糖尿病肾病临床诊断治疗路径

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糖尿病肾病临床诊断治疗路径

一、定义

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢

疾病群。糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN)是由于糖尿病所导致的肾脏损害,是糖尿病常见和严重的并发症之一。

二、诊断依据

糖尿病诊断标准:糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl);或空腹血浆葡萄糖水平(FPG)≥7.0mmol/L (126mg/dl);或OGTT试验中,2小时血糖值(2hPG)≥11.1mmol/L(200mg/dl)(以上结果需复查一次,予以证实,诊断才能成立)。

DN在不同阶段临床表现不尽相同,早期不易诊断,临床上一般以出现微量蛋白尿作为诊断DN的标准,但需排除其他原因所导致的尿蛋白排泄增加。

根据Moganson分类, DN分为5期, 其中第1、2期为临床前期, 不属于临床诊断。根据蛋白排出量可将DN分为早期肾病期和临床肾病期。早期肾病期又称微量白蛋白尿期,尿白蛋白排泄率(UAER)20~200µg/min(相当于30~300mg/24h)。如果6个月内连续查3次尿,其中2次UAER 20~200µg/min(30~300mg/24h),并排除其他可能引起

UAER增加的原因,即可诊断为早期DN。如常规方法测定尿蛋白持续阳性,尿蛋白定量>0.5g/24h,或尿中白蛋白排泄率(UAER)>200µg/min(>300mg/24h),排除其他可能的肾脏疾病,可确定为临床肾病期DN。

三、鉴别诊断

1.蛋白尿的鉴别诊断:功能性蛋白尿(发热、运动、心功能

不全等)。

2.非糖尿病性肾病引起的病理性蛋白尿:糖尿病合并其他肾

病。

3.病理上相似而需鉴别的非糖尿病性肾脏疾病:包括肾淀粉

样变性、轻链沉积病等。

四、一般检查

(一)常规必查项目:

尿液分析

血液分析

大便常规+潜血

尿微量白蛋白

24小时尿蛋白定量

生化八项

肝功八项

血尿酸

血肌酐

血清光抑素C

视黄醇结合蛋白

血脂八项

凝血四项

糖化血红蛋白

乙肝两对半

肝炎五项

血抗HIV

梅毒确证实验

血型鉴定。

(二)选查项目:

电脑血糖监测(四段血糖监测)尿本周氏蛋白

肿瘤标志物组合

前列腺抗原组合

SCC。

(暂无项目:血清蛋白电泳)

五、辅助检查

(一)常规必查项目

1. 泌尿系超声检查

2. 胸部X线检查

3. 心电图检查

4. 眼底镜检查。

(二)选查项目

1.超声心动图

2.肢体血管彩色多普勒超声显像

3.神经电生理检查

4.眼底荧光血管造影

5.葡萄糖耐量试验(糖尿病诊断有疑问时)

6.肾活检(糖尿病肾病诊断有疑问时)。

六、治疗

(一)治疗原则

严格控制血糖,积极控制血压,应用ACEI或ARB减少尿蛋白排泄,适当限制蛋白质摄入,糖尿病肾病肾衰竭者宜早期进行透析治疗。

(二)具体治疗方案

1.严格控制血糖

尽可能地使血糖控制接近正常。争取使糖化血红蛋白A1c(HbA1c)<6.0%,空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2h血糖<7.8mmol/L。注意避免低血糖的发生。

(1)口服降糖药:可选用磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、双胍类(肾功能不全时禁用)、α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类衍生物。肾功能不全时口服降糖药物排泄可能发生改变,副反应可能增加,需根据实际情况慎用。

⑵胰岛素:1型糖尿病患者均应使用胰岛素治疗。2型糖尿病,对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不好并有肾功能不全的DN患者,应尽早使用胰岛素。肾功能不全时胰岛素敏感性可能增加,注意防止低血糖发生。

2.降压治疗

血压控制在130/80mmHg以下,可降低高血压所带来的不良后果,延缓DN发生与发展;若蛋白尿>1g/24h,在患者能耐受的前提下,血压应更低(125/75 mmHg)。ACEI或ARB 不仅能降压,还可延缓DN进展。若患者不能耐受ACEI或ARB,则可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨洛地平等。3.限制蛋白质的摄入

DN患者每日蛋白摄入量限制在0.8g/kg,一旦出现GFR 开始下降,则应进一步限制至0.6g/kg·d;若采用极低蛋白饮食(0.3g/kg·d),应加用 -酮酸。

4.替代治疗

糖尿病肾病ESRD提倡早期透析,当内生肌酐清除率<15ml/min或肾脏Kt/V值小于2.0时是替代治疗的适应症。若患者因血容量过多,血压难以控制,胃纳差致恶液质或出现

严重呕吐时,替代治疗的时机应提早。早期透析有利于改善营养状况、减少并发症和减少死亡率(糖尿病ESRD的透析问题详见透析指南)。

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