乳腺癌保乳术后瘤床补量放疗的研究
乳腺癌放疗病例讨论
问题4：
根治术后放疗的靶区是什么？
根治术后放疗的靶区：
1.腋窝淋巴结转移，照射胸壁及锁骨上下 区；
2.腋窝淋巴结阴性，但乳腺肿物≥5cm， 或切缘阳性的照射胸壁及锁骨上下区；
3.仅有脉管内癌栓或切缘距离肿瘤≤1mm 的只照射胸壁。
病例3
马XX, 女, 57岁,右乳腺癌根治术后14年， 左侧乳腺癌术后2年半，左颈部肿物伴随 肩部疼痛4个月于2012年6月5日入院
半年后右、左侧髂骨先后剧烈疼痛。 ECT：
局部晚期乳腺癌的 放疗
局部复发及远处转移的 放射治疗
局部和区域淋巴结复发后治疗：
1.手术； 2.放疗，胸壁及淋巴引流区； 3.全身治疗。
远处转移的治疗：
骨转移、脑转移、脉络膜转移，脊髓压 迫胆道梗阻、尿路梗阻等均可放疗。
患者白某某,女,33岁，发现右乳肿物5个月余，“ 乳腺癌改良根治术”术后5个月于2014年3月10日 入院。
查体：脉搏80次/分，呼吸18次/分，右侧乳房缺 如，右侧胸壁均可见约20cm的弧形手术愈合切 口，右侧腋下均可见长约5厘米的手术愈合切 口，切口愈合良好，无红肿及压痛，局部无渗 出。肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
同步加速调强放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗中的临床研究
同步加速调强放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗中的临床研究目的：观察同步加速调强放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的临床疗效和不良反应。
标签：乳腺癌；同步加速；保乳术；调强放疗乳腺癌为常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类生命和健康，乳腺癌保留乳房的综合治疗模式在美国已占全部乳腺手术的50%，新加坡占70%～80%，日本超过30%，而我国目前仅占9%左右[1]。
随着我国防癌知识的普及和早期乳腺癌病例的增多为探索符合我国特点的早期乳腺癌保留乳房规范治疗模式已日益成熟，由于67%～100%的局部肿瘤复发部位出现在瘤术附近[2]。
故采用电子束或组织间插植技术予瘤术加量10～20 GY，使局部复发的概率降低了75%[3]。
因此保乳术后的全乳放疗并局部瘤床加量已成为治疗共识。
本文对本院同步加速调放疗在早期乳腺癌保乳术后放疗的应用进行总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2010年1月-2012年12月在本院接受保乳手术患者57例，除外拒绝术后放疗者或其他原因未行放疗者共45例，按照随机数字表法分成研究组和对照组，研究组23例，对照组22例，全组中位年龄45岁，绝经患者8例。
两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法1.2.1 手术45患者均同意行保乳术，术后病理均证实为浸润性导管癌，切缘均为阴性，研究组23例患者中，T1：8例，T2：15例，N0：6例，N1：13例，N2：4例。
ER/PR均阳性13例，ER或PR阳性4例，ER/PR双阴性6例，Her-2阳性5例，Her-2阴性18例。
对照组22例患者中，ER/PR均阳性15例，ER或PR阳性4例，ER/PR双阴性3例，Her-2阳性5例，Her-2阴性17例。
T1：5例，T2：17例，N0：4例，N1：15例，N2：3例。
研究组患者，如条件许可情况可部分患者瘤床区放置银夹，以便瘤床靶区勾画。
5例成功放置银夹。
1.2.2 化疗45例患者中，39例患者接受以蒽环类和/或紫杉类为主的化疗4～6周期，6例患者未行术后辅助化疗。
9-乳腺癌放疗计划-卢洁
乳腺癌适形调强放疗计划探讨山东省肿瘤医院卢洁乳腺癌术后放疗Ⅰ.保乳术后＋放疗Ⅱ.根治术后＋放疗Ⅰ保乳术后放射治疗计划⏹全乳＋瘤床普通外照射⏹全乳＋瘤床逐步加量调强计划⏹全乳＋瘤床同步加量调强计划（SIB-IMRT）⏹全乳正向/逆向调强计划（IMRT-F/IMRT-I) ⏹部分乳腺计划（PBI）⏹旋转调强计划（RapidArc）靶区普通外照射射野图普通外照射剂量分布图普通外照射DVH图全乳＋瘤床逐步加量调强计划（IMRT-F）⏹全乳的剂量:2Gy×25次，总量50Gy全乳做两个对穿切线大野，平均分配权重设计挡肺、挡高剂量区的子野调节大野及子野的权重比例⏹对瘤床采用电子线或X 线野进行加量照射瘤床的剂量:2Gy×7次全乳＋瘤床逐步加量调强计划（IMRT-F）等中心位置⏹体中线标记和体侧标记连线的中点⏹射野等中心离肺边缘2cm–2.5cm对穿切线大野⏹以等中心为射野中心设计两个对穿切线野⏹两个大野平均分配权重子野的设计⏹设计挡肺、挡高剂量区的子野⏹调节对穿野和子野的权重，子野一般5-7MU瘤床加量电子线加量 X线切线野加量乳腺癌保留乳房术后瘤床同步X射线和电子线整合补量调强放疗剂量研究⏹选择10例保乳术后全乳+瘤床同步补量的患者，分别制定X线和电子线瘤床补量计划⏹电子线补量计划中受照剂量≥全乳处方剂量的患侧肺容积明显高于X线补量计划，有统计学意义(p=0.014)李建彬,马志芳,卢洁,等.中华放射医学与防护杂志,2006,26(5):479-482全乳＋瘤床逐步加量调强计划（IMRT-F）DVH图全乳＋瘤床同步加量调强计划（SIB-IMRT）⏹全乳做两个对穿切线大野，平均分配权重⏹设计挡肺、挡高剂量区的子野⏹调节大野及子野的权重比例⏹对瘤床加电子线或X 线野瘤床的剂量:2.15-2.2Gy×28次全乳的剂量:1.8Gy×28次，总量50.4Gy全乳＋瘤床同步加量调强计划（SIB-IMRT）DVH图乳腺癌保乳术后正向与逆向调强放疗计划的比较6例左侧乳腺癌保乳术后放疗的患者⏹等中心、射野方向和射束能量⏹保证95％的靶区体积被处方剂量线包绕⏹靶区中不存在剂量线高于103％的剂量区域孙涛,卢洁,等.中华放射医学与防护杂志,2009,29(4):51-54全乳逆向调强计划（IMRT-I)⏹设计两个对穿切线野，两个切线野平均分配权重⏹限定30个子野，设定子野的面积≥9cm2，且每个子野的机器跳数＞5MU，给予一定的优化条件⏹微调小子野的MLC形状，降低高剂量区，保证靶区中不存在剂量线高于103％的剂量区域剂量分布图DVH图乳腺癌保乳术后正向与逆向调强放疗计划的比较⏹靶区适形度和均匀性无统计学差异⏹逆向调强计划中左肺的V20、V30相比正向调强两种计划间无显著减少（p<0.05)；心脏的V30统计学差异⏹逆向计划的机器跳数显著增加，有统计学意义部分乳腺计划（PBI）设四个非共面适形野，通过调整射野角度、床角以及射野权重，尽量减少乳腺内剂量热点及靶区外乳腺体积的照射范围。
乳腺癌的放疗进展
低危DCIS保乳术后放疗
RTOG 9804: 成果
McCormick B, et al. JCO, 33:709, 2023
证据
乳腺导管内原位癌局部切除术后 放射治疗能明显降低局部复发, 并提升生存率。(Level I)
IMRT降低乳腺急性和长久毒副作用
作者 入组条件 • Pignol,早期乳腺癌 • 2023 T1-2, LN≤4个
BCS放疗对局部复发和生存旳影响
—EBCTCG: Meta Analysis
2023年前17项RCT 保乳手术 放疗vs无放疗: 10801人 低危和高危病人 象限切除或部分切除
EBCTCG. Lancet, 378:771, 2023
BCS放疗对局部复发和生存旳影响
—EBCTCG: Meta Analysis
升高 2.9% 0.7% 0.6%
Giordano, JNCI, 97:419-424, 2023
乳腺癌保存乳房术后放疗技术
不加组织填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区
固定或填充：破坏建成区，增长皮 肤照射剂量，增长皮肤湿性反应和 纤维化，影响美容效果
乳腺癌根治术后放疗—靶区
u胸壁: 必需照射 u锁骨上和腋顶: 必需照射 u腋窝: 选择性照射 u内乳: 选择性照射
u应用高能X线和电子线 u照射野靶区旳改善
不做内乳区和腋窝照射 u更加好地保护心脏大血管
乳腺照射剂量和缺血性心脏病发生率线性有关
u2168例乳腺癌接受放疗(丹麦)
每1Gy增长7.4%; 无阈值,连续增高; 有或无心脏病史 都增长,但有心脏 病史危险性更高 44%发生在23年内
Nilsson G, et al. JCO, 30:380, 2023
乳腺癌术后大分割调强与常规分割放疗临床疗效及毒性对比
乳腺癌术后大分割调强与常规分割放疗临床疗效及毒性对比摘要：目的分析、探究乳腺癌术后应用大分割调强与常规分割放疗之间的临床疗效及毒性。
方法选取我院2021.5至2023.1期间收治的40例乳腺癌患者为本研究对象，按照随机数表法将所有患者分为对照组与观察组，两组病例数为20。
对照组接受常规分割放疗，观察组接受大分割调强放疗。
治疗一段时间后对两组患者的临床疗效、毒副作用进行观察对比。
结果临床治疗期间两组均未出现2级以上的放疗反应，同时两组的急性皮肤反应、骨髓抑制、放射性肺炎及食管黏膜反应发生率无明显统计学差异（P＞0.05）；观察组住院时间及治疗费用均少于对照组（P＜0.05）；对本研究患者实施为期12个月的随访追踪，发现两组患者均未出现肿瘤复杂及严重的毒副反应。
结论作为乳腺癌术后的辅助疗法，大分割调强放疗与常规放疗之间的临床疗效及毒副反应并无显著的统计学差异，但大分割调强放疗的住院时间及治疗费用少于常规分割放疗。
关键词：乳腺癌；术后；大分割调强；常规分割；放疗现代医学认为，治疗乳腺癌的重要方式是为患者实施综合治疗，并在手术治疗后为患者实施辅助放疗，以此来降低疾病的复发率。
调强放疗在临床上被简称为IMRT，是指通过计算机各种优化算法，计算、比较出最接近于目标函数且有望实现的治疗方案，以治疗剂量为约束条件，逆向生成不均匀的射束强度，来实现调强的目的，努力延长患者的生存期[1]。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2021.5-2023.1期间收治的40例乳腺癌患者为本研究对象，按照随机数表法将所有患者分为对照组与观察组，两组病例数为20。
对照组患者年龄为18 ～ 75岁，平均年龄为（30.36±5.46）岁；观察组患者年龄为19~75岁，平均年龄为（30.35±5.71）岁。
两组间一般资料等对比无明显统计学差异（P＞0.05），可进行对比。
纳入标准：①患者均接受保乳手术及根治术后；②经组织病理学检查后确诊为浸润性癌；③未立即接受乳腺重建手术。
乳腺癌28例行保乳手术治疗体会
Ｃ ＨＩ ＮＥＳ Ｃ ｏ Ｍ Ｍ “Ｎ ｌＹ ｎ ０ ｆ Ｔ Ｅ Ｔ ０ Ｓ
乳 腺癌 ２ ８例 行 保 乳 手 术 治 疗 体 会
者按根治术式要求清扫腋窝淋巴组织 ； ⑦
张 志 星
癌 的肿 块 切 除 术 、 限切 除 术 以及 前 哨 淋 象
充分游离切 口周围保 留的乳腺组织 ； １ ⑧
结肿大 。只要广大 女性能 有较强 的 防癌 意识 ， 面地 理解和 掌握这些 知识 ， 真 全 认
地做好 自我检查 ， 随着医疗 保健水平 的提 高， 相信癌症绝不是不治之症。 保乳的理论基 础 ： 究发 现 ， 腺癌 研 乳
是 一 种 全 身性 疾病 ， 域 淋 巴结 虽 具 有 重 区 要 的生 物 学 免 疫作 用 ， 不 是 癌 细胞 滤 过 但 的有 效 屏 障 ， 流 扩 散 更 具 有 重 要 意 血 义 。乳 腺 癌 手 术 的 失 败 ， 因 不 在 于 原
全 乳 腺 照射 范 围包 括 整 个 乳 腺 及 乳 腺 组 织下方和外侧部分 的胸壁组织 ， 乳剂量为
术联 合放 、 疗 可 达 到 与根 治手 术相 同 的 化 近期 疗效 ， 且 具 有 心 理 影 响 小 、 房 外 并 乳
观保 留较 好 的优 点 。
术指征 。但保 乳术后 同侧肿瘤 复发仍 是 个非 常值得重视 的问题。研究发现 ， 乳
１８ｍ， 物 均距 乳 头 ２ ｍ 以 上 。 ．ｃ 肿 ｃ
术后 常规 全乳放疗 以及化疗 、 内分泌等全 身治疗在 内的综合治疗 。手术 中尽量 保留皮下脂肪层 ， 避免过度分离形成薄皮
瓣， 这是保证皮瓣 不致 坏死及术后乳房美 观 的 关 键 因 素 一 。
乳腺癌保乳术后大分割放疗的进展
放射肿瘤学♦题综述乳腺癌保乳术后大分割放疗的进展+祁月潇A，罗宏涛，魏世鸿730010兰州，甘肃省肿瘤医院放疗科[摘要]早期乳腺癌保乳术联合辅助放疗可以达到与改良根治术相同的疗效，但是保乳术后辅助放疗的剂量和分 割方式多种多样，一般认为辅助放疗的标准剂量和分割方式是50Gy/25F。
近年来，越来越多的研究表明，保乳术后 大分割放疗（如42.5G y/16F或者40G y/15F)可达到与常规分割方式相同的效果，且不会明显增加不良反应。
此外，大分割放疗可以缩短疗程，降低治疗费用并节约医疗资源。
然而，并不是所有早期乳腺癌患者保乳术后都适合接受 大分割放疗。
本文将阐述乳腺癌保乳术后大分割放疗的适应证、如何瘤床补量等问题,并总结大分割放疗有望成为 乳腺癌保乳术后辅助放疗的新标准放疗方式。
[关键词]乳腺癌;保乳术;大分割放疗[中图分类号]R737.9;R730.55 [文献标志码] A doi： 10. 3969/j. issn. 1674-0904. 2021. 01. 015引文格式：Qi YX, Wei SH, Luo HT. Current progresses in hypofractionated radiotherapy after breast-conserving surgery for breast cancer [J]. J Cancer Control Treat, 2021,34(1) :89-94.[祁月潇，魏世鸿，罗宏涛.乳腺癌保乳术后大分割放疗的进展[J].肿瘤预防与治疗，2021，34(1):89 -94.]Current Progresses in Hypofractionated Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery for Breast CancerQi Y u e x i a o，L u o H o n g t a o,W e i ShihongDepartment of Radiotherapy, Gansu Provincial Cancer Hospital,, Lanzhou730010, Gansu,China Corresponding author：Q i Y u e x i a o,E-mail：150****7876@163. c o mThis study was supported by grants from Health C o m m ission of G a n s u Province (N o.G S W S K Y-2019-06).[Abstract ] Breast-conserving surgery (BCS) followed by adjuvant radiotherapy is equivalent to modified radical mastectomy. But the dose and fraction schedules of radiotherapy are variable. A total dose of 50 Gy in 25 fractions based on historical assumption is considered as the standard regimen. Hypofractionated radiotherapy including 40 Gy in 15 fractions and 42. 5 Gy in 16 fractions after BCS have been proven to achieve equally effective, cosmetic outcome without increased side effects for both early invasive and in situ diseases compared to 50 Gy in 25 fractions in clinical trials. Shorter hypofractionated radiotherapy is more convenient, economic for patients, and fewer medical resources are required. But not all early breast cancer patients are suitable for hypofractionated radiotherapy after BCS. This review describes the indications of hypofractionated radiotherapy for breast cancer patients after BCS. It is recommend that hypofractionated radiotherapy could be a new and preferred standard for early breast cancer after BCS.[Key w ords] Breast cancer；Breast-conserving surgery；Hypofractionated radiotherapy保乳手术具有创伤小、乳房美容效果好等优势，已被越来越多地应用于临床。
乳腺癌保乳术后瘤床补量两种正向调强放疗计划比较
乳腺癌保乳术后瘤床补量两种正向调强放疗计划比较摘要：目的：分析乳腺癌保乳术后瘤床补量两种布野方式正向调强放射治疗计划在靶区和危及器官的剂量学特点。
方法：选取10例左侧乳腺癌保乳术后患者，处方剂量：全乳靶区（PTV）50Gy/25f；瘤床（PTVtb）10Gy/8f。
每例患者设计两种正向调强计划，首程PTV均采用切线方向布野，后程PTVtb采用切线和切线加正对瘤床方向布野两种设计。
比较两种计划PTVtb的靶区适形度和均匀性，两程计划叠加后比较肺的V2、V5、V10、V20、平均剂量，心脏的平均剂量和PTV的V55、V60等指标。
结果：单纯切线方向射野计划对肺和心脏保护较好，而切线加正对瘤床方向射野计划能够给瘤床靶区带来较佳的适形度和剂量均匀性。
结论：临床上针对心肺功能较好的患者，可以考虑用切线加正对瘤床方向射野计划；而单纯切线方向射野计划可以对心肺功能相对较差的患者优先考虑。
关键词：乳腺癌；瘤床补量：正向调强放疗保乳治疗已经成为早期乳腺癌的标准选择[1]，在肿瘤控制率及无瘤生存率方面能够达到与改良根治术相似的疗效[2]。
术后放疗已成为保乳术后治疗不可或缺的部分。
调强放射治疗因其较好的靶区剂量分布和较低的正常组织受照剂量而被广泛重视，乳腺癌的调强放射治疗又分为逆向和正向调强放疗。
正向调强放疗因其总的治疗时间较短，进行质量控制和质量保证比逆向调强放疗容易而被更多采用。
本研究对乳腺癌保乳术后瘤床补量采用两种布野方向的正向调强设计，比较两者剂量学特点，现报道如下。
1材料与方法1.1病例选择选择本院2017年7月至2018年４月10例左侧乳腺癌保乳术后的患者，术中对瘤床放置4至５枚银夹标记。
肿瘤位外上象限5例，外下象限3例，内下象限2例。
计划靶体积（PTV）457.2cm3—891.2cm3，瘤床体积（PTVtb）76.27cm3—219.9cm3。
心肺功能基本正常，接受保乳术后病理证实为乳腺癌，行全乳放疗50Gy/25f后，瘤床补量16Gy/8f。
乳腺癌保乳术后放疗 病例分享2019.9.7
腋窝淋巴结1-3个阳性
放疗靶区包括：全乳房瘤床补量，强烈推荐对锁骨上区、锁 骨下区、内乳区、和腋窝风险部位照射
腋窝淋巴结阴性
放疗靶区包括：全乳房瘤床补量。区域淋巴结推荐照射指征 ：病变在中央区/内象限或肿块>2cm患者合并高位因素（年 轻或广泛LVI）
RTOG 全乳CTV勾画的基本原则
保乳术后放疗价值
1、术后全乳放疗均可以降低局部复发率，提高乳房保留成功 率。10年时每降低4例首次复发转移事件，就能在15年时降低 1例乳腺癌死亡，呈现4：1的比例。
2、所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到 显著降低局部复发率的目的。即使高度选择的“低危”患者 ，也不能证实免除放疗是安全的。 ※豁免放疗条件：70岁以上、T1、腋窝巴结阴性（-）、受体
个人史:生于原籍，久居本地，职员，无疫区、疫情、疫水接触史 ，无牧区、矿山、高氯区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性 物质、毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无治游史。
婚育史:24岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1男，体健。
月经史:初潮12岁，每次持续5-6天，周期30天，末次月经时间 2019.08.13，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经史。
乳腺
头端
脚端
前界
临床标记 +
第二肋水 平
临床标记 +CT上明 确 显示乳腺 组织消失 水平
皮肤
后界
外侧界 内侧界
不包括： 胸肌、胸 壁肌肉及 肋骨
临床标记 +
腋中线， 不包括背 阔肌
胸肋关节
RTOG 全乳CTV勾画的基本原则
RTOG 全乳CTV勾画的基本原则
保乳术后放疗时机
早期乳腺癌保留乳房手术后放射治疗的临床分析
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堡 墨查！ 皇王 ！
生 旦 箜 鲞 箜 期 Ｃ ｉＪ ｒ ｓＤｓ ｌ ｔ ｎ ｄｉ ）Ｆｂｕｒ ２１， ｏ ５Ｎ ． ｈ Ｂｅ ｔ ｉＥｅ ｒ ｉＥ ｉ ｎ ，ｅｒａ ０１Ｖ １ ， ｏ１ ｎ ａ （ ｃｏ ｃ ｔ ｏ ｙ ．
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１ 资 料 和 方 法
５次／ 。腋 窝 淋 巴 结 有 转 移 者 ， 照 射 全 乳 腺 外 ， 周 除 常规 用 ６ＭＶ Ｘ线 和 ９Ｍｅ 电子 线 混 合照 射 患 侧 锁 骨上 淋 巴引 流 Ｖ 区 ， 射 范 围 ： 界 （ 骨 头 下 水 平 ） 上 界 开 放 ； 界 （ 中 照 下 锁 ； 内 体 线 ， 部 挡 铅 ） 夕界 （ 骨 头 内 缘 ） 喉 － 肱 。单 前 野 等 中心 或 源 皮 距 照 射 ， 剂 量 ５ ，０ Ｇ ／ ， 总 ０Ｇｙ２０ｃ ｙ 次 ５次／ 。 周 化疗方案包 括 Ｃ ＡＦ（ 磷 酰 胺 ＋ 阿 霉 素 ＋ ５氟 尿 嘧 环 啶） Ｔ 阿霉 素 ＋多烯 紫杉 醇 ） 案 ， 疗 周 期 为 ４ 或 Ａ（ 方 化 ～ ６周 期 。行 化 疗 一放 射 治 疗 一化 疗 的患 者３ １例 ， 序 贯 化 行 疗放射治 疗 的 １ ８例 。 Ｅ ＋ ） ／ Ｐ ＋ ） 放 化 疗 结 Ｒ（ 和 或 Ｒ（ 者 束 后 均 行 他 莫 昔 芬 或 芳 香 化 酶 抑 制 剂 内分 泌 治 疗 。 乳房美容评定标准采用 体检和回答问卷的方法＿ ， １由 ］
乳腺癌保乳术后放疗三种计划方案对比分析
乳腺癌保乳术后放疗三种计划方案对比分析目的分析乳腺癌患者外科保乳术后放射治疗三种不同计划方案的靶区和危及器官的剂量学特点。
方法对7例乳腺癌患者进行仰卧定位后，将影像数据导入计划系统，每位患者按照三种不同计划方案进行设计，分别为：（A）二切线适形野加楔形板；（B）2野切线适形野加2野IMRT野；（C）5野IMRT。
分别比较三种计划中的靶区和危及器官的剂量学特点。
结果三种计划方案中，B、C 两种方案的靶区剂量均匀性较好；A方案的左肺低剂量受照区体积较小；C方案的心脏所受平均剂量较高。
上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论针对肺功能相对较差的患者可优先采用A方案，肺功能较好的患者可优先采用B方案。
Abstract：Objective To analyze the surgical target of breast cancer patients after breast conserving surgery and radiotherapy in three different plans and organs of dosimetric characteristics.Methods Supine positioning in 7 cases of breast cancer patients after the image data into the planning system，each patient was designed according to three different schemes，namely：（A）two tangent conformal and wedge-shaped plates；（B）2-tang tangent conformal field plus 2 wild IMRT field；（C）5 wild IMRT.To compare the three plans in the target area and organs.Results Dosimetric characteristics of the three plans，B，C target dose of two schemes of good uniformity；A scheme of the left lung low dose volume is small；the C scheme of heart by higher average dose.The difference was with statistical significance（P＜0.05）.Conclusion For patients with poor pulmonary function relatively can give priority to the use of A program，pulmonary function of patients with good priority by B program.Key words：Breast cancer；Radiation therapy；Conformal field；Intensive field；Dosage保乳手術联合术后放射治疗是早期乳腺癌的临床常规治疗途径，放疗能够有效地消灭亚临床病灶以提高患者生存率。
乳腺癌保乳术后适形及调强的三种放疗计划比较
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２．患侧肺的Ｄ一、‰、仇，左侧乳腺癌患者心脏的‰、
趴的平均值见表２。
从表２可以看出对于患侧肺的Ｄ一、‰、及心脏‰，调
强技术的结果均略低于适形放疗技术。而对于患侧肺和心 脏的Ｄ５，２Ｆ－ＩＭＲＴ比３ＤＣＲＴ分别降低了１１．５０％和７．“％ （ｔ：１０．３５、３．４７，Ｐ＜０．０４），４Ｆ－ＩＭＲＴ比３ＤＣＲＴ分别降低了
Ｏｎｅｄ Ｂｉｏｌ Ｆｒ＆ｉｅｒ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ
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乳腺癌保留乳房术后瘤床同步X射线和电子线整合补量调强放疗剂量研究
Ｇ Ｖ差 异 无 统 计 学 意 义 ， 电 子 线 瘤 床 补 量 计 划 中 受 照 射 剂 量 ≥Ｃ Ｖ处 方 剂 量 的 患 侧 肺 脏 容 积 Ｔ 但 Ｔ Ｖ ｔ 。 一Ｔ （ Ｃ Ｖ明 显 高 于 ｘ射 线 瘤 床 补 量 ， 异 有 统 计 学 意 义 （ ＝０ ０ ４ ； 照 剂 量 ≥３ ｙ的 心 ） 差 Ｐ ．１ ） 受 ０Ｇ ｔ 一 Ｔ （ Ｃ Ｖ差 异 均 无 统计 学 意 义 。 结 论
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维普资讯
中华放射医学与防护杂志 ２０ １ ０６年 ０月第 鲞箜 塑
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放 射 治 疗 ・
乳 腺 癌保 留乳 房 术 后瘤 床 同步 ｘ射 线 和 电子 线整 合 补量 调 强 放疗 剂 量研 究
乳腺癌的放射治疗规范
早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科(Date of last version: 2005/7/1)临床研究证据和证据类型早期乳腺癌保留乳房治疗证据1.早期乳腺癌保留乳房治疗（保乳手术后放疗）和根治术（或改良根治术）疗效相同，生存率和远处转移率无差别，合适的病人应争取做保留乳房治疗（I类证据）。
2.对大部分早期乳腺癌，腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗（II类证据）。
3.局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率，并减少进一步乳腺切除的可能性。
既使在有选择的病人，术后放疗也不能省略（I类证据）。
4.乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发（I类证据）。
术后辅助治疗证据5.乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率，并提高长期生存率（I类证据）。
6.年龄少于50岁的女性乳腺癌病人，卵巢切除能减少复发率和死亡率（I类证据）。
7.年龄少于70岁的病人，联合化疗能减少复发率和死亡率（I类证据）。
8.4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗，4-6个月化疗和8个月的化疗疗效相同，但后者毒副作用增加（I类证据）。
9.含阿霉素的联合化疗方案优于CMF方案，提高了总生存率和无病生存率，但脱发、心脏毒性和发热性中性粒细胞减少症危险性增高（I类证据）。
10.高剂量化疗仅限于临床研究，而非常规治疗方法（II类证据）。
11.不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况，三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病人的总生存率和无病生存率（I类证据）。
12.三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率（I类证据）。
13.三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等，和其治疗增益比较，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II类证据）。
14.化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较，提高无病生存率（I类证据）。
15.没有证据证明，密切随诊能改善生存或提高生存质量（II类证据）。
早期乳腺癌保乳术后放疗瘤床加量范围的研究
乳腺大分割放疗
乳腺癌放射治疗的新趋势：精，小，快
精：精确确定放射治疗在综合治疗中的作用 p T1,2 N :1-3 个 ? 小：放射治疗的范围缩小，保乳术后放疗时部分乳腺照射受到重视 （APBI） 快：低分次大分割放射治疗（Hypofractionation的应用）
低分次大分割放射治疗 （Hypofractionation ）
改良根治术后的大分割治疗
215例
67例 50Gy/25f
148例 2.65Gy 16-18f
中位随访时间39月，比较常规分割&大分割疗效，副反应 5年局部控制率： 86.6% & 85.8% P=0.852 5年无复发生存率： 62.7%&69.6% P=0.136 5年总生存率： 62.7%&73% P=0.048 皮肤硬化，胸壁毛细血管扩张，肋骨骨折，肺纤维化，臂丛神经损伤，心血管病发生率方面无差别
5Gy:D1,3 6.5Gy D15,17 (DT23Gy/17d) 5Gy/D1,3 ; 6.5Gy/D15,17 (DT23Gy/17d)
43.5Gy/15f/3w
改良根治术后的大分割治疗
2003 中科院肿瘤医院吴君心等：1987-1993 367例 T1-2 N0-1 常规治疗组：50Gy/25f 隔日照射：3Gy,每周三次（(DT45Gy/5w） 快速照射：5Gy:D1,3 6.5Gy D15,17 (DT23Gy/17d) 随访5年 疗效： P>0.05 5 年无病生存率分别为90. 8 %、86. 5 %和84. 6 % ( P = 0. 16) 副反应：快速照射组无一例发生Ⅱ度以上的皮肤急性反应,肺放射性纤维化的发生率则与常规分割组相近
Hale Waihona Puke 在英国从2009年开始已经将根治术后的放疗由50Gy/25F/5W 改为40y/15F/3W
保乳手术加电子线boost放疗治疗早期乳腺癌的临床效果
保乳手术加电子线boost放疗治疗早期乳腺癌的临床效果目的分析早期乳腺癌实施保乳手术后加用放疗治疗的临床疗效。
方法对2001年1月~2011年1月在本院就诊的62例早期乳腺癌患者的资料进行回顾性分析，实施放疗组42例，未放疗组20例，两组术后均进行正规的化疗，术后从生存率、有无局部复发和有无远处转移等方面进行评估。
结果所有患者手术顺利，均获得术后随访。
放疗组5年生存率95.2%、局部复发者占4.8%、远处转移占2.4%；未放疗组5年生存率80%、局部复发者占35%、远处转移占25%；两组比较差异均有统计学意义（P0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法1.2.1 保乳手术行切缘快速冰冻检查,切缘均为阴性。
首先可在超声辅助下标记皮肤肿瘤的边界和至少距离肿瘤边缘1 cm以上的乳腺切除范围,根据肿瘤位于乳房上部和下半部时，选择与乳晕平行沿皮纹的弧形切口和以乳头为中心的放射状切口，皮肤切开后向两侧锐性分离。
以肿瘤为中心，整块切除肿瘤及周围2.0 cm以上的正常组织及胸大肌筋膜，要求肿瘤切除须完全，并多处取材送检，术中须避免切成漏斗状，切下肿瘤行前哨淋巴结检查，若为阳性则清扫腋下淋巴结。
如果术中发现肿瘤接近或侵犯胸大肌筋膜,应将相应局部胸大肌切除并送病理检查。
常规缝合切口，放置引流管负压吸引。
肿瘤切除后留置金属标志为术后放射治疗时瘤床补量照射作参考。
1.2.2 放疗和化疗所有患者手术后均行化疗治疗，全组病例手术后1周行化疗方案包括CAF（环磷酰胺+ 阿霉素+5氟尿嘧啶）或TA（阿霉素+多烯紫杉醇）方案，每3周为1个疗程，共6个疗程。
放疗组术后3周接受放疗，对残乳进行放疗，以电子线boost DT 50 Gy，瘤床追加10 Gy［2］；锁骨上部总量DT 50 Gy/25 f/5 w。
有腋窝淋巴结有转移者，除照射全乳腺外，常规用电子线混合照射患侧锁骨上淋巴引流区，雌激素受体阳性者化疗方案完成后服用三苯氧胺20 mg/d，连用5年。
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乳腺癌保乳术后瘤床补量放疗的研究摘要】目的：比较乳腺癌保乳术后瘤床电子线补量放疗(SBT)和同步推量调强放疗(SIB)靶区剂量，评价两种不同的放疗方式对靶区、危及器官受照射体积及剂量的影响。
方法：选择我院接受乳腺癌保乳手术的早期乳腺癌（Tis-2N0M0）患者10例，在术中瘤床放置银夹标记，将银夹所标记的范围外扩1.0～1.5㎝定义为瘤床靶区（CTVTb），胸壁和全乳腺定义为临床靶区（CTV）。
通过三维治疗计划系统(TPS)，为每例患者设计了电子线补量计划和瘤床调强同步推量计划。
用剂量体积直方图（DVH）评价靶区剂量适形度、均匀性和正常组织所受剂量以及体积。
结果：两种不同的放疗方式计划中CTV和CTVTb适形度和均匀性差异有统计学意义(P=0.000)；肺V20、肺V10照射体积差异无统计学意义；心脏V30和心脏V10照射体积差异均无统计学意义；对侧乳腺最大照射剂量和平均照射剂量均无统计学意义。
结论：在正常组织器官照射体积上相差不明显。
但瘤床调强同步推量放疗在瘤床靶区适形度和均匀性方面优于瘤床电子线补量放疗，瘤床调强同步推量放疗可以缩短治疗次数。
【关键词】乳腺癌；放射疗法；同步推量调强放疗；电子线补量放疗；剂量学【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0120-03The analysis of simultaneously integrated boost(SIB) technique for breast-conserving radiotherapy Simayili Maimaitiniyazi,AI Xiuqing, He Chunyu, Mukedaisi Baiketiyaer, ZHU Xiang-lu,Munire Mushajiang.Department of Radiation Oncology, Affiliated Cancer Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011,China.【Abstract】Objective In order to compare the dose of the sequential boost(SBT) and the simultaneously integrated boost (SIB) technique in breast cancer treated with conservative surgery, evaluating the effects of target coverage,the doses and volume of normal tissues by the two different radiation types. Methods Ten patients with early stage breast cancer (Tis-2N0M0) treated with conservative surgery were selected, the region marked by silver clips, the region with extended margin of 1.5～2.0㎝ was defined as gross target volume (CTVTb), the chest wall and whole breast were defined as the clinical target volume ( CTV). The SBT planning and SIB planning of each patient were designed by three-dimensional treatment planning system. Evaluating the conformality and uniformity of target coverage dose, the dose and volume of normal tissues by dose-volume histogram(DVH). Results There were significant differences between the dose uniformity, conformality of CTV,CTVTb and the two different radiation types planning( P = 0.000). There were no differences between the volume of the lung V20 and V10 . There were no significant differences between the volume of the heart V30 and V10 in the two different planning.There were no differences between the max dose,mean dose of the contralateral breast and the two different planning.Conclusions There was no significant difference between the volume of Normal tissues ,organs and the two different planning, but the uniformity and conformality of CTVand CTVTb in SIB planning superior to sequential boost planning,he SIB technique reduced the number of treatment fractions.【Key words】Breast cancer;Radiotherapy; Simultaneous integrated boost; Sequential boost technique; Dosimetry随着调强放射治疗（IMRT）在乳腺癌治疗的应用，所谓的瘤床调强同步推量技术（SIB）在保乳术后放疗中逐渐被应用[1-2]。
SIB是乳腺癌保留乳房术后IMRT的一种特殊照射方式，在实现全乳腺IMRT 的同时完成瘤床的加量照射。
本文主要采用三维治疗计划系统对于10例患者同时做瘤床调强同步推量计划和瘤床电子线补量计划，比较两种计划的剂量分布、肺、心脏受照剂量和体积之间的差异，评价SIB技术的剂量优势以及适应症。
1.材料与方法1.1 病例选择选择在我院保乳术后放疗的早期乳腺癌（Tis-2N0M0)患者10例，年龄在33～60岁之间，中位年龄46岁，其中左侧乳腺癌患者5例，右侧乳腺癌患者5例。
乳腺原发肿瘤均行局部扩大切除术，并在手术中瘤床左右、前后、底层最少放置5粒银夹标记。
1.2 体位固定与CT扫描患者采取仰卧平躺在体架上双上肢交叉抱头状，用多孔热塑膜固定体位，在激光灯下摆好体位，自由平静呼吸，用Philip MX8000CT模拟机进行连续扫描、层厚5mm，扫描范围从颌骨下缘到肝脏下缘，并将图像通过Varias网络系统传送到医生工作站。
1.3 靶区勾画瘤床银夹所标记的范围外扩1.0cm～1.5cm定义为CTVTb，胸壁和全乳腺定义为临床靶区CTV，包括患侧乳房完整的乳腺组织，上界在锁骨头下缘，下界为乳房沟下1.0cm～2.0cm，后界在肋骨表面（有瘤床的层面后界勾画在肋骨内侧缘），前界在皮下5mm。
由临床医生勾画靶区和肺脏，心脏，对侧乳腺，肝脏危及器官等，并上级医师确认靶区。
1.4 放射治疗计划设计利用10.0Eclipse三维治疗计划系统每个病例做全乳+瘤床同步推量逆向计划和全乳IMRT+瘤床电子线补量两个计划。
对于瘤床调强同步推量计划组CTV处方剂量为1.8Gy×28次、总量50.4Gy，CTVTb处方剂量为2.15Gy×28次，总剂量60.2Gy，全程调强放疗。
对于电子线补量计划组全乳CTV处方剂量为2.0Gy×25次，瘤床电子照射2.0Gy/次×5次，10.0Gy，均设5个野照射。
1.5 观察比较指标所有计划用DVH 图进行综合评价：（1）重要器官的受照体积及剂量：①选用肺V20及V10体积来反映肺的照射量；②选用心脏V30及V10体积来反映心脏的照射量；③选用10%乳腺体积所受到的放射剂量来反映对侧乳腺的照射量④选用30%肝脏体积所受到的放射剂量来反映肺的照射量。
（2）靶区适形度指数（CI）：CI=(VTref／VT)×(VTref／Vref)，其中VT为整个靶区体积，VTref为受到处方剂量的靶区体积，Vref为整个BODY体积中受到处方剂量体积。
CI越接近1说明该计划的适形度越高，CI=1时靶区适形度最高。
（3）靶区剂量不均匀指数(HI) ：计算公式为HI=D5%/D95%，HI值越大(越远离1)说明该计划的剂量分布均匀性越差。
1.6 统计方法在两个计划的DVH 上读取靶区、心脏、双侧肺、对侧乳腺的照射剂量和体积数据，应用SPSS17.0软件对瘤床调强同步推量和瘤床电子线补量放疗两种不同照射技术的结果进行t检验，剂量分析采用x-±s。
以P≤0.05为差异有统计学意义。
2.结果2.1重要器官的受照体积及剂量：肺V20和肺V10两组比较，差异无统计学意义(P=0.372和P=0.728)；心脏V30和V10两组间差异均无统计学意义(P=0.476，和P=0.216)，见表1。
表1 两种放疗方式对肺脏和心脏受照射体积百分比比较(x-±s,%)*2.2 两种放射治疗计划靶区的适形指数和均匀性全乳腺和瘤床适形指数CI两组间差异有统计学意义（P=000和P=000)，全乳腺和瘤床不均润指数HI两组间差异也有统计学意义，(P=000和P=000),见表3。
表3 两种放疗方式靶区适形度和均匀性比较（x-±s）*3.讨论作为肿瘤治疗的手段之一，放射治疗在乳腺癌治疗中起到了十分重要的作用。
保乳术后全乳腺及瘤床的放射治疗方式是保证乳腺癌保乳手术疗效和美容效果的关键。
因乳腺癌保乳术后靶区比较大、靶区不同的解剖部位的深度不同、毗邻重要的组织器官如心脏、肺等，需要精确计划、照射病变靶区同时要注意保护心脏、肺、对侧乳腺等组织器官尽量少受或不受照射。
瘤床加量照射是在全乳腺照射的基础上，给瘤床进一步推量照射，因为大部分局部复发都在瘤床附近。