1634糖尿病肾病诊断及治疗规范

糖尿病肾病诊断及治疗规范糖尿病肾病(DN) ,是糖尿病微血管并发症之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。

糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。

临床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变等。

因此,DN 的诊断必须是综合性的,离不开临床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评估,而DN 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。

诊断和鉴别诊断临床分期及各期临床病理特征早期肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR) 升高,连续三次检测有微量白蛋白尿(30～300mg/24h) 。

部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病变的临床症状及体征。

病理表现为肾小球肥大,肾小管肥大, 肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜( GBM) 增厚,间质血管可有透明变性。

中期尿白蛋白持续>300mg/24h 和(或) 尿蛋白定量>0.5g/24h , GFR 正常或开始下降,大部分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,水肿。

病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基质增加, GBM 弥漫增厚,少细胞的结节[ Kimmel-stiel-Wilson (K-W) 结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细血管袢微血管瘤；肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有空泡变性；间质动脉透明变性及动脉硬化。

根据肾小球系膜病变特点,可将DN 分为两个病理类型: ①弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,GBM 增厚。

②结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小球硬化症病变基础上,出现K-W 结节。

晚期患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心病、脑血管病变及大血管病变等。

病理检查可见肾小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系膜增生样病变, 小管间质病变重, 血管透明变性多见。

常规检查血、尿常规检查·血常规·尿蛋白定量·肝肾功能,电解质·尿蛋白谱·空腹及餐后血糖(FBG,PBG) ·尿免疫组化·糖化血红蛋白(HbA1c) ·白蛋白定量·胰岛功能·尿沉渣·血脂,脂蛋白·尿NAG酶·肌酐清除率(Ccr) ·尿渗量其他辅助检查·胸片·心电图·双肾B 超·双肾血管多普勒超声·心脏超声·肝、胆、胰、脾B 超·双肾ECT ,测定双肾GFR·眼底检查,荧光染色·计算体重指数(BMI)鉴别诊断肾淀粉样变性无细胞性结节,大小不一,PAS染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径8～10nm 的淀粉丝,从系膜区向GBM延伸。

膜增生性肾炎晚期病变可见大小相似的结节,分布于肾小球中,与K-W 结节相反,结节首先出现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞；由于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮下及系膜区可见免疫复合物沉着。

轻链沉积病呈结节性肾小球硬化及肾小管基膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻链或重链在肾小球中沉积。

肥胖相关性肾病肾小球肥大,肾小管肥大,部分表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 样病变,间质血管透明变性,但无DN 结节性病变。

DN的治疗治疗原则·改变患者饮食及生活习惯·控制代谢紊乱·控制高血糖·控制蛋白尿·控制高血压·保护肾功能控制代谢指标(附表)附表糖尿病肾病患者代谢控制指标监测项目控制标准糖化血红蛋白(HbA1c)6 %～7 %[ SCr > 176.8μmol/ L ( > 2. 0 mg/ dl) ,有心脑血管并发症者, 7 %～8 %) ]空腹血糖(FB G) < 6.66 mmol/ L ( < 120 mg/ dl) [ SCr > 176. 8 μmol/L ( > 210 mg/ dl) ,有心脑血管并发症者< 7. 77 mmol/ L(< 140 mg/ dl)]餐后血糖(PB G) < 7.77 mmol/ L ( < 140mg/ dl) [ SCr > 176. 8μmol/ L ( > 210 mg/ dl) ,有心脑血管并发症者< 8. 88 mmol/ L ( <160mg/ dl) ]低密度脂蛋白(LDL) < 2.6 mmol/ L ( < 100 mg/ dl)高密度脂蛋白( HDL) > 1.17 mmol/ L ( > 45 mg/ dl)胆固醇(Ch) < 2.6 mmol/ L ( < 100 mg/ dl)三酰甘油( TG) < 2.26 mmol/ L ( < 200 mg/ dl)体重指数(BMI) < 28 kg/ m2降糖药的使用原则根据胰岛功能状态,是否存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。

肥胖控制体重(BMI<28 kg/ ㎡) ,双胍类(如二甲双胍) 。

胰岛分泌功能正常磺脲类(如糖适平) 。

餐后高血糖葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平) 。

胰岛素抵抗控制体重(BMI<28 kg/ ㎡) ,炎黄保肾胶囊(含大黄酸) ,二甲双胍或罗格列酮等。

使用胰岛素时联合用药原则继续口服降糖药,晚上10 点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂量0.2U/kg ,至少在3天后调整胰岛素剂量,每次增减2～4U 。

目标是控制FBG在4.44～6.66 mmol/L(80～120mg/dl) (强调个体化) 。

纠正代谢紊乱·适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,BMI<28kg/㎡。

·炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症。

·Ch<2.6mmol/L( <100mg/dl) , TG<2.26mmol/L(<200mg/dl) ；LDL<2.26mmol/L(<100mg/dl) , HDL>1.17mmol/L(<45mg/dl) 。

·逆转胰岛素抵抗:炎黄保肾胶囊,罗格列酮,二甲双胍等。

控制高血压理想血压水平为120/ 75 mmHg或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可控制在130/ 80 mmHg ,首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ,如ACEI 和ARB 合用,应先用ACEI ,观察其副作用,血压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或β受体阻滞剂。

保护肾功能预防、控制感染,积极治疗其他并发症；抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊,ACEI/ ARB ,禁用肾毒性药物(造影剂,NSAIDs ,肾毒性中药等) 。

DN 饮食治疗·控制蛋白摄入0.8g/(kg·d)·肾功能不全者< 0.6(g/kg·d) + 开同·保证能量供给35 千卡/(kg·d)·限制磷的摄入500～700mg/d·限制钠盐400～1200mg/d·控制液体入量2～3 L/d·积极补钙800～1200mg/dDN 临床各期治疗的特点DN 早期·严格控制血糖, HbA1c 6 %～7% , FBG4.44～6.66mmol/L(80～120mg/dl) , PBG 5.55～7.77mmol/L(100～140mg/dl)·血压控制在120/80mmHg 以下,首选ACEI或ARB·ACEI 或ARB 控制微量白蛋白尿·高脂血症者,他汀类药物降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊DN 中期·严格控制血糖,建议使用胰岛素, HbA1c 6%～7% , FBG 4.44～6.66 mmol/ L(80～120mg/dl) ,PBG 5.55～7.77mmol/L(100～140 mg/dl)·有神经病变和大血管病变者, 血压控制在130/ 80 mmHg ,首选ARB·ACE I + ARB 控制尿蛋白, 如尿蛋白>3.0g/d ,加用雷公藤多甙(40mg3/d×8 周,后改为20mg3/d)·纠正代谢紊乱,他汀类降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊·积极治疗糖尿病其他并发症DN 晚期·血糖水平适当放宽, HbA1c7%～8% , FBG4.44～7.7mmol/L(80～140 mg/dl) , PBG 5.55～8.88 mmol/L(100～160mg/dl)·SCr <265.2μmol/L (3mg/dl) 者可继续使用ACEI 或ARB 降压(监测血钾及肾功能) ,血压应控制在130/80mmHg·纠正代谢紊乱,他汀类降脂·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊·积极治疗糖尿病其他并发症·鼓励尽早行肾脏替代治疗: SCr 353.6～442μmol/L(4～5mg/dl) 动员准备接受替代治疗, SCr540.3～702.2μmol/L(6～8 mg/dl) 开始透析治疗DN 中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项①心血管:心电图,超声心动图,胸片,必要时动态心电图,动态血压监测。

②脑血管:仔细检查有关中枢神经系统受损的症状体征,眼底检查,必要时行头颅CT 及MRI。

③降糖药(尤其胰岛素) :严格掌握剂量,防止低血糖发生。

④使用降压药前仔细检查双肾大小,肾血管情况,注意剂量,防止体位性低血压的发生。

⑤积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血,Hb>120g/L 。

随访方案患者需定期门诊随访,在最初治疗的6个月内每月复诊一次,此后根据病情变化3～6个月随访一次。

在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良反应。