住院病历环节质控制度(修)

住院病历环节质控制度

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定的基本要求实施。

1.病案首页：准确地填写首页各项，对个人信息要核实、不能空项。

2.入院记录：

2.1 入院24小时内由住院医师完成入院记录。

2.2 一般项目填写齐全。

2.3 主诉体现症状、时间；能导出第一诊断。

2.4 现病史必须与主诉相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3.病程记录：

3.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初部诊疗计划。

3.2 日常病程记录按脑系科和精神科分别要求：

脑系科：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少二天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少五天记录一次病程记录。

精神科：对病情稳定的患者，至少五天记录一次病程记录；对连续住院半年至一年病情稳定的患者至少七天记录一次；对连续住院一至两年病情稳定的患者至少十天记录一次；对连续住院两年以上病情稳定的患者至少三十天记录一次。

3.3会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

3.4病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

3.5要记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的处理措施、诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.6要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、是否达到出院标准、上级医师是否同意出院等意见。

4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有病区主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6.手术科室相关记录

6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

6.2 术前一天病程记录/术前小结。

6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后 24 小时内完成。

6.5 术后首次病程记录要及时完成。

6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7.辅助检查：

7.1 住院 48 小时以上要有血常规化验结果。

7.2 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录。

7.3 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

8.医嘱单的基本要求：

8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9.知情同意书：

9.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

9.2 特殊检查、特殊治疗、自费药品、自费检查等同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10.出院记录：

10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等内容的重点摘录。

10.2 住院病历必须在患者出院后3个工作日内完成，死亡病历在 24 小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11.讨论记录

11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经病区主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经病区主任或上级医师签字确认后纳入病历。

12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。

12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后 48 小时内完成；

12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后 24 小时内完成；

12.3 抢救记录应在抢救结束后 6 小时内完成；

12.4 患者入院不足 24 小时出院的，应于患者出院后24 小时内完成入出院记录；

12.5 患者入院不足24 小时死亡的，应于患者死亡后24 完成死亡记录。