面积相对不足的主要危害是：

A.影响细胞的进一步增大

B.影响细胞的分裂成熟

C.影响细胞吸收营养物质

D.影响细胞氧供

E.影响细胞转运离子的能力

2.维生素B1缺乏引起心力衰竭的主要机制是：

A.兴奋一收缩偶联障碍

B.心肌能量储存障碍

C.心肌能量生成障碍

D.心肌能量利用障碍

E.心肌收缩蛋白大量破坏

3.心肌肥大不平衡生长的器官水平特征是：

A.单位重量肥大心肌的毛细血管数目减少

B.整个心脏重量的增长超过了心脏交感神经轴突的生长

C.支配心脏的交感神经生长过快

D.心肌细胞体积的增长过快

E.心脏各部位不均匀生长

4.代偿性心肌肥大不平衡生长的分子水平特征是：

A.肌动蛋白减少

B.肌球蛋白减少

C.肌钙蛋白增多

D.肌球蛋白分子的重节片（头部）和轻节片（尾部）的比值降低

E.肌球蛋白增多

5.心肌肥大不平衡生长的细胞学特征是：

A.心肌细胞体积过度增大

B.心肌细胞重量增加

C.心肌细胞表面积和重量增加

D.心肌细胞表面积相对不足

E.心肌细胞表面积和重量之比增大

6.贫血引起心力衰竭的主要机制是：

A.心肌能量生成障碍

B.心肌能量利用障碍

C.兴奋一收缩偶联障碍

D.心肌收缩蛋白破坏

E.心肌能量储存障碍

7.交感一肾上腺髓质系统兴奋引起心肌收缩力增加的机制中下列哪项是错

误的：

A.激活腺苷酸环化酶

B.细胞内cAMP减少

C.激活蛋白激酶

D.促进肌浆网磷酸化作用

E.增加肌浆网对钙离子的摄取释放速度

8.下列哪一种疾病可引起高输出量型心力衰竭：

A.风湿性二尖瓣闭锁不全

B.病毒性心肌炎

C.维生素B缺乏

D.高血压性心脏病

E.冠心病心肌梗塞

9.酸中毒引起心肌收缩力：

A.先增强后减弱

B.先减弱后增强

C.减弱

D.增强

10.心肌肌节长度超过下列哪一数值，心肌收缩力反而降低：

A.1.6μm

B.1.8μm

C.2.0μm

D.2.2μm

E.2.4μm

11.引起急性肾炎性水肿的最重要因素是：

A.肾小球滤过率明显减少

B.醛固酮增加

C.抗利尿激素增加

D.肾小球毛细血管壁通透性升高

E.血管胶体渗透压减低

12.最符合心力衰竭概念的描述是：

A.心脏每搏输出量降低