杜密克-肝性脑病诊治
杜密克联合纳洛酮治疗肝性脑病的疗效观察
将 ６ 例 肝硬 化合并 ５
肝性脑病的患者 ，随机分成治疗组 ３ 例 ，对照组 ３ 例 ，对照组给予常规治疗加纳洛酮 ，治疗组 在 ３ ２ 对照组基础上加杜密克 ，治疗 前后监测血 Ｎ 、 Ｊ、Ｔ Ｉ 变化 ，Ｎ Ｔ、 Ｓ Ｈ３ Ａｌ ｒ ＢＬ ｒ Ｃ Ｄ 变化 ，观察 患者神志变
化及临床疗效。 结果
有 可 比性 。
１ 观察项 目及疗 效判断标准 ①观察患者 神志变 ． ４
１ 病例选择 ． ２
纳入标 准 ：①严重肝 病和 （ 广泛 化疗效判 断标 准【 或） ２ ］ 。显效 ：６ ｈ内安静 、清醒 ，１ 内 ０ｄ
门体侧支循 环 ；② 有肝性 脑病 的诱 因 ，出现 精神行 无肝性 脑病发作 ；有效 ：４ ８ｈ内安静 、清醒 ，但 １ ０ ８ ｈ ８ｈ 为 异常和 意识 障碍 ，扑击 样震 颤甚至 昏睡 昏迷 ；③ ｄ内再次肝性脑病 发作 ；无效 ：４ 后清醒或 ４ 内 ０ｄ内多次发作 、恶化 。以显 效加有效 明显肝功 能损 害 、血 氨增 高 和典 型的脑 电图改变 ； 转清 醒 ，但 １ ④或 经肝穿 或肝纤 维化标 志物检查 证 实肝硬化 ；⑤ 病例计 算有效 率 。②数 字连接试 验 ｎ ｍ ｅ ｏ ｎ ｃ ｕ ｂ ｒｃ ｎ ｅｔ ｅ ，Ｎ ｎ ｓ ～５ 或脑干诱发 电位 试验 阳性 ；⑥年 龄 ３ ６ 岁 ；⑦征 ｔ ｔ ｃ 在一 页纸上 随机散在分布 １ ２ 个数字 ， ２～ ８
杜密克(奥卡西平口服混悬液)使用说明
杜密克(奥卡西平口服混悬液)【用法用量】便秘及临床需要维持软便的情况：每日剂量可根据个人需要进行调节，下面的推荐剂量可作为参考。
成人起始剂量30-45 mL/日，维持剂量15-25 mL/日；7-14岁儿童：起始剂量15 mL/日，维持剂量10 mL/日；3-6岁儿童：起始剂量5-10 mL/日，维持剂量5-10 mL/日；婴儿：【注意事项】超敏反应：该产品上市后收到的I型超敏反应包括皮疹、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿和过敏反应报告。
在使用过奥卡西平的患者中有过敏反应和包括咽喉、舌唇和眼睑在内的血管性水肿的病例报道。
使用本品的患者若有上述反应发生，应停药并换用其他药物治疗。
对卡马西平过敏的病人，在使用本品治疗过程中，也可能发生过敏反应（如严重的皮肤反应）。
卡马西平和奥卡西平的交叉过敏反应率为25-30%。
（荨麻疹（Urticaria）俗称风团、风疹团、风疙瘩、风疹块（与风疹名称相似，但却非同一疾病）。
是一种常见的皮肤病。
由各种因素致使皮肤粘膜血管发生暂时性炎性充血与大量液体渗出。
造成局部水肿性的损害。
其迅速发生与消退、有剧痒。
可有发烧、腹痛、腹泻或其他全身症状。
可分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹、血管神经性水肿与丘疹状荨麻疹等。
得了荨麻疹要及时远离过敏源，并选择专业药物进行治疗，如斯汀可林等，以防病情恶化。
）过敏反应也可以发生在对卡马西平没有过敏史的病人（包括多器官过敏反应）。
该过敏反应可影响到皮肤、肝脏、血液和淋巴系统或其他器官，可以是单独反应，也可能是一系列全身反应。
作为一条原则，在首次出现过敏反应征象的时候，应该立即停用本品。
皮肤影响：极个别案例中报道了与奥卡西平使用相关的严重皮肤反应，包括：Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症（Lyell‘s综合征）和多形性红斑。
发生严重皮肤反应的患者可能需要住院治疗，因为可能危及生命并且有极罕见的致命情况。
在儿童和成人患者中都发生了相关案例。
肝性脑病的早期诊断与防治策略
Hepatology 2007;45:879-885. Hepatology 2002;35:357-366.
MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关
Estimation Cohort
Validation Cohort
• CFF与生存期：CFF<39Hz的肝硬化患者达到5年生存期比例显著小于CFF≥39Hz
2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.
推荐等级
II-2级，A1
II-1级，B1 I级，A1 I级，B2
I级，B2
II-1级，B2级 II-3级，B2
肝性脑病的治疗策略——指南推荐
预防OHE和终止预防的推荐意见
认知 控制
实时更新的 情境信息
Stroop测试方法
• 测试一：选出####的颜色（图示正确答案“绿”） • 测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）
EncephalApp
测试一
测试二
结果呈现
Stroop测试App
• 测试一时间+测试二时间结果>190秒时考虑CHE • ROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88 • 可预测OHE发作
• • • 国外：HE 30～45％, OHE 10～14% 我国：HE 10％～50％ TIPS 术后：25％～45％
全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%
100 80 60 40 20 0
56.1
39.4
24.8
Child A Child B
ห้องสมุดไป่ตู้
• •
CHE全球患病率 20-80% CHE我国患病率 29.2-57.1% （不同诊断标准）
乳果糖联合醋酸保留灌肠治疗肝性脑病临床效果观察
乳果糖联合醋酸保留灌肠治疗肝性脑病临床效果观察引言肝性脑病是由肝脏疾病引起的神经系统紊乱的病症，常见于肝硬化等慢性肝脏疾病患者。
肝性脑病常表现为认知障碍、行为改变以及神经系统症状。
目前，乳果糖联合醋酸保留灌肠已经成为一种常用的治疗方法，并且取得了一定的临床效果。
本文旨在探讨乳果糖联合醋酸保留灌肠治疗肝性脑病的临床效果观察。
实验方法本次观察选取了一组患有肝性脑病的患者作为研究对象。
研究组进行乳果糖联合醋酸保留灌肠治疗，对照组则采用传统的药物治疗方法。
观察治疗前后的肝功能指标、血氨浓度以及精神状态等指标变化。
结果及分析通过观察结果发现，在乳果糖联合醋酸保留灌肠治疗后，研究组的肝功能指标明显改善，血氨浓度也有所下降。
与对照组相比，研究组在精神状态上也有明显的改善。
这说明乳果糖联合醋酸保留灌肠对于治疗肝性脑病具有一定的临床效果。
讨论乳果糖是一种具有渗透性的糖醇，可以通过增加肠道腹内渗透压，减少肠道内氨的吸收。
而醋酸则可通过抑制脑内氨基酸转换为氨的作用，提高肝细胞解毒功能。
因此，乳果糖联合醋酸保留灌肠能够同时发挥渗透和解毒作用，从而达到治疗肝性脑病的目的。
此外，乳果糖联合醋酸保留灌肠还具有一定的优势。
首先，乳果糖在肠道内不被吸收，可以增加肠腔内渗透物质的浓度，促进水分排泄，从而减少血氨浓度。
其次，灌肠的方式可以保持药物在肠道内的高浓度存在，增加药物吸收的效果。
最后，乳果糖联合醋酸保留灌肠的副作用相对较少，能够提高患者的治疗依从性。
然而，乳果糖联合醋酸保留灌肠也存在一定的局限性。
一方面，部分患者可能对乳果糖或醋酸过敏，导致不良反应的发生。
另一方面，乳果糖联合醋酸保留灌肠并不能彻底治愈肝性脑病，仅能缓解症状。
因此，针对不同病情的患者，应该结合具体情况选择合适的治疗方案。
结论综上所述，乳果糖联合醋酸保留灌肠是一种有效的治疗肝性脑病的方法。
通过对肝功能指标、血氨浓度以及精神状态等指标的观察，我们可以得出乳果糖联合醋酸保留灌肠在改善患者症状和肝功能方面具有显著的临床效果。
曾剑强-药历
——该患者的用药，带威佳的液体为5%的葡萄糖氯化钠。
在用药过程中，对一些药品的使用是否更多地应该参考药品说明书。
2006-12-29患者一般情况良好，无不适主诉。
部分辅助检查结果回报：自身免疫指标均为阴性。
胰腺CT：胰腺未见明显异常。
胃镜病理检查：HP（+），胃窦符合慢性溃疡。
临床诊断要点：
1.患者于2006年10月无明显诱因出现乏力，纳差，伴尿黄，巩膜黄染。
2.当地医院查：乙肝系列，HbsAg(+) HbeAg(+)抗HBe(+)。
3.两周前无明显诱因再次出现乏力，纳差，伴右上腹间断性钝痛，发热，恶心，尿黄等。肝功（外院）：TBIL 44.8umol/L,ALT 157.00u/L,AST 126u/L, AKP 147u/L, r-GT 221u/L。
用药：
利加隆胶囊，谷胱甘肽，肝力，15-氨基酸注射液保肝降酶。培非康胶囊调节肠道菌群，杜密克通便。
分析：
杜密克（乳果糖）——本药口服达结肠后，被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠道呈酸性，释出的H+与NH3，结合成NH4+，从肠道排出，降低血氨。另外乳果糖在小肠内形成高渗，引起渗透性腹泻，有利于氨的排泄。可预防血氨升高引起的肝性脑病。
2006-12-27
患者今日加用：健朗晨（泮托拉唑），第三代PPI制剂，用法：每日早晨一片，疗程：十二指肠球部溃疡2-4W，胃溃疡和反流性食管炎4-8W，该药与第一，第二代PPI制剂相比有如下特点：
H+-K+-ATP酶具有高度的选择性，作用很强，
具有良好的耐受性，
安全性高，有肝肾功能障碍的患者及老人亦可应用，无须调整剂量，对肝药酶的影响及与其他药合用时的安全性，有效性均高于奥美拉唑，兰索拉唑。
丹尼——乳果糖粉治疗肝性脑病的临床观察及护理体会
丹尼——乳果糖粉治疗肝性脑病的临床观察及护理体会唐玉磊
【期刊名称】《世界感染杂志》
【年(卷),期】2006(6)4
【摘要】肝性脑病（HE）是由于严重肝病引起的肝脏功能衰竭而导致代谢紊乱，中枢神经系统功能失调的综合征。
我院采用丹尼——乳果糖粉（DLP）治疗肝性脑病，获得较好疗效。
现将我们在护理巾一些体会加以小结。
【总页数】1页(P382)
【作者】唐玉磊
【作者单位】上海市(复旦大学附属)公共卫生中心,上海,201508
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.乳果糖保留灌肠治疗肝性脑病的护理体会 [J], 余文英
2.乳果糖治疗肝性脑病和亚临床肝性脑病149例临床观察 [J],
3.丹尼—乳果糖治疗老年人糖尿病慢性便秘的临床观察 [J], 朱彬
4.氟马西尼和乳果糖联合治疗肝性脑病 [J], 吴君辉;罗宏武
5.丹尼—乳果糖治疗特发性便秘23例疗效观察 [J], 张宁
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肝性脑病的护理 .
知识缺乏： 与缺乏该病 的相关有关
1、加床挡 保护，给予 约束带约束 2、留陪护 24小时专人 守护、 3、特别是 在疾病恢复 期，要特别 警惕病人单 独下床活动， 防止跌倒。
1、理解和 关心病人， 耐心告知疾 病的相关知 识 2、取得家 属配合一起 完成病人的 日常生活护 理，预防感 染及并发症。
02
二、护理查体
生命体征：T:37.0℃ P：132次/分 R:23次/分 BP： 150/90mmHg 一般情况：烦躁、神志不清、胡言乱语、不能配合。 皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜黄染， 腹部视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。 腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾 未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常
肝性脑病的护理
2017.11.14
总目录名
Total Directory
病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价
护理诊断 健康教育
01
一、病情介绍ຫໍສະໝຸດ Part1 病史汇报基本资料
姓名：文德志 性别：男 年龄：64岁 籍贯：湖北 民族：汉族 职业：工人 婚姻：已婚 文化程度：初中 入院时间：2016-10-22 16:00
Part4 表现及相关检查
查体：患者烦躁、神志不清、胡言乱语、不能对答、全身 皮肤、双侧巩膜黄染、双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm, 对光反射存在。 凝血功能:凝血酶原时间:38.3Sec、活动度：22.0﹪、纤维 蛋白原时间：1.03g/L 血生化：总胆红素：168.6umol/L、谷草转氨酶： 691.0IU/L明显升高
饮食指导： 以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴 饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑 病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主， 如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于 2000kcal。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可 给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察 患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。
肝性脑病
肝性脑病肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。
亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
概述大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）和门体分流手术引起，包括如经颈静脉肝内门体分流术（tips），如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%.小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
其余见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
诱因引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋白质、消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。
便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。
②低钾碱中毒时，nh4+容易变成nh3，导致氨中毒，常由于大量利尿或放腹水引起。
③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。
例如手术、麻醉、镇静剂、某些抗痨药物、感染和缺氧等。
在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。
[临床表现肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。
急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰喝，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。
慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。
乳果糖口服溶液Lactulose Oral Solution-说明书及其重点
乳果糖口服溶液Lactulose Oral Solution汉语拼音：Ru Guo T ang Kou Fu Rong Ye【成份】化学名称：4-O-β-D-吡喃半乳糖基-D-果糖。
化学结构式：分子式：C12H22O11分子量：342.30每100ml杜密克® 口服溶液含乳果糖67克，半乳糖：≤10克，乳糖：≤6克。
【性状】本品为无色至淡棕黄色澄明黏稠液体。
【适应症】慢性或习惯性便秘：调节结肠的生理节律。
- 肝性脑病（PSE）：用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。
【规格】667mg/ml【用法用量】每日剂量可根据个人需要进行调节，下述剂量供参考：1、便秘或临床需要保持软便的情况年龄起始剂量维持剂量成人每日30ml 每日10-25ml7-14岁儿童每日15ml 每日10-15ml1-6岁儿童每日5-10ml 每日5-10ml婴儿每日5ml 每日5ml治疗几天后，可根据患者情况酌情减剂量。
本品宜在早餐时一次服用。
根据乳果糖的作用机制，一至两天可取得临床效果。
如两天后仍未有明显效果，可考虑加量。
2、肝昏迷及昏迷前期起始剂量：30-50毫升，一日三次。
维持剂量：应调至每日最多2-3次软便，大便pH5.0-5.5。
【不良反应】治疗初始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失，当剂量高于推荐治疗剂量时，可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。
如果长期大剂量服用(通常仅见于PSE的治疗)，患者可能会因腹泻出现电解质紊乱。
【禁忌】半乳糖血症- 肠梗阻，急腹痛及与其他导泻剂同时使用。
- 对乳果糖及其组分过敏者。
【注意事项】如果在治疗二、三天后，便秘症状无改善或反复出现，请咨询医生。
本品如用于乳糖酶缺乏症患者，需注意本品中乳糖的含量。
本品在便秘治疗剂量下，不会对糖尿病患者带来任何问题。
本品用于治疗肝昏迷或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用。
本品在治疗剂量下对驾驶和机械操作无影响。
【孕妇及哺乳期妇女用药】推荐剂量的本品可用于妊娠期和哺乳期。
杜密克-乳果糖口服溶液说明书
乳果糖口服溶液说明书【药品名称】通用名称：乳果糖口服溶液商品名称：杜密克®英文名称：Lactulose Oral Solution汉语拼音：Ruguotang Koufu Rongye【成分】化学名称：4 – O –β– D 吡喃半乳糖基– D –呋喃果糖。
每100ml杜密克®口服溶液含乳果糖67克，半乳糖：≤10克，乳糖：≤6克。
【性状】本品为无色至淡棕黄色澄明粘稠液体，微显乳光。
【乳果糖口服溶液适应症】-慢性或习惯性便秘：调节结肠的生理节律。
-肝性脑病（PSE）：用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。
【规格】(1)15ml：10g(以乳果糖计)(2)200ml：133.4g(以乳果糖计)【用法用量】每日剂量可根据个人需要进行调节，下述剂量供参考：1. 便秘或临床需要保持软便的情况：年龄起始剂量维持剂量成人每日30毫升每日10-25毫升7-14岁儿童每日15毫升每日10-15毫升1-6岁儿童每日5-10毫升每日5-10毫升婴儿每日5毫升每日5毫升治疗几天后，可根据患者情况酌减剂量。
本品宜在早餐时一次服用。
根据乳果糖的作用机制，一至两天可取得临床效果。
如两天后任未有明显效果，可考虑加量。
2.肝昏迷及昏迷前期起始剂量：30-50毫升，一日三次。
维持剂量：应调至每日最多2-3次软便，大便PH值5.0-5.5。
3.【不良反应】治疗初始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失，当剂量高于推荐治疗剂量时，可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。
如果长期大剂量服用（通常仅见于PSE的治疗），患者可能会因腹泻出现电解质紊乱。
【禁忌】-半乳糖血症；-肠梗阻、急腹痛及其他导泻剂同时使用；-对乳果糖及其成分过敏者。
【注意事项】如果在治疗二、三天后，便秘症状无改善或反复出现，请咨询医生。
本品如用于乳糖酶缺乏症患者，需注意本品中乳糖的含量。
本品在便秘治疗剂量下，不会对糖尿病患者带来任何问题。
本品用于治疗肝昏迷或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用。
杜密克说明书
通用名称：乳果糖口服溶液英文名称：Lactulose Oral Solution商品名称：杜密克成份:每100ml杜密克口服溶液含乳果糖67克，半乳糖≤10克，乳糖：≤6克。
适应症:——慢性或习惯性便秘调节结肠的生理节律。
——肝性脑病(PSE)：用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。
规格:(1) 15ml：10g（以乳果糖计）。
(2) 200ml：133.4g（以乳果糖计）。
用法用量:每日剂量可根据个人需要进行调节，下述剂量供参考1．便秘或临床需要保持软便的情况年龄、起始剂量、维持剂量成人、每日30毫升、每日10-25毫升7-14岁儿童、每日15毫升、每日10-15毫升1-6岁儿童、每日5-10毫升、每日5-10毫升婴儿、每日5毫升、每日5毫升治疗几天后，可根据患者情况酌减剂量。
本品宜在早餐时一次服用。
根据乳果糖的作用机制，一至两天可取得临床效果。
如两天后仍未有明显效果，可考虑加量。
2．肝昏迷及昏迷前期起始剂量30-50毫升，一日三次。
维持剂量应调至每日最多2-3次软便，大便pH值5.0-5.5。
不良反应:治疗初始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失，当剂量高于推荐治疗剂量时，可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。
如果长期大剂量服用（通常仅见于PSE的治疗）。
患者可能会因腹泻出现电解质紊乱。
禁忌:——半乳糖血症。
——肠梗阻，急腹痛及与其他导泻剂同时使用。
——对乳果糖及其组分过敏者。
警告:请置于儿童不能触及处！服药前．请阅读说明书，如有疑虑，请向医生咨询。
注意事项:如果在治疗二、三天后，便秘症状无改善或反复出现，请咨询医生。
本品如用于乳糖酶缺乏症患者，需注意本品中乳糖的含量。
本品在便秘治疗剂量下，不会对糖尿病患者带来任何问题。
本品用于治疗肝昏迷或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用。
本品在治疗剂量下对驾驶和机械操作无影响。
孕妇及哺乳期妇女用药:推荐剂量的本品可用于妊娠期和哺乳期。
请参见【用法用量】。
杜密克乳果糖口服溶液说明书
乳果糖口服溶液说明书【药品名称】通用名称：乳果糖口服溶液商品名称：杜密克?英文名称：LactuloseOralSolution汉语拼音：RuguotangKoufuRongye【成分】化学名称：4–O–β–D吡喃半乳糖基–D–呋喃果糖。
每100ml杜密克?口服溶液含乳果糖67克，半乳糖：≤10克，乳糖：≤6克。
【性状】本品为无色至淡棕黄色澄明粘稠液体，微显乳光。
【乳果糖口服溶液适应症】-慢性或习惯性便秘：调节结肠的生理节律。
-肝性脑病（PSE）：用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。
【规格】(1)15ml：10g(以乳果糖计)(2)200ml：133.4g(以乳果糖计)【用法用量】每日剂量可根据个人需要进行调节，下述剂量供参考：1.便秘或临床需要保持软便的情况：年龄起始剂量维持剂量成人每日30毫升每日10-25毫升7-14岁儿童每日15毫升每日10-15毫升1-6岁儿童每日5-10毫升每日5-10毫升婴儿每日5毫升每日5毫升治疗几天后，可根据患者情况酌减剂量。
本品宜在早餐时一次服用。
根据乳果糖的作用机制，一至两天可取得临床效果。
如两天后任未有明显效果，可考虑加量。
2.肝昏迷及昏迷前期起始剂量：30-50毫升，一日三次。
维持剂量：应调至每日最多2-3次软便，大便PH值5.0-5.5。
3.【不良反应】治疗初始几天可能会有腹胀，通常继续治疗即可消失，当剂量高于推荐治疗剂量时，可能会出现腹痛和腹泻，此时应减少使用剂量。
如果长期大剂量服用（通常仅见于PSE的治疗），患者可能会因腹泻出现电解质紊乱。
【禁忌】-半乳糖血症；-肠梗阻、急腹痛及其他导泻剂同时使用；-对乳果糖及其成分过敏者。
【注意事项】如果在治疗二、三天后，便秘症状无改善或反复出现，请咨询医生。
本品如用于乳糖酶缺乏症患者，需注意本品中乳糖的含量。
本品在便秘治疗剂量下，不会对糖尿病患者带来任何问题。
本品用于治疗肝昏迷或昏迷前期的剂量较高，糖尿病患者应慎用。
肝性脑病药物治疗
OHE治疗
乳果糖治疗 有效治疗HE
22 RCTs，n=1415 NNTB=6
*NTTB＝number needed to treat to benefit
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD003044.
目前HE治疗观点
3. OHE一级预防： 治疗目标：预防OHE发生、减少OHE相关住院、改善生活质量、提高生存率 • 肝硬化患者应当进行MHE评估（平均分：4.88/5和4.13/5）
肝病科医师 胃肠病科医师
88%
38%
38%
13% 24%
• 如MHE诊断，则应进行治疗（平均分：4.13/5）
38%
OHE治疗
乳果糖治疗 减少严重不 良事件
24 RCTs，n=1487
*肝脏相关严重合并症 包括肝衰、肝肾综合 征、静脉性出血 **RRR=relative risk reduction
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD003044.
• 研究对象：接受预防或治疗HE的肝硬化患者 • 随访时间：急性HE 5天；慢性HE 74天；MHE 70天；预防HE 207天 • 主要终点：死亡率、HE、严重不良事件 • 38RCT，n=1828
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art. No.: CD003044.
甲硝唑 新霉素
乳果糖
OHE 药物治疗
LOLA
乳果糖
利福昔明
支链氨基 酸
肝性脑病诊治进展课件
免疫调节基因治疗等方法也探索中， 旨从根本治疗肝性脑病，但目前仍处 研究阶段。
中医中药通过辨证施治方法，针同证 候进行治疗，可改善患者症状预后。
04 肝性脑病治疗策略与展望
体化治疗策略
针同病因病情严重度患者，制定 体化治疗方案，提高治疗效果患
者生存率。
根据患者肝功能、营养状况、并 发症等因素，制定体化营养支持 方案，改善患者营养状况肝功能
工肝支持系统主包括血液透析、血液滤过、血浆置换 等技术，能够清除体内毒素、调节酸碱平衡电解质平 衡，及补充必营养物质。
01
03
然而，工肝支持系统并能完全替代肝脏功能，长期使 可能存并发症副作需谨慎评估患者适应症风险。
04
工肝支持系统肝性脑病治疗中起一定作尤其急性期可 缓解病情，肝移植等其他治疗争取时间。
诊断标准
肝性脑病诊断主依据临床表现、肝功能检查脑电图等辅助检 查，其中肝功能检查脑电图重辅助检查手段。
02 肝性脑病药物治疗进展
降氨药物
01
02
03
乳果糖
乳果糖一种天然降氨药物 ，通过酸化肠道环境，减 少肠道氨吸收，从而降低 血氨水平。
拉克替醇
拉克替醇一种合成多糖， 通过增加粪便体积含水量 ，促进肠道蠕动，减少肠 道氨生成吸收。
肝性脑病诊治进展课件
目录
• 肝性脑病概述 • 肝性脑病药物治疗进展 • 非药物治疗进展 • 肝性脑病治疗策略与展望 • 肝性脑病预防与护理
01 肝性脑病概述
定与类
定
肝性脑病（HE）一种由肝功能衰 竭引起中枢神经系统功能失调综 合征，主表现意识障碍、行失常 昏迷等症状。
类
肝性脑病可急性型、慢性型亚临 床型，根据病情严重程度可前驱 期、昏 心理治疗方案，改善患者认知行
纳洛酮联合乳果糖治疗肝性脑病患者疗效观察
纳洛酮联合乳果糖治疗肝性脑病患者疗效观察摘要】目的：探讨纳洛酮联合乳果糖治疗肝性脑病临床效果。
方法：选取2011年1月—2014年12月我院收治30例肝性脑病患者随机分为观察组和对照组，对照组给予乳果糖，观察组在对照组基础上加用纳洛酮，比较两组患者治疗后血氨浓度、神志转清醒时间及治疗效果。
结果：治疗后观察组血氨浓度和转清醒时间均低于对照组，两组间各值比较有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗总有效率为100.00%明显高于对照组80.00%总有效率，比较有统计学意义（P＜0.05）。
结论：纳洛酮治疗肝性脑病可降低患者血氨浓度，缩短患者清醒时间，具有显著临床治疗效果，值得在临床中推广应用。
【关键词】纳洛酮；肝性脑病；乳果糖【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0056-02肝性脑病为严重肝病导致中枢神经代谢紊乱性疾病，表现为昏迷、意识障碍、行为失常等，给患者家庭造成巨大精神负担和经济负担[1]。
临床治疗肝性脑病多采用综合性治疗，包括去除病因、饮食、维持水、酸碱及电解质平衡，同时给予药物治疗。
为探究纳洛酮治疗肝性脑病临床效果，笔者进行本次研究，具体报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2011年1月—2014年12月我院收治30例肝性脑病患者为研究对象，根据患者入院顺序进行编号，采用计算机随机抽签分组方法将其分为观察组和对照组，每组15例。
观察组中男10例，女5例，年龄35～74岁，平均（55.9±5.7）岁；对照组中男9例，女6例，年龄36～78岁，平均（55.3±5.2）岁。
两组患者在性别、年龄等一般临床资料上比较无统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。
1.2 入组标准（1）所有患者入院后根据病史、临床症状，结合实验室检查等相关辅助检查诊断均肝性脑病诊断标准；（2）排除合并有其它严重肝病患者，如原发性肝癌、急性脂肪肝、严重胆道感染等；（3）排除脑血管意外患者；（4）排除合并有原发性精神疾病、认知功能障碍、痴呆等疾病患者；（5）排除合并有严重心、肺、肾功能障碍患者；（6）排除妊娠期和哺乳期妇女。
通腑开窍方联合同乳果糖灌肠在治疗肝性脑病的临床观察
通腑开窍方联合同乳果糖灌肠在治疗肝性脑病的临床观察摘要目的观察通腑开窍方联合乳果糖灌肠在治疗肝性脑病的临床效果。
方法选取2018年5月-2023年5月我院收治的肝性脑病患者63例为研究对象，采用随机分组法分为对照组（31例）和观察组（32例）。
其中对照组选用乳果糖灌肠进行干预，观察组选用通腑开窍方联合同乳果糖灌肠进行干预，治疗时间为2周。
对比两组干预前后的血氨、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)水平；对比两组治疗后总有效率。
结果干预后，观察组患者ALT、AST、血氨水平明显低于对照组；观察组患者总有效率明显高于对照组。
结论通腑开窍方联合同乳果糖灌肠在临床治疗肝性脑病中疗效显著，能够明显降低患者体内血氨水平，改善肝性脑病严重程度，值得临床推广应用。
关键词：通腑开窍方；乳果糖；肝性脑病肝性脑病是一种代谢紊乱的中枢神经功能失调性综合病症。
临床症状表现为意识缺失、昏睡或性格改变等，由于该病症分类多样，目前治疗中并未出现统一标准[1]。
因此，本次研究针对肝性脑病进行分析，采用中西结合，以通腑开窍方联合同乳果糖灌肠进行治疗，观察其临床表现，为后期临床治疗提供参考。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2018年5月-2023年5月我院收治的肝性脑病患者63例为研究对象，采用随机分组法分为对照组（31例）和观察组（32例）。
其中，观察组患者年龄24-67岁，平均年龄（42.1±8.29）岁,肝硬化平均病程（2.32±0.17）月；对照组年龄25-66岁，平均年龄（42.6±8.74）岁，肝硬化平均病程（2.53±0.29）月。
1.2 方法两组均给予抗肝性脑病常规治疗，内容包括蛋白摄入量控制、护肝、酸碱失衡及电解质紊乱、预防出血等。
对照组在常规治疗上加用乳果糖灌肠干预，以100ml的38℃温水配80ml乳果糖对患者行灌肠治疗。
观察组在此基础上加用中药通腑开窍方配合灌肠。
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肠道菌群与肝脏生理功能
• 通过门静脉及淋巴系统,肠道菌群与肝脏生理功能之间 建立了密切的关系。 • 一方面 ,肠道菌群可辅助消化吸收 ,提供维生素 K等促 进肝脏凝血因子的合成 ,在促进肠道免疫功能成熟的同 时 ,提高肝脏枯否细胞数量及功能; • 另一方面肝脏通过分泌型免疫球蛋白A (sIgA) 、 胆汁 酸等维持肠道菌群的生态平衡。
肝硬化时肠道菌群紊乱 dysbiosis
• 肝硬化患者免疫功能下降 ,胆汁及 sIgA 分泌量明显 减少、 肠蠕动减弱 ,加之低蛋白血症及门静脉高压等 因素 ,致使肠壁充血水肿 ,维持肠道菌群生态平衡的 宿主因素受到损伤 ,引起肠道菌群生态失衡 (dysbiosis) ,出现肠道有益菌如双歧杆菌等显著减少 、 定植抗力下降、 肠道细菌过度生长 ( intestinal bacterial overgrowth , IBO)
细菌感染的并发症
Consequences of Infection in Cirrhosis
• 细 菌 感 染 可 诱 发 一 些 并 发 症 。 The associated proinflammatory response exacerbates hepatic dysfunction, encephalopathy and the haemodynamic disturbances that underlie the development of portal hypertension and hepatorenal syndrome. • 诱发食道静脉曲张破裂出血， a trigger for variceal haemorrhage in patients with cirrhosis .
氨毒学说
肝功能受损
鸟氨酸 循环
NH3
干扰能量代谢神经传导
意识障碍
尿合 素并 进肾 入功 肠能 腔障 增碍 多
氨基酸 尿素
NH3 NH3
尿素
显性HE诊治流程
肝硬化Child Pugh A.B或C级 临床有HE症状或体征 查明诱因 了解生命体征及容量状况 有否出血与感染 有否低O2、低血糖、贫血、低钾 代谢性碱中毒及其它代谢异常 大脑MR或CT神经系统可能的异常 纠正诱因 去除镇静或安眠药 Iv补液，纠正电解质失衡 控制出血 治疗感染
• 肝硬化门脉高压患者肠壁充血、水肿。 • 微绒毛变短变厚,毛细血管壁增厚,固有层水肿。 黏膜肌层增厚等。
化学屏障 Luminal factors
• Luminal factors, such as levels of bile acids, secretory immunoglobulin A, mucins, defensins, lysozyme and phopholipase A2, have been little studied in cirrhotic patients.
轻微型肝性脑病的诊断
影像学检查： 计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI) 磁共振波谱分析(MRS) 脑部单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发 射断层扫描(PET)
轻微型肝性脑病的诊断
其他检测方法： 描述疾病影响问询表 简明精神状态量表
钙结合星形胶质关键蛋白S100β
呼气试验
轻微肝性脑病诊治流程
• 肝硬化患者易发生细菌感染 ,其发生率在15 %～47 % 。主 要为Spontaneous bacterial peritonitis ( SBP)、 尿路 感染及肺炎 ,其中70 %～80 %的病原菌为革兰阴性杆菌 , 且以大肠埃希菌为主 ,这提示肠道细菌是感染的主要来源 。 • 肠道细菌移位(bacterial translocation , BT)在 SBP发 生中起关键性作用。 • between 15% and 35% of cirrhotic patients admitted to hospital develop nosocomial (医源性)bacterial infection.
SBP
• Over 70% of cases with SBP occur in those classified as Child-Pugh C. • Gastrointestinal haemorrhage is another important precipitant of SBP . • Bacteraemia and/or SBP, typically with Gramnegative enteric-type flora, develop within 48 hours of gastrointestinal haemorrhage in nearly 50% of Child-Pugh C patients with ascites.
自发性腹膜炎
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS(SBP)
• SBP, an infection of ascitic fluid typically with a single bacterial species in the absence of any other primary intraabdominal source. • 肝硬化患者最具特征的严重感染。 • 23% of all cirrhotic patients with ascites admitted to hospital.
Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy.The American Journal of Gastroenterology Volume 96, Number 7, 2001
杜密克-防治肝性脑病的金标准
杜密克治疗肝性脑病效果显著 杜密克治疗轻微型肝性脑病效果显著 杜密克的益生元作用有效改善肝病患者肠道内
自发性腹膜炎的预防 Prophylaxis of SBP
• Antibiotic prophylaxis against SBP. • pro-motility agent. • Probiotics, prebiotics, synbiotics
肠道细菌过度生长
intestinal bacterial overgrowth , IBO • 伴有腹水及BT 的肝硬化大鼠 IBO 发生率显著增高 , 若无IBO ,则BT发生率只为 0～11 % ,与正常大鼠的发 生率相似。然而有50 %的 IBO大鼠并不发生BT ,这表 明 IBO是BT必需因素 ,但 IBO仍不足以促发BT ,免疫 功能下降仍是主要因素。 • 在肝硬化患者 , IBO 相当常见 ,尤其在有严重肝病及 发生过 SBP的患者 , IBO 的发生率在 47 %～61 %。 肝硬化患者的 IBO与肠动力异常有关。
杜密克防治肝性脑病的一线用药
肝性脑病的发病机制及其诊治
肝性脑病(HE)的定义
肝性脑病是发生于下列病人的一种综合征
–肝硬化的病人 –做了门体静脉吻合术的病人 –暴发性肝功能衰竭的病人
肝性脑病是代谢紊乱性中枢神经系统综合征， 其特征性的表现为：
–性格行为改变 –智力损害 –意识障碍
肝性脑病的发病机制
内毒素血症 endotoxaemia , ETM
• 慢性肝病 ,尤其是肝硬化患者有较高的内毒素 血症发生率 ,且多不伴感染。 • 与肝脏清除内毒素能力下降；肠道细菌过度生 长(通常为革兰阴性肠杆菌科细菌)；肠壁屏障 功能下降、 肠壁通透性增加致过量的肠道内 毒素移位。
细菌感染 Bacterial infection
有肝病及门体分流基础
无肝性脑病症状
心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常
轻微型肝性脑病的诊断
MHE诊断方法主要包括： 心理智能检测 神经电生理 脑影像学检查
轻微型肝性脑病的诊断
神经电生理和神经电心理检测包括： 脑电图（EEG)和脑电活动地形图(BEAM) 诱发电位(EP)
–视觉诱发电位(VEP) –脑干听觉诱发电位(BAEP) –体表感觉诱发电位(SSEP)
I-Ⅱ级HE 开始乳果糖治疗→2-3次大便/日 如乳果糖不耐受或无效→利福昔明或LOLA 如证实蛋白不耐受→植物饮食补ZN, BCAA 如持续或反复发作HE→肝移植
Ⅱ-Ⅳ级HE 收入院（ICU） 支持治疗，注意气道，iv，抗菌素，TPN 必要时人工呼吸 乳果糖（灌肠或肠内用药） 如乳果糖不耐受或无效→利福昔明（LOLA） 昏迷病人考虑用氟马西尼 肝移植
肝硬化Child Pugh A级、轻微、或无HE症状 神经系检查正常
PSE症状 心理智能检测
如无心理智能检测方法，而临床高度 怀疑轻微HE，治疗试验
2个或2个以上PSE检测方法记分±2个 正常的标准差 PSE试验记分在正常范围 轻微HE诊断成立
起用乳果糖治疗（或LOLA） 患者出现神经系统症状或 6个月后再检测
环境
杜密克卓越的安全性和耐受性
肝硬化与肠道内环境
肝硬化
• 肝硬化是慢性肝病的终末阶段 ,患者常易出 现自发性腹膜炎、感染、 上消化道大出血、 肝性脑病等并发症。 • 肠道内微生物在肝硬化并发症如内毒素血症、 自发性腹膜炎、 上消化道出血及肝昏迷等的 发生、 发展过程中起重要作用。
肝硬化的黏膜屏障
乳果糖治疗失败或不耐受，改用利福昔明
轻微型肝性脑病治疗策略
用智能测试量化受损程度:
建议素食 开始用乳果糖 (目的: 2-3次 软便/天)
如果2个月后智能测试仍异常:
加用鸟氨酸－门冬氨酸
肝性脑病实践指南
《美国胃肠病学》肝性脑病实践指南指出： 乳果糖（杜密克）是治疗肝性脑病的 一线用药！
肝性脑病治疗特殊策略
肝功能衰竭导致的急性肝性脑病
限制蛋白质 肠道清洁 适当给予葡萄糖 消除前述诱发因素
肝硬化导致的慢性肝性脑病
素食并给予适当的热量和蛋白质 必要时补充酪蛋白水解化合物 乳果糖 补充锌 鸟氨酸－门冬氨酸