早产儿预后与出院后管理(广西)

预后与随访内容
营养及生长问题
早产儿出院后营养状况不理想
Carlson S. Nutrition of the preterm. 2005
早产儿宫外生长发育迟缓
宫外生长发育迟缓
Extrauterine Growth Retardation/Restrition, EUGR
• 定义：指新生儿出院时生长发育计量 指标小于等于相应宫内生长速率期望 值的第10百分位（生长曲线的第10分 位）
VLBW/ELBW早产儿出院计划
• 出院前制定出院计划:
１对父母及照看者进行早产儿护理宣教
２指导出院后喂养和疾病预防
３未治愈疾病出院后治疗及随访
４某些特殊患儿的随访计划
出院后管理
• • • • • • 疾病随访 营养与生长 发育监测 疾病筛查 预防接种 早期干预
随访
• • • • • • 制定随访制度 随访人员 确定入选标准 随访内容 评估方法 随访时间
后遗症 行为问题 教育问题 生存质量
VLBW/ELBW早产儿出院后面临的问题
• 再次住院 • 常见疾病 • 视觉听觉问题 • 体格生长发育迟缓
• 营养问题
• 行为问题 • 后遗症
晚期早产儿（late preterm）
• 34周孕周37周 • 我国早产儿的主要人群 • 美国：孕35-36周的早产儿占全部早产儿的 58.3% • 晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿 • 应关注远期结局
2000
0
Gestational Age (weeks)
预后
• GA22-25周早产儿成活率65% • 死亡率逐年降低 • 成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显
发达国家对超未成熟儿救治
• GA22周及25周：这两个孕周已确定，22周 不主张救治，25周均救治 • GA23周、24周为“grey zone of viability”,给以“individualized care”
神经发育
• 婴幼儿智能发育测试：Bayley I/II
• 我国常用CDCC：0－3岁婴幼儿发育量表
• 粗大运动功能分类评估 • Gross Motor Function Classification Scale, GMFCS
视觉损害
• 失明：出生体重1000克早产儿６％发生， 主要因早产儿视网膜病 • 弱视、斜视、青光眼 • 斜视与神经运动功能损害有关，出生体重 1000早产儿30％发生弱视 • 视觉听觉损害常同时发生
随访目的
• 了解发病率和死亡率 • 了解发育偏离，决定进一步针对和干预 • 对新技术在NICU应用进行远期疗效评估 (产前激 素，BPD预防, PS应用，ECMO, INO 治疗). • 随机对照试验疗效评估 • 明确成活儿健康状况和生活质量 • 成年人疾病的胎儿起源胎儿? 可预防吗? • 早期干预
早产儿面临的问题
• • • • • 保暖问题 呼吸系统 喂养及营养问题 循环系统：PDA 代谢问题：血糖、 水、电解质 • 高胆红素血症 • • • • • 脑损伤 感染 血液系统问题 视觉听觉障碍 心理行为问题：疼 痛、长期母子分离 • ．．．．．．．
转
归
• 近期预后：存活、 早产儿并发症 • 远期预后：
感觉统合失调
• • • • • •
肌张力与协调动作困难 多动 注意分散 语言障碍 行为障碍 学习困难：阅读、书写、数学
胃食道返流(GER)
• 生长落后 • 呕吐
• 反复吸入
• 进食厌恶
• 贫血
• 返流性食管炎_进食行为改变
• GER症状常在出院后几周或数月后出现,如 出现持续喂养困难应考虑
胃食道返流(GER)
人 员
• 多学科医护人员组成的随访队伍 • 康复科、心理科、理疗科、神经科、 新生儿科、儿童保健科、护士
出院计划
•出院前评估 •出院前宣教 •出院后随访安排
随访时间
• 开始随访的时间：出院后7－10天,评估 新生儿疾病恢复情况 • 纠正年龄4个月左右: 有无追赶生长和需 要早期干预的神经学异常 • 纠正年龄8~12个月，证实是否存在CP或 其他神经学异常的可能性 • 18－24个月，可作出儿童最终生长发育 和智力发育的预测
早产儿远期肺功能
• 早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高 • 尤其在发生BPD的早产儿 • 但未发生BPD的早产儿仍然在后期发生慢 性呼吸系统疾病 • 需要远期随访干预
Greenough A，Hot Topics in Neonatology 2014
疝
• 腹股沟疝：易发生嵌顿 • 脐疝
代谢性骨病
早产儿出院后配方奶
• 较高能量 • 较高维生素、蛋白质和微量元素 • 较高钙磷
出院后可继续用特殊配方奶或母乳+强化剂 • 出院时有早产儿代谢性骨病
• 较早出院: CGA<37 周 或体重 < 2000g • 住院期间有明显宫外生长发育迟缓
• 个体户评估及干预
• 合理使用特殊配方
体格发育
头围：最主要的指标 • 脑的“追赶生长”发生于纠正胎龄6-12 月 • 10%的AGA VLBW和25%的SGA VLBW生后2-3岁头围低于正常 • 脑生长迟缓及缺乏“追赶生长”可影响 认知功能
神经发育
• Amiel-Tison 神经学评估（Amiel-Tison neurologic assessment） 神经运动功能检查方法 校正年龄>40周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿 势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常
神经评估 Ameil-Tison
• • • • • • • • Amiel-Tison神经发育评估：0-12月 1. 肌力、肌张力、姿势 2. 功能区, 颅神经、小脑功能、反射 a) 轴线位 –头、颈 b) 轴线位 –躯干 c) 上肢功能 d) 下肢姿势 e) 手眼协调 f) 感觉神经功能- 视听觉, 语言
3919
4000
总病例数: 8019
Survival Rate
100% 90% 80%
3047 956
Number
3000 2000 1000 0
97
<26w 26-28w 29-31w 32-33w Survival Rate
70% 60% 50% 40% 30% 20%
Birth Weight
Number
Bhutta, et al. JAMA 2002; 288:728-737
随访内容
神经发育
暂时性神经发育异常 • 发生于40%-80%的高危新生儿 • 表现为肌张力异常 生后3-4月出现强直状态预后不良
神经发育
• 新生儿行为神经测定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment ，NBNA） 综合美国Brazelton新生儿行为估价评 分和法国AmielTison神经运动测定方法 用于足月儿
• 慢性肺病，肺功能异常
• 呼吸道感染 • 中耳炎
心肺功能
• VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺 功能异常 • 肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加 • BPD早产儿远期肺功能异常
Hove M, Pediatrics 2015 Bhandari A, et al. Semi Perinat 2013
Escobar GJ, et al. Sem Perinatol 2006 Amiel-Tison C, Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8: 281-292.
对较大早产儿的研究
• 英国对孕周为32－35周早产儿的研究
ห้องสมุดไป่ตู้
• ７岁时：三分之一的儿童存在运动、语 言、书写、算数、行为等方面的问题
• IQ或DQ２SD • 头围３SD是危险因素 • 常伴其它残疾
有关认知远期预后的研究
• 227项：1980-2001 • 随访：儿童期或青春期 - 包括认知的研究：15项 - 包括行为的研究：16项 结果：1、早产儿认知评分较足月儿低10，与 早产儿发育不成熟有关 2、早产儿较足月儿有更多行为问题
Doing better and better with the infants with who we need to be doing better
澳大利亚/新西兰资料
Battin MR, et al. J Pediatr Child Health
国内早产儿资料（CMB）
Gestational Age
Dev Med Child Neurol 2002; 44: 633–40
脑瘫
孕周<28周：85.5/1000 孕周28－31周：60.4/1000
孕周32－36周：6.2/1000
孕周37周：1.3/1000
Hagberg B, et al. Acta Paediatr 2001
精神发育迟缓
• 平衡协调困难
• 运动功能损害，包括精细运动
• 20％存在视运动、视感觉功能障碍
神经行为问题
• 婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神 经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰 • 表现能力、社交行为、情感等方面问题 • 羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、 睡眠障碍 • 发育行为障碍
Kuban KC, J Pediatr 2009 Saigal S，et al. JAMA 2006
神经发育
• 全身运动（General Movements，GMs）质 量评估 • GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模 式，最早出现于妊娠9周的胎儿直至出生后5 到6个月 发育神经学家Prechtl提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法 定期的GMs质量评估可帮助临床超早期（生后3 ～4个月）预测痉挛性脑瘫的发生
Embleton NE, et al. Pediatrics 2001 Clark RH, et al. Pediatrics 2003
出院后喂养问题
• • • • • • • 生长缓慢: 按校正年龄 喂养困难: 口腔厌恶, 对新事物恐惧 父母应激/焦虑 喂养行为/环境 营养摄入不足: BPD, SGA 其它问题: GER, 便秘, 管饲喂养 过敏因素
6000 4000
5063
2506 450
<1000g 1000-1499g ≥1500g
10% 0%
Infants who received active care All infants Canadian Neonatal Network <25 25 26 27 28 29 30 31 32 33
眼科问题
• PVL与视觉障碍 • 视神经萎缩和/或皮质视觉损伤
听觉障碍
• • • • NICU高危儿发生率22.6% 听觉障碍可导致语言障碍及行为问题 听力筛查：耳声发射 听觉诊断检查：脑干诱发电位
耳聋发生率
• 正常儿 • NICU患儿 1/1000 10/1000
神经感觉障碍
• 姿势控制差
神经发育结局
• 主要后遗症 １脑瘫 ２精神发育迟缓 ３听觉损害 ４视觉损害 ５脑积水 ６癫痫 • 轻微功能损害 １认知 ２语言 ３神经运动功能 ４神经行为问题 ５学习问题
脑
瘫（CP）
• 是早产儿最常见的残疾 • 发生率：欧洲：16个中心监测结果
1、人群中为2/1000活产儿 2、出生体重<1500克早产儿是出生体重 >2500克者的20-80倍
• 婴儿期的头围是脑容量的准确的预测指标 • • 新生儿期头围增长缓慢和缺乏后期的追赶 生长均可能表示存在脑损伤或预示神经发 育预后不良
疾病随访
• 神经系统损伤 • 支气管肺发育不良 （bronchopulmonary dysplasia, BPD）、呼吸暂停 • ROP • 胃食道返流 • 贫血 •疝
极低和超低出生体重 早产儿预后与出院后管理
复旦大学附属儿科医院 曹云
新生儿医学进展
• 1970-1990: NICU 的建立和发展
Doing better and better with smaller and smaller BW: 1500g 1000g 800g 500g
• 1990s: NICU 技术进步( HFV, 肺表面活 性物质, NO,产前激素)
• 通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改 变体位 • 严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶 • 上述方法无效可使用H２受体阻滞剂及促胃 动力药
贫 血
• 早产儿易发生贫血
• 出生后2月应补铁剂2-4mg/kg/d，注意监测 红细胞压积及血红蛋白
呼吸系统
• 长期气管插管相关并发症:声门下狭窄,气 管软化,声带麻痹,咽部肉芽肿, 可影响萌 牙、听力、发音