颈动脉瘤

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术前特殊检查
• 肺功能检查。 • 双侧股动脉以及双侧下肢血管超声。 • 心脏超声？、24小时Holter？（有最近 的报告）。 • 头颅MRI。
介入治疗材料准备
• 穿刺材料：穿刺针、10F、5F血管鞘 • 造影材料：5F单弯造影管、5F Mani导管，、9F导引 导管; 0.035普通泥鳅导丝（260cm\180cm） • 微导管系统:（Prowler-14/Assence14/Trancent14) • 球囊闭塞试验系统：不可脱闭塞球囊（直径7 mm)， 6F单弯导引 导管（Envoy) • 支架系统：带膜支架（根据超声提示初步选择 8x50mm Wallgraft 支架，备其他各种规格若干），0.035 SV-5导丝。 • 扩张球囊：（备）6x20,30,40mm • 特殊材料：（备）鹅颈捕捉器，可脱球囊若干（2＃） • 溶栓材料：（备）微导管。
• 如果有渗漏或贴壁不好，保留导丝并撤 出支架后选择合适球囊支架内轻扩张。 • 支架移位或没有完全覆盖动脉瘤，可以 置入第二个带膜支架。
术中用药
• 麻醉药品（需麻醉科配合） • 抗血管痉挛药物（尼莫地平类，内科配 合） • 抗凝药物（肝素钠，内科配合） • 抗心率失常药物（内科配合） • 预防消化道出血药物（内科配合）
CTA提示左侧颈 内动脉动脉瘤
超声提示动脉瘤大小 3.35x2.37cm,瘤内无 血栓。
颈部动脉瘤病因以及治疗方法
• 原因（外伤、炎症、夹层、发育不良 等） • 治疗方法 外科手术（创伤较大、操作较复杂需要 阻断血流、患者不愿意接受） 介入治疗（创伤小、不需阻断血流）
介入治疗原理
使用带膜支架在病变部位隔绝动脉瘤，重 新塑型病变血管。
介入治疗步骤2－造影评价及闭塞试验阶段
• 第一步：使用6F Envoy导引导管放在左侧颈内 动脉，行动脉瘤3D造影同时行颅内造影。然后 撤除导管，放在左侧颈总动脉，将6mm 球囊 放在左侧颈总动脉预备。 • 第二步：将5F造影导管分别放在右侧颈总动脉 和椎动脉，造影同时打起左侧球囊观察颅内代 偿。
当天手术室人员分布
• 第一造影间：麻醉师，介入治疗组医师， 专家顾问组人员（血管外科，心内科， 消化科，血液科，呼吸科）？ • 第四造影间：手术室护士。 • 家属：餐厅
准备材料
• 血管造影包（神经1个，心脏1个，－秦晓红护 士长负责） • 血管外科血管吻合器械包（手术室护士长）。 • 神经外科血管吻合器械包（手术室护士长）。 • 双极电凝、单极电凝（手术室护士长） 。 • 超声（华杨主任）。 • 介入材料（秦晓红护士长）。 • 特殊药品（秦晓红护士长）。
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Koenigsberg RA, Urrutia V, et al. Endovascular treatment of a left carotid artery "bowtie" pseudoaneurysm with a covered Wallgraft stent. J Neuroimaging. 2003 Oct;13(4):362-6.
• Arun Paul Amar, M.D. George P. Teitelbaum et al. 使用Wallgraft支 架
• Neurosurgery 51: 247-253, 2002
• Debabrata M, et al. 使用Wallgraft支架Circulation 2001
Debabrata M, et al. 使用 Wallgraft支架Circulation 2001
王雨生手术预案
病例摘要
患者女性，69岁，左侧颈部包块9年，2年来逐 渐增大，近2周自觉左侧颈部疼痛。CTA及颈部B 超证实为左侧颈内动脉起始段动脉瘤。患者要求 行介入治疗。 即往有慢性萎缩性胃炎病史, 颈椎病, 肾结石并 感染, 输尿管结石以及切开取出术, 肾囊肿,窦性心 动过缓, 阑尾炎切除术等。 有磺胺类药物、氟哌酸、青霉素、阿莫西林、 泰能药物过敏史。
手术难点分析
• 超声提示动脉瘤入口和出口 不在一条直线上，环绕动脉 瘤迂曲行走，可能导致导丝 到位困难—可使用微导管技 术辅助交换到位。 • 支架置入时斑块脱落—超声 提示动脉内没有明显溃疡性 斑块或较大斑块。 • 术前没有明显症状。 • 即往有萎缩性胃炎病史，支 架术前、术后需使用大剂量 抗血小板药物—可适当使用 胃粘膜保护药物。
介入治疗步骤1－准备阶段
• 第一步：取平卧位，插管全麻。 • 第二步：双侧腹股沟区域消毒，铺单， 暴露双侧腹股沟穿刺点。 • 第三步：双侧股动脉穿刺，右侧放置10F血管鞘（逐步 交换6F－9F－10F），左侧放置5F血管鞘。 第四步：通过左侧股静脉放置临时起搏器。 第五步：肝素化。 第六步：造影术后支架置入时超声监测。
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术前特殊检查
• 肺功能检查。 • 双侧股动脉以及双侧下肢血管超声。 • 心脏超声？、24小时Holter？（有最近 的报告）。 • 头颅MRI。
介入治疗材料准备
• 穿刺材料：穿刺针、10F、5F血管鞘 • 造影材料：5F单弯造影管、5F Mani导管，、9F导引 导管; 0.035普通泥鳅导丝（260cm\180cm） • 微导管系统:（Prowler-14/Assence14/Trancent14) • 球囊闭塞试验系统：不可脱闭塞球囊（直径7 mm)， 6F单弯导引 导管（Envoy) • 支架系统：带膜支架（根据超声提示初步选择 8x50mm Wallgraft 支架，备其他各种规格若干），0.035 SV-5导丝。 • 扩张球囊：（备）6x20,30,40mm • 特殊材料：（备）鹅颈捕捉器，可脱球囊若干（2＃） • 溶栓材料：（备）微导管。
介入治疗步骤3－支架置入
• 通过5F单弯导管辅助，将0.035导丝穿过动脉 瘤放置在动脉瘤远端，其头端到达颈内动脉岩 段。如果困难，可以使用微导管交换技术。 • 撤出导管。 • 在路图下沿导丝将选择的支架置入病变血管段。 • 造影证实支架位置合适后释放支架。 • 释放后即刻造影观察。
介入治疗步骤4－支架释放后处理
介入治疗可行性
• 病变位置位于颈内动脉近段，带膜支架可以到 位。 • 病变两端血管管径相差不大（分别为动脉瘤远 端，动脉瘤近端0.60cm，颈总动脉0.75cm，动 脉瘤远端颈内动脉直径0.46cm）。 • 超声提示动脉瘤内无明显血栓。 • 血管管径相对较直。 • 有成功的病例报道。 • 有300余例颈动脉支架置入的经验。
Arun Paul Amar, M.D. George P. Teitelbaum et al. 使用Wallgraft支架 Neurosurgery 51: 247-253, 2002
术前常规准备
• • • 专科会诊（呼吸、消化、心脏、血液） 实验室检查（血、尿、粪常规；凝血 项目， 肝、肾功能；） 术前3天口服波立维0.75mg／gd(首次3mg) +阿司匹林300mg ／qd 术前双侧腹股沟区备皮。 术前24小时使用尼莫同（3mg/h）。 备新鲜血400ml, 纤维蛋白原。
术后处理
• 术后48小时入神经外科ICU。 • 配备特护及特医，各治疗小组待命。 • 术后6小时拔出鞘管，压迫止血，如困难或出现血 肿需急诊血管外科组缝合穿刺点或清除血肿。 • 拔鞘后给小分子肝素抗凝（0.4ml/q12h)，连续2周。 抗血小板药物同术前并持续连续使用6周后减量。 • 术后48小时继续使用抗血管痉挛药物剂量同术前。 • 根据情况酌情使用制酸药物。 • 术后超声检测。
手术时间和人员安排
地点：介入中心第一造影室 总指导和协调：张建院长 时间：3，29 ／2：30～4：30pm器材到位。5：30pm封闭手术间全面消毒。 3，30／ 7：30病房准备 8：00 由主管医师和护士接病人（焦力群／李巍）。 8：30～9：00 麻醉（王主任，魏主任） （麻醉后开始手术） 超声检测：华杨 神经介入医生：凌锋，缪中荣，张鸿祺。 心脏介入医生：李康。 介入配合护师：秦晓红，牛香美，张红，郝曼春。 （手术预计2小时，术后回神经外科ICU）。 ICU主管医生：王宁，缪中荣，焦力群。 ICU主管护师：丹金秀，王军 以及护士4人。
动脉瘤远端颈内动脉直 径0.46cm
动脉瘤近端颈总动 脉直径0.60cm
动脉内壁有一小的动 脉粥样硬化斑块（箭 头）
文献复习
• • 2000 ~2004,共有8篇文章报道6例患者使用带膜支架治疗不同原因导致的颈部动 脉瘤。其中5例使用Wallgraft支架。 Hertz JA, Minion DJ, Quick RC , et al. Endovascular exclusion of a postendarterectomy carotid pseudoaneurysm. Ann Vasc Surg. 2003 Sep;17(5):558-61.
可能的并发症及处理方案－支架置入
• 导丝不能到位－使用微导管交换技术。 • 支架不能打开－置入前在体外可打开1／3反复 实验，避免发生问题。确实出现部分打开者可 收回后撤出，换支架。 • 支架移位或不能完全覆盖动脉瘤－置入第二个 支架弥补。 • 支架内渗漏－选择合适的球囊轻轻内扩张。 • 支架内血栓形成－急诊溶栓。 • 释放后贴壁不好－选择合适的球囊轻轻内扩张。
可能的并发症及处理方案－支架置入
• 血管破裂－急诊压迫断端，若导丝在血管内可 快速置入长带膜支架或球囊闭塞。 • 严重血管痉挛－动脉内给罂粟碱缓慢推注。 • 动脉瘤破裂－快速置入长带膜支架或球囊闭塞。 • 瘤内血栓脱落远端血栓形成－动脉内溶栓 • 刺激颈动脉窦导致心率失常、血压下降－预先 置入临时起搏器，支架置入前静脉给阿托品 0.5mg。
可能的并发症及处理方案－穿刺导致
• 局部穿刺困难－需切开股动脉（血管外科配合） • 穿刺局部血肿－小血肿可局部加压包扎，大血 肿需手术切开清除。 • 假性动脉瘤－加压包扎或超声导引下瘤内注射凝 血酶） • 股动脉动静脉瘘－使用带膜支架。 • 股动脉撕裂－立即加压并手术缝合。 • 腹膜后血肿－超声检测，给予止血、输血，必 要时手术专科会诊（呼吸、消化、心脏、血液） 实验室检查（血、尿、粪常规；凝血 项目， 肝、肾功能；） 术前3天口服波立维75mg／gd(首次3g) +阿司匹林300mg ／qd 术前双侧腹股沟区备皮。 术前24小时使用尼莫同（2ml/h）。 备新鲜血400ml, 纤维蛋白原、血小板。
Tseng A, Ramaiah V, et al.. Emergent endovascular treatment of a spontaneous internal carotid artery dissection with pseudoaneurysm. J Endovasc Ther. 2003 Jun;10(3):643-6 Powell RJ, Rzucidlo EM, Schermerhorn ML. Stent-graft treatment of a large internal carotid artery vein graft aneurysm. J Vasc Surg. 2003 Jun;37(6):1310-3.
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文献复习
• Scavee V, De Wispelaere JF, et al. Pseudoaneurysm of the internal carotid artery: treatment with a covered stent. Cardiovasc Intervent Radiol. 2001 Jul-Aug;24(4):283-5. • Simionato F, Righi C, Melissano G, et al Stent-graft treatment of a common carotid artery pseudoaneurysm. J Endovasc Ther. 2000 Apr;7(2):136-40.