【案例分享】消失的“阿米巴”

【案例分享】消失的“阿米巴”

这天休息，

中午有事去了科室一趟。

一位小同事兴奋地给我“汇报”：

老湿，我们刚才看到一个阿米巴，

是个小孩！

（这话没毛病？）

瞬间血满！

标本在哪里呢？！

是个门诊的标本，

我们确定是阿米巴，

有明显的伪足

还会活动

量很多

L老湿也看过了

我们报告出的“结肠内阿米巴滋养体”

标本丢掉了……

听了描述，看了报告，

我问道：

确定是结肠？

看起来有多大？

伪足是怎样运动的？

吞噬物又是什么样子的？

每个视野的数量都很多吗？

……

短暂的沉默

她的眼光转向了垃圾桶！

不一会，

镊尖轻轻夹起一个杯子，

虔诚地举过头顶，

像端详一件失而复得的宝贝。

老湿，我找到了！

我抬眼望了，

标本没有一点水分，

糊在杯壁上，

干燥得很彻底。

加点盐水试试呢？

她自言自语道。

把“标本干”稀释涂了片子递到我手里。稀稀薄薄的。

镜下

阿米巴，没有看到。

白细胞，没有看到。

红细胞，没有看到。

除了粪渣和几根顽强的细菌，

一片荒凉。

说好的阿米巴呢？

哪儿去了？

那杯壁上糊着的干透的标本，

我猜测

它的性状应该是水样便或糊状便

这个小孩腹泻应该有些时日了吧？

那就更应该找找原因了。

打电话问问儿科医生，

看这个孩子是否已经住院！

假如只是门诊看病拿药，

这个病例就没有办法追踪了。

得知那孩子已经办理了住院，

便请医生开了单子，

明日复查。

第二日，忙了一上午血常规（今日未上体液常规班），竟然把约会约好的这事给忘了。

吃过午饭接了班，

查看今天的检查记录，

孩子的标本已经送检了。

申请项目，

“查找寄生虫”。

报告结果，

“未见异常”。

这就奇怪了，

复查

竟然什么都没有？

标本在哪里？

赶快找出来

当然是……

在这里↓

搜寻

自然要

避开旁人

且眼观六路

若是有人看见

大喇叭里一广播

立马全世界都知道了

（雷总骗：咸白老师翻垃圾桶有瘾！咸：……）

幸好，

挪开上边不多的二十来瓶，

竟发现了那个宝贝标本。

水样便！

玻片加生理盐水，

混匀标本，

吸管吸取约5微升涂片。

仍然没有看到阿米巴。

每高倍视野白细胞2-5个

不过却发现前两次未曾出现在报告里的

未受精蛔虫卵。

这结果的差别

太夸张了点吧？！

怎么向临床医生解释才好

报告单还未送临床，

只好更改了结果。

（这样真的好吗?）

已是中午时分，

距病人留取标本至少已有3小时，稳妥起见，再复查一下？

给主管医生打电话。

医生问，

用抗阿米巴药还是驱虫药？

额，我该如何解释

支支吾吾道，

现目前蛔虫感染是肯定的，

而这次并没有看到阿米巴。

当然混合感染也有可能，

这个病人还需要复查……

后来，

这个病人的标本再也没有出现“阿米巴”。

那么第一次看到的是什么呢？

这成了一个未解之谜

……

【问题】

1、是否有标本留取的错误？

两天看到的不是同一个病人的标本？标本性状的描述也有差异，从绿色粘液样稀便到黄色稀便（而据笔者观察应该是水样便），而镜下观察结果也大相径庭。

2、第一天观察到的是不是阿米巴？

假如不是阿米巴，为什么当天在场的老师能描述得活灵活现，“有伪足、可运动”……且“数量多”，数量多到什么程度？据个人观察就算急性阿米巴痢疾其滋养体往往都不会“很多”，多个视野可能看到那么一两个，当然这跟取材、涂片有一定关系。而结肠内阿米巴滋养体据观察往往也达不到“很多”的程度。（老湿，没有亲眼见到，您千万不要太主观！）

3、两次标本为什么都没有发现蛔虫卵？

第一次没有看到镜下的情况，原因已不得而知。第二次的标本为水样便，“传统”的方法用竹签挑取粪便样本涂片无异于“竹篮打水”，因此上文说到的吸管，更好地解决了标本涂片取材不满意的问题。

附：

结肠内阿米巴滋养体与溶组织内阿米巴滋养体的简要鉴别

1、标本外观、性状

由于结肠内阿米巴为“非致病性阿米巴”，病人常无明显症状，标本外观往往“正常”或略稀，隐血常为阴性。溶组织内阿米巴是致病性阿米巴的一个最“杰出”的代表，急性期可有典型腹痛、便血症状，标本外观往往呈鲜红、暗红、红褐色等，粘液较“菌痢”少，片子上不易涂散略呈块状，隐血阳性—强阳性。

2、镜下背景

结肠内阿米巴可呈单一性感染，也可合并“菌痢”、人芽囊原虫、蓝氏贾第鞭毛虫等感染，背景往往没有红细胞。溶组织内阿米巴感染时往往伴有大量的红细胞，且红细胞有凝结成团的现象。也可出现较多白细胞，伴吞噬细胞、夏科雷登结晶等。

3、滋养体运动方式

结肠内阿米巴滋养体在新鲜标本中运动迟缓，可同时多个方向伸出钝状的伪足；溶组织内阿米巴滋养体往往运动较活跃，可迅速伸出透明指状伪足。

4、吞噬物

结肠内阿米巴滋养体往往只含细菌、细胞碎片等吞噬物，而侵入性溶组织内阿米巴滋养体往往含有RBCs，而RBCs的存在是溶组织内阿米巴特征性的诊断依据。