医学胫腓骨骨折教学查房

胫腓骨骨折 教学查房
简 述：
护士长：吴某，您好！我们今天要在您的床旁进行一次 教学查房，需要您的配合。这次查房的目的就是您及各位护 士对胫腓骨骨折（tibia and fibula fracture）有一个更的了 解，从而提高我们的护理水平。大家好！胫腓骨是长管状骨 中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下 儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨骨折最多，胫骨骨折次之， 单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力 打击、碾轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开 放性骨折较多见。严重外伤，创口面积大，骨折粉碎，污染 严重，组织遭受挫伤为本症的特点。下面我们先请责任护士 汇报一下病史。
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查房内容：
实习护士：老师，我想问一下您说这位患者的肢体呈Ⅱ度 肿胀，肿胀时如何分度的？
护士：好的。我们临床上常将肿胀分度为以下几级：0级，无肿胀； Ⅰ级，较正常皮肤肿胀，但皮纹存在；Ⅱ级，皮肤肿胀伴皮纹消失，但 无水疱；Ⅲ级，出现张力性水疱。现在我们比较一下患侧肢体与健侧肢 体的肿胀情况，①测量肢体肿胀部位的周径，用软尺测量患者小腿最肿 胀部分的周长，明显量出右侧患肢比健肢粗3cm；②从皮肤的纹理比较， 患肢皮肤纹理消失；③从皮肤的颜色来看，患肢皮肤发亮，有透明感。 所以我们评估目前患者的肢体呈Ⅱ级肿胀。
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查房内容：
护士长：护士长：嗯，很好。针对这一护理问题， 小郭护士你采取了哪些护理措施呢？
护士：我的护理措施主要是以下几点。第一，迅速查明引起肿胀的 原因，及时对症处理。第二，适当抬高患肢，指导患者肢体四头肌等长 收缩运动，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、 减轻毛细血管通透性，减少渗出，使损伤破裂的小血管及时凝固止血， 减轻肿胀。第四，密切观察患肢的末梢血供情况。于12月17日1:00患者 主诉疼痛难忍，长海痛尺评估8分，患肢肿胀呈Ⅱ度。检查石膏及敷料 包扎过紧，报告值班医生更换石膏托固定。第五，对严重肢体肿胀，要 警惕骨筋膜室征发生，及时通知医生做相应处理。
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查房内容：
实习护士：老师，您刚刚讲到抬高患肢，我想问一 下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？
护士：一般患肢应高于心脏水平，抬高15º~20 º抬高患肢的主要目 的就是利于患肢淋巴回流，改善血液循环，减轻肢体的肿胀和疼痛。但 并不是抬得越高越好，抬得过高反而使患肢会降低肢体内在动脉压，在 组织压增大的情况下，结果将导致小动脉的关闭而加重组织缺血。在组 织压大于静脉压情况下，抬高患肢也起不了促进静脉回流的作用。反而 会降低肢体血压，加重组织缺血缺氧和坏死。
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病案资料：
责任护士：患者，吴某，男性，35岁。患者于2012年4月16日晨5点左右 骑助动车时不慎跌倒，当即感右小腿疼痛，肿胀，不能活动。即被送至我院急 诊。X线片示“右胫腓骨骨折”，给予石膏托外固定。为进一步治疗，于上午 9:00以“右经腓骨骨折”平车推至入科。入院后给予二级护理，普食建立外周 静脉置管一根，给予头孢美唑钠3.0g静滴，2∕d,硫酸异帕米星600mg静滴，1∕d 抗感染；20%甘露醇注射液250ml静滴，6h1次；地塞米松注射液，10mg静推， 1∕d消肿治疗。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循环好。于2008年12月17日 晚1：00患者主诉疼痛难忍，长海绵尺评估8分，患肢肿胀呈Ⅱ度，值班医生观 察病情后剪开包裹的纱布，去除石膏托，给予盐酸布桂嗪注射药100mg，肌肉 注射，30min后患者主诉疼痛缓解，长海绵尺评估3分。现入院后第二天，生 命体征平稳，体温37.5℃，以完善相关术前检查，患者患肢重新更换石膏托外 固定，并且抬高，末梢血运好，肢体呈Ⅱ度肿胀，皮肤发亮，足背动脉搏动明 显。患者主诉患肢疼痛，疼痛评估7分，给予消炎止痛药口服（西乐葆200mg， 口服，2∕d）。先遵医嘱拟定明日在硬膜外麻醉下行右胫骨骨折切开复位内固 定术。病史汇报完毕。
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查房内容：
护士长：嗯，大家对肿胀这一护理问题讨论的好， 那我现在想问一下大家，如果我们这位患者肢体持续肿 胀，将会出现什么严重后果呢？
护士：目前患者患肢肿胀，而且疼痛明显，如果小腿持续肿胀的话， 压力继续增高，会使得神经、肌肉缺血加重，出现张力性水疱，患肢有 广泛的压痛，肌肉会变得坚硬，会严重影响肢体活动功能，可能会有骨 筋膜间隙综合征发生的危险。
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查房内容：
实习护士：噢，我知道了。还有一个问题，王老师 刚才说要密切观察患肢的末梢血供情况，我应该从哪些 方面进行观察呢？
护士：这个问题我来回答。观察患肢的血液循环是骨科护理工作中 最基本、最重要的内容之一。我们一般以对患肢末梢血液循环的观察最 为直接、简便。护理观察指标包括以下几点，患肢的疼痛程度、性质； 患肢的肿胀程度；皮肤的颜色及温度；患肢感觉运动情况；末梢动脉脉 搏情况。
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查房内容：
护士长：通过责任护士的汇报，大家对病 情有了大致的了解，对于病史大家还有什么不 清楚或想进一步了解的？
全体护士：百度文库有。
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查房内容：
护士长：目前，患者现存最主要的护理问 题是什么呢？
责任护士：从患者目前的肢体情况来看，肢体呈Ⅱ度 肿胀，我认为目前患者主要存在肢体肿胀明显，如果继续 加重可能导致筋膜间隙综合征发生的危险。
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查房内容：
实习护士：老师，为何肢体继续肿胀，肿胀严重会 有发生骨筋膜间隙综合征的危险？
护士：筋膜间隙内的肌肉出血、肿胀，使间隙内容物的体积增加，由于受骨筋 膜的约束，不能向赎罪扩张，从而使间隙内压力增高。压力增高使间隙内淋巴与静 脉回流的阻力增高，静脉压增高后，可使毛细血管内压力增高，导致渗出增加，更 增加了间隙内容物的体积，吏间隙内压力进一步升高，形成恶性循环。以一句话概 括筋膜间隙综合征的发生机制就是内容物增加-内容物升高-静脉压升高-毛细血管压 升高-涌出增加-内容物增加。骨筋膜间隙综合征是由于骨、骨间膜、肌间隔和深筋 膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列病理改变。主要为不同 程度的肌肉坏死与神经变化，从而引起相应的临床症状和体征。在四肢骨折中，前 臂与小腿最容易发生。
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查房内容：
护士长：骨折后为什么会引起肢体肿胀呢？
护师：骨折或伴有软组织损伤后，患肢局部发生反应性水肿以及骨 折局部内出血均会造成伤肢不同程度的肿胀。当机体遭受创伤之后，全 身或局部都会释放出许多炎症因子，这是机体的保护性反应。但是，这 些因子一方面刺激神经发布疼痛信号，由于疼痛可反射性造成肌肉痉挛， 导致静脉及淋巴管瘀滞，回流障碍，造成其管壁扩张，通透性增加，从 而发生组织间水肿；另一方面，炎症因子可导致血管内外液体交换的平 衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，最终导致肢体肿胀。