痔混合痔诊疗方案2012

痔（混合痔）中西医诊疗优化方案

师宗县中医医院外科

2012 年

人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。

一、病名

中医病名：庤ICD 编码BWGOOO

西医病名：混合痔ICD 编码90394

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗

效标准》（ZY/T001.7-94）。

（1）症状：

①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。

②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多

位于3、7、11点处。

具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。

2.西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中围中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4 类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为 4 度。

I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。

U度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

川度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。W度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

（2）检查方法

①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、U度内痔指检时多无异常；对反复脱出的川、W度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

(二)证候诊断

1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有

肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼

热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

三、治疗方案

(一)手术治疗：PPH术

称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机

制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“ PPH吻合器”的

特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等

都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。

1.适应症：：对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。用于度内痔的治疗。

2.术前准备

(1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、

传染病四项、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

(2)一般采用腰麻，须术前禁食4小时以上。

(3)术前局部备皮，排空直肠。

(4)填写手术知情同意书。

3.手术方法：

(1) 麻醉选择：一般采用腰麻。

（2）操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约 4 厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH 吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右，油纱条纳肛，加压包扎固定。

4．术后常规处理

（1）依据相关麻醉情况处理。

（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。

（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8 小

时未排小便应采取措施。

（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

（5）酌用抗生素预防感染。

（6）便后坐浴，换药。

（7）观察伤口情况，术后l 周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。

（二）中药坐浴熏洗术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。

上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。

（三）消痔灵四步注射疗法

消痔灵四步注射法：也是硬化萎缩注射法的一种，原理与硬化萎缩注射法同。①适应证：各期内痔、出血、川期内痔进一步发展而形成的静脉曲张性内外痔。②禁忌证：内痔嵌顿发炎；伴有急性肠炎、痢疾；皮赘外痔。③操作方法：取侧卧位或截石位，用碘伏棉球局部消毒，充分暴露病变部位，用l ％普鲁卡因10-15 毫升作肛门局部麻醉，再用碘伏棉球消毒肛内痔区。用手扩张肛门，在嗽叭形肛门镜下仔细查清内痔部位、数量及大小，再用食指触摸痔区有无动脉搏动，确定注射部位。然后用5号针头，5 毫升注射器，吸取消痔灵液，在肛门镜下分四步，进行注射。下面介绍各项具体操作。

直肠上动脉区注射：为避免药液集中引起组织坏死出血，用l ％普鲁卡因将

消痔灵液按I : 1的比例稀释的药液进行注射，每点注射2〜3毫升。

痔粘膜下层注射：为防止组织坏死，用1％普鲁卡因将消痔灵按2：1 稀释的药液从痔核中部进针至肌层。当出现肌性抵抗感后边退针边注射，再呈扇形注射，使药液均匀充盈到粘膜下层组织中。注入的药量可视痔核呈弥漫性肿胀为宜，每核注药量为4—6 毫升。

痔粘膜固有层注射：当第二步注射完毕，再缓慢退针，出现落空感时，即进入到痔粘膜固有层，缓慢注药，每核注药2—3 毫升。注药后可见痔核粘膜呈水泡状，并能见到粘膜的微细血管。

洞状静脉区注射：最后在齿线稍上方的内痔最低部位，即洞状静脉起始部进行注射。为避免药液扩散到齿线以下引起疼痛，将药液稀释为l ：l 浓度。在肛

门镜下或用手指暴露内痔下部，在齿线上O．1 厘米处进针，针尖穿入内痔的斜上方作扇