职业性肺疾病汇总

职业性肺疾病

概述

与生产环境中吸入物质直接有关的肺疾病.

吸入物质的作用取决于多种因素,即其物理和化学的特性,接触者的易感性,在支气管树中的沉积部位和剂量(表75-1).

物理特征包括吸入物的状态.吸入物可以是颗粒物质(固体),雾状物质(液体),蒸气(正常情况下为液体物质的气体形式)或气体(没有固定体积的物质).有时,吸入颗粒在肺内沉积并停留下来,如果为可溶性的,它可由血液吸收.大部分情况下机体防御机制可排除不溶性颗粒和雾气.

个体间存在易感性差异.例如有些人粘液纤毛从死腔内排除颗粒的速度较另一些人快.此清除率由遗传决定.易感性也受免疫状态的影响.

颗粒的沉积部位决定着肺组织的反应(表75-2).颗粒沉积于呼吸道主要通过三种物理过程：沉降,惯性撞击和扩散.介于6~25μm的较大颗粒,通过沉降和惯性撞击而在鼻腔内沉积,少部分在传导性气道内沉积.介于0.5~6μm的颗粒,通过惯性撞击,最易沉积在肺的气体交换部分.介于1~3μm的颗粒与肺尘埃沉着病关系最大.＜0.1μm的颗粒大多由扩散而沉积于肺实质,但不少被呼出体外.细小的石棉纤维的穿透性极大,能移至胸膜产生良性病损或恶性间皮瘤.

颗粒沉积于鼻腔内可致鼻炎,枯草热(可认为与农业工人的职业有关),鼻中隔穿孔见于铬工人,鼻癌见于家具工人.

颗粒沉积于气管和支气管可引起三种反应：(1)由抗原-抗体反应引起支气管收缩,如某些职业性哮喘；在棉屑沉着病时,颗粒的沉积(通过药理机制)可使气道的肥大细胞产生支气管收缩物,如组胺和过敏性慢反应物质(白三烯C4 , D 4 和E4 )；或因Sulfites刺激而反射性引起.(2)长期颗粒沉积可致粘液腺肥大或支气管炎,有时引起慢性轻度气道阻塞.(3)石棉纤维或吸附有氡子体的粉尘沉积可致肺癌发生.

如沉积在肺实质内的颗粒是有机物并具抗原性,它们可引起过敏性肺炎(外源性过敏性肺泡炎),一种累及肺泡和呼吸细支气管的急性肉芽肿病变(参见第76节).如颗粒为无机物,纤维变性反应可以是病灶性和结节性,如典型的硅沉着病,或者可以是弥漫性和普遍性的,如石棉沉着病及铍中毒.如颗粒无致病活性(如氧化锡),可发生良性肺尘病不伴有纤维变性.吸入某些气体和蒸气(如汞,镉,二氧化氮)可引起急性肺水肿,急性肺泡炎和闭塞性细支气管炎.

无机粉尘引起的疾病

尘肺,指由于长期慢性吸入无机(矿物)粉尘所致的肺实质病变.所指的无机粉尘多具有致纤维化性,如含有硅,煤,石棉或铍的粉尘.偶尔,硬金属和铅可导致弥漫性肺纤维化；临床症状,X线及生理学的改变与因吸入粉尘所致的疾病相似,均以弥漫性肺纤维化为特征.

一些无害粉尘,如氧化铁,钡和锡是非致纤维性粉尘,可分别导致铁尘肺,钡尘肺和锡尘肺.其X线胸片上的异常表现只反映物质沉积部位的X线密度改变,并不表明疾病的存在,因为没有临床症状或功能性损害.

硅沉着病

硅沉着病是由吸入游离结晶氧化硅(二氧化硅,石英)粉尘所引起的致纤维性肺尘病,以散在肺纤维化结节为特征,较晚期出现融合性纤维化和呼吸损害.

病因学

硅沉着病是最早知悉的职业性肺病,常发生于长期吸入游离结晶二氧化硅颗粒后,见于金属矿(铅,无烟煤,铜,银,金),铸造,制陶及砂岩和花岗岩采石等工业区.游离结晶氧化硅是游离氧化硅的一种,是未与硅酸结合的相对纯净的氧化硅.通常接触20~30年后才出现明显症状,如接触剂量特别高,不到10年会出现症状,比如在开凿坑道,制研磨皂和喷沙等工业场所.在工业区大气中游离二氧化硅的存在限度是100μg/m3 ,此标准是以粉尘中二氧化硅的百分数为基数的8小时平均重量.计算这种阈限值(TLV)的公式为：10

—————————— mg/m3

%二氧化硅+2

病理学和病理生理学

肺泡巨噬细胞吞噬呼吸道游离二氧化硅颗粒,并进入淋巴器管和间质.这些巨噬细胞引起细胞毒性的酶被释放,致肺实质纤维化.当这些巨噬细胞死亡时,二氧化硅颗粒被释放出,重新被新的巨噬细胞吞噬,重复这一过程.典型的最初病理变化是整个肺内形成散在透明变性的硅沉着病结节.在二级呼吸性细支气管周围间质内,坏死的巨噬细胞释放出氧化硅,并形成结节.以后融合纤维化成聚合性团块,肺上区收缩,基底部肺气肿,引起肺结构的明显变形.通气和气体交换的功能受影响.融合性硅沉着病引起的整个肺生理改变不同于晚期的肺气肿,存在肺容积减小.严重肺功能损害见于晚期融合性硅沉着病.呼吸功能不全是其最终结果,可在一段时间内(2~5年)甚至在停止接触后,还会继续发展并伴有X线的恶化.

当粉尘剂量很大时,出现急性硅蛋白沉着症,肺泡内充满类似于肺泡蛋白沉着症时出现的蛋白样物质(参见第79节),单核细胞浸润隔膜.

症状和体征

单纯结节性硅沉着病病人无呼吸道症状,常无呼吸道损害.他们可出现咳嗽,咳痰,但这些症状都是由于工业性支气管炎所致,也常出现于胸片正常的人.尽管单纯性硅沉着病几乎无肺功能影响,但偶有第二期和第三期(见下文诊断)者可致肺容积轻度减小,但其值很少超过预计值.

相反,融合性硅沉着病可致严重呼吸浅促,咳嗽,咳痰.气促的严重度与肺内融合灶的大小有关,当病灶广泛时,病人出现严重呼吸困难.当病灶侵袭并阻断血管床,出现肺动脉高压和右心室肥大.晚期,可出现病灶区实变和肺动脉高压的体征.肺心病最终导致死亡.

肺功能异常常见于有合并症的尘肺,尤其在晚期.这些异常包括肺容积减少,弥散减小,气道阻塞,常有肺动脉高压和低氧饱和度.CO2 潴留并不常见.许多硅沉着病病人的血清含肺自身抗体和抗核因子.职业性接触二氧化硅的人及结核菌素试验阳性者,发生结核病的机会大.一般而言,肺内二氧化硅越多,结核可能性越大.

诊断

硅沉着病诊断依据是典型的胸部X线变化和游离二氧化硅的接触史.单纯性硅沉着病根据X线上有多发性小圆形或规则的致密度影来诊断,根据其数量多少分为1,2,3期.融合性硅沉着病是依据在第2,3期单纯性硅沉着病基础上出现直径＞1cm的致密影来诊断.有许多其他疾病类似于单纯性硅沉着病,包括粟粒性结核,电焊工铁尘肺,含铁血黄素沉着症,结节病和煤矿工人尘肺.但肺门和纵隔淋巴结有蛋壳样钙化可区分硅沉着病和其他职业性肺病.

硅沉着病结核病在X线胸片上表现类似于融合性硅沉着病,可通过痰培养鉴别.

预防和治疗

有效控制粉尘能预防硅沉着病.因抑制粉尘并不减少喷砂的危险,所以应使用外来供气罩.在一些地区内从事其他工作(如油漆,焊接)的人员可能得不到这种保护措施.因此,最好用其他具有研磨作用的材料代替砂子.对所有接触工人采取监测措施,包括喷砂工人每半年一次的胸部X线检查,其他工人2~5年一次胸部X线检查.

除了肺移植,无其他特效疗法.有气道阻塞的病人,按慢性气道阻塞治疗(见慢性阻塞性肺病).接触二氧化硅粉尘并结核菌素试验阳性而痰TB菌阴性者应予异烟肼治疗,至少持续1年.有些专家推荐终生治疗,因为肺泡巨噬细胞功能因二氧化硅而永久性损害.已经因活动性肺结核治疗过的病人也应进行终生异烟肼预防.硅沉着病合并活动性肺结核者需强化标准的联合治疗,至少3~6个月.

煤矿工人肺尘病

煤矿工人肺尘病为在采煤过程中长期接触烟煤或无烟煤粉尘而致煤尘在肺内弥漫性结节样沉积.

煤矿工人肺尘病(CWP),又称采煤工人肺尘病,黑肺病或炭末沉着症.

病理学和病理生理学

在单纯性CWP中,煤尘广泛分布于肺内,导致细支气管周围形成"煤点".以后出现称为局灶性粉尘气肿的细支气管轻度扩张,但扩张并不累及肺泡,无气道阻塞.因煤致纤维化性相对较小,肺结构扭曲和肺功能损害轻微.但每年约有1%~2%的CWP人发展为进行性块状纤维化(PMF),亦称为复杂性CWP,即在单纯性CWP基础上出现直径≥1cm的致密影.尽管不是所有的PMF继续发展,但PMF可在接触停止后继续发展,或在没有进一步接触情况下仍发展.PMF是一种无定形的黑团块,可侵犯并破坏血管床和气道(同复杂性硅沉着病).PMF的发展常与煤中二氧化硅的含量无关,但与硅沉着病相同的是,血清内可出现抗核抗体和肺自身抗体.

Caplan综合征当煤矿工人出现类风湿关节炎后,在相对较短时间内肺内可出现多发圆形结节.这些结节有时会发展但不出现单纯性CWP.组织学上,它们类似于类风湿结节,但周围区域有较多急性炎症.对于类风湿素质的人,这些结节表示存在免疫病理应答.

症状,体征和诊断

CWP不伴呼吸道症状.单纯性CWP可有吸入气体轻微分布异常,但这与呼吸道症状无关.咳嗽,咳痰往往在X线阴性的病人中出现.如果有气道阻塞,是由于同时存在吸烟或工业性支气管炎造成肺气肿或为PMF所致.PMF是CWP唯一致残的类型.