重度COPD患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析_吴传湘

重度COPD 患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析
吴传湘
周康仕符勇
【摘要】目的
探讨重度COPD 患者下呼吸道感染菌株的分布及耐药性。

方法
随机选择我院收治的重度COPD 患者合
并下呼吸道感染200例，对检验分离获得的264株细菌以纸片扩散法（KB 法）行药敏测定分析。

结果264株细菌中主要致病
菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、阴沟杆菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌。

药敏结果表明：美罗培南、亚胺培南、头孢
他啶、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素为大多数细菌敏感。

结论重度COPD 患者并发下呼吸道感染以G －菌为主，
已呈现多药耐药性，应引起高度重视。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；病原菌；药敏试验；耐药性
Analysis of pathogenic bacteria and their drug resistance of severe COPD patients with lower respiratory infec-tion
WU Chuan-xiang ，ZHOU Kang-shi ，FU Yong
Department of Respiratory Medicine ，the Third People's Hospital ，
Huaihua ，Hunan 418000，China
【Abstract 】Objective
To investigate bacterial disposition and drug resistance in lower respiratory tract of patients with severe
chronic obstructive pulmonary emphysema （COPD ）．Methods From Jan 2010to Dec 2011，200patients with mild-severe COPD were
chosen randomly in hospital．The bacterial drug sensitivity of 264strains isolated from these patients were analyzed by KB methods．Re-sults
The main pathogenic bacteria of 264strains were pseudomonas aeruginosa ，followed by Klebsiella pneumoniae ，immobility bacil-lus ，cloacae ，Enterococcus faecalis and Staphylococcus aureus ，and most of those bacteria were sensitive to meropenem ，imipenem ，Cefta-zidime ，Cefoperazone and Sulbactam Sodium and vancomycin．Conclusion
The gram-negative bacteria exist mainly in the patients of
COPD and show multi-resistance to many antibiotics ，which should be paid high attention．
【Key words 】COPD ；pathogen ；drug sensitive test ；drug resistance
doi ：10．3969/j．issn．1009－6663．2013．03．064作者单位：418000
湖南怀化，怀化医专附属怀化市第三人民医院呼吸内科
慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是作为一个老年人群中最常见的，
且可以预防和可以治疗的疾病，易反复发作，其病程可分为急性加重期与稳定期，控制感染是治疗急性加重期COPD 的重要措施。

由于该病患病人数多，急性加重期时死亡率高，已成为全球第四位死亡原因
［1］。

由于临床上反复合
并下呼吸道感染，其中致病菌以革兰阴性病原菌为主，占总感
染病菌的60%以上，主要包括克雷白杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌。

随着广谱抗生素广泛应用和耐药菌株的增加，导致
病原菌在构成及药物敏感性的不断改变，
由此耐药菌引起的肺感染严重影响了疗效。

为此，对我院住院的COPD 病人下
呼吸道感染病原菌的分布特点及耐药现状进行分析，以提高对细菌耐药性及合理选用抗生素的重要性认识，为临床诊断和合理用药提供可靠依据。

现报告如下。

资料与方法
一、从2010年1月 2011年12月在我院住院并确诊为COPD 急性加重期患者200例，年龄60 88岁，平均年龄69ʃ7岁，所有患者均符合中华医学会呼吸分会制定的重度COPD 诊断标准，FEV 1占预计值百分比＜50%［2］。

均按常规取合格的深部晨痰液标本送细菌学培养，一部分为气管插管或气管切开患者采用一次性封闭吸痰管从气管内留取痰标本，均提示革兰阴性病原菌阳性。

标本采集前1周均未使用过抗生素。

二、方法
合格痰标本接种于MH 培养基，严格按照常规方法进行
细菌分离、鉴定，根据美国临床实验室标准化委员会规则，采用检测的初筛及确证试验，应用WHO 推荐的K-B 纸片扩散法作药敏试验。

通过头孢他啶、头孢噻肟及其与酶抑制剂克拉维酸的联合制剂对待检菌的抑制作用进行测定，当头孢他啶/克拉维酸与头孢他啶的抑菌圈直径差值、头孢噻肟/克拉维酸与头孢噻肟抑菌圈直径差值≥5mm 时，判定为阳性。

药敏结果判定连续2次培养为同一病原菌的认为是致病菌。

质控：采集的标本在接种前先行涂片和革兰染色，如果镜检每低
倍视野鳞状上皮细胞＜10个、白细胞（WBC ）＞25个，视为合格痰标本
三、统计学方法
采用SPSS 统计软件进行数据统计分析，数据为计数资
料，使用频率指标，数据比较采用χ2
检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

结
果
一、200份下呼吸道分泌物中共分离出菌株264株，其中
革兰阴性杆菌202株，占76.5%，革兰阳性菌62株，占23.5%。

革兰阴性杆菌中：铜绿假单胞菌61株，占30.2%，肺
炎克雷伯菌53株，
占26.2%，鲍曼不动杆菌42株，占20.8%，阴沟肠杆菌18株，占8.9%，大肠埃希菌14株，占
6.9%，其他肠杆菌属14株，占6.9%。

革兰阳性杆菌中：粪肠球菌26株，占41.9%，金黄色葡萄球菌21株占33.8%，表皮
葡萄球菌15株，
占24．2%。

见表1。

615临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期
表1重度COPD合并下呼吸道感染患者常见病原菌的分布构成比病原菌例数（n）构成比（%）
革兰阴性杆菌
铜绿假单胞菌6130．2
肺炎克雷伯菌5326．2
鲍曼不动杆菌4220．8
阴沟肠杆菌188．9
大肠埃希菌146．9
其他肠杆菌属146．9
革兰阳性杆菌
粪肠球菌2641．9
金黄色葡萄球菌2133．8
表皮葡萄球菌1524．2
二、铜绿假单胞菌耐药率最高为哌拉西林80.3%，耐药率最低为美罗培南9.8%；肺炎克雷伯菌耐药率最高为哌拉西林47.2%，耐药率最低为美罗培南0%；鲍曼不动杆菌耐药率最高为头孢噻肟和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶59.5%，耐药率最低为美罗培南7.1%；阴沟肠杆菌耐药率最高为头孢曲松61.1%，耐药率最低为美罗培南5.6%；大肠埃希菌耐药率最高为环丙沙星71.4%，耐药率最低为美罗培南0%。

革兰阴性杆菌药敏结果见表2。

表2革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率统计（株，%）
抗菌药物
铜绿假
单胞菌（n=61）
肺炎克雷
伯菌（n=53）
鲍曼不动
杆菌（n=42）
阴沟肠
杆菌（n=18）
大肠埃希菌
（n=14）
头孢哌酮/
舒巴坦
9（14．8）7（13．2）8（13．1）2（11．1）1（7．1）
哌拉西林/
他唑巴坦
9（14．8）8（15．1）16（38．1）3（16．7）2（14．2）
哌拉西林49（80．3）25（47．2）23（54．8）6（33．3）7（50．0）
头孢噻肟20（32．8）17（32．1）25（59．5）8（44．4）6（42．9）
头孢他啶7（11．5）5（9．4）7（16．7）7（11．5）2（14．2）
头孢吡肟27（44．3）12（22．6）17（40．5）3（16．7）3（21．4）
头孢曲松12（19．7）11（20．8）7（16．7）11（61．1）2（14．2）
阿米卡星13（21．3）10（18．9）14（33．3）4（22．2）4（28．6）
环丙沙星28（45．9）21（39．6）23（54．8）5（27．8）10（71．4）
磺胺甲噁唑/
甲氧苄啶
44（72．1）23（43．4）25（59．5）8（44．4）4（28．6）
亚胺培南10（16．4）3（5．7）7（16．7）2（11．1）1（7．1）
美罗培南5（9．8）0（0）3（7．1）1（5．6）0（0）
三、革兰阳性杆菌对抗菌药物的耐药情况
粪肠球菌耐药率最高为青霉素和环丙沙星80.8%，耐药率最低为万古霉素0%；金黄色葡萄球菌耐药率最高为环丙沙星100.0%，耐药率最低为万古霉素0%；表皮葡萄球菌耐药率最高为青霉素86.7%，耐药率最低为万古霉素0%。

革兰阳性杆菌药敏结果见表3。

讨论
随着人口老龄化，COPD发病率逐年增加，其中不乏合并重度COPD的患者，该病严重影响了老年人的健康和生活质量，通过广谱抗生素的广泛使用，使得COPD患者的病原菌也
表3革兰阳性杆菌对常用抗菌药物的耐药率统计（株，%）
抗菌药物
粪肠球菌
（n=26）
金黄色葡萄
球菌（n=21）
表皮葡萄
球菌（n=15）
青霉素21（80．8）19（90．5）13（86．7）
红霉素15（57．7）9（42．9）5（33．3）
四环素20（76．9）8（38．1）10（66．7）
庆大霉素14（53．8）18（85．7）12（80．0）
氨苄青霉素6（23．1）6（28．6）5（33．3）
环丙沙星21（80．8）21（100）11（73．3）
头孢唑林14（53．8）16（76．2）6（40．0）
头孢呋辛10（38．5）12（57．1）7（46．7）
头孢噻肟2（17．3）6（28．6）11（73．3）
左氧氟沙星9（34．6）11（52．4）8（53．3）
万古霉素0（0）0（0）0（0）
磺胺甲噁唑17（65．4）6（28．6）11（73．3）
发生了改变，本病治疗困难就在于其反复发作感染、免疫功能下降以及抗生素药物的耐药，尤其是药物的耐药常影响治疗效果，而在不同国家、不同地区的病原菌分布及耐药特点都不同［3］。

有效明确本地区COPD感染菌群的病原菌构成及细菌耐药性特点，对于有效控制和治疗重度COPD患者起着极其重要的作用，同时也尽可能的减少耐药菌株的生成。

本研究对我院近2年重度COPD患者痰培养结果表明，下呼吸道感染病原菌以G－菌为主，占76.5%，G+菌占23.5%。

革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌为主。

革兰阳性杆菌以粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主要致病菌。

对临床常用抗生素的耐药比率相当高，G－菌以美罗培南敏感性最高，其次为亚胺培南、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦。

G+菌以万古霉素敏感性最高。

与相关文献显示相同［4，5］，COPD患者痰培养阳性患者对部分药物的产生耐药性也越来越多，且有研究认为COPD患者革兰阴性菌耐药的发生率明显高于其他病菌属。

尤其是近年来铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药株也在不断增加，甚至连多重耐药株也越来越多，更加增加了感染的治疗困难，上述病原菌也是易于发生院内获得性病菌感染［6，7］。

但是目前亚胺培南及美罗培南均在G－病原菌中的耐药株极低，治疗效果明显优于其他抗生素，万古霉素在G+病原菌中的耐药菌株极低，治疗效果明显优于其他抗生素，成为治疗COPD急性加重感染备选药物之一［8］。

考虑引起结果的原因就是抗生素反复多次使用，引起菌群失调，增加常用抗生素的耐药，其中头孢噻肟及左氧氟沙星作为经验用药，常常难以达到缩短治疗进程的作用，还易产生耐药菌株，甚至提供真菌感染的发生比例，故目前针对重度COPD患者在未得到药敏结果前，应该尽量避免使用相对应的耐药性高的药物，因此根据检测出药敏情况，行针对性的药物治疗，可有效缓解和改善COPD生活质量。

总之，老年COPD患者的主要病原菌为G－菌，由于耐药率不断增加。

COPD患者常规进行痰细菌培养和药物敏感性分析，根据药敏试验并结合临床情况选择合理抗生素。

参考文献
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715
临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸
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［8］田路军，罗晓，王超．住院重症COPD患者下呼吸道感染病原菌及其耐药性分析［J］．滨州医学院学报，2010，33（6）：476－477．
［收稿日期:2012－09－28］
纤支镜肺泡灌洗在COPD机械通气患者中的临床应用
李明霞1范春红2
【摘要】目的探讨纤支镜支气管肺泡灌洗（BAL）在COPD机械通气患者中的应用效果与安全性。

方法选取在我院住院COPD患者90例，分为观察组和对照组，在综合治疗的基础上观察组给予纤支镜BAL，对照组给予普通灌洗，比较两者的治疗效果及安全性。

结果观察组在气道阻力、机械通气时间、脱机成功率及抗生素应用时间方面明显优于对照组，（P＜0.05）。

观察组PaO2、PaCO2指标明显优于对照组，（P＜0.05）。

操作中有2例出现轻度的一过性低氧血症，1例发生窦性心动过速，未发生严重心律失常及血压明显下降等。

结论BAL技术操作较简单，创伤小，可反复进行，在COPD的诊疗中能明确病原菌并指导治疗，改善有效通气，具有很大的应用价值。

【关键词】纤支镜；BAL；COPD；机械通气
Clinical application of broncho alveolar lavage in the treatment of COPD patients receiving mechanical ventila-tion LI Ming-xia，FAN Chun-hong
【Abstract】Objective To investigate the effect and safety of broncho alveolar lavage in the treatment of COPD patients who were received mechanical ventilation．Methods90COPD patients were randomly divided into the observation group and the control group．On the basis of conventional therapy，the observation group received broncho alveolar lavage，and the control group received normal lavage．The effect and safety were compared between the two groups．Results The improvement of airway resistance，time of mechanical ventila-tion and antibiotics use，achievement ratio of off-line was more pronounced in the observation group than in the control group with signifi-cant difference（P＜0.05）．The indexes of PaO2and PaCO2were superior in the observation group than those of the control group with significant difference（P＜0.05）．There were2cases with ephemeral hypoxemia，1case with sinus tachycardia and no serious cardiac ar-rhythmia and dramatic decline of blood pressure reported．Conclusion Broncho alveolar lavage has the advantages of easy-control，mini trauma and repeatability．It can identify the pathogenic bacteria and improve the effective ventilation，so it is worth to be applied and pro-moted in clinical practice．
【Key words】bronchofibroscope；BAL；COPD；mechanical ventilation
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，发病率高，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量，目前COPD尚无完全治愈的方法，临床主要以综合支持治疗为主。

目前，支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技术已随着实验医学的发展在临床得到广泛应用，在肺部疾病的诊断以及治疗中发挥着重要的作用。

自2009年5月 2011年12月我们采用BAL技术对COPD患者进行支气管肺泡灌洗治疗，效果满意，现报告如下。

doi：10．3969/j．issn．1009－6663．2013．03．065
作者单位：528305广东佛山，佛山市顺德区桂洲医院1．门诊部、
2．呼吸科
资料与方法
一、选取2009年5月 2011年12月间在我院住院治疗的COPD患者90例，所有病例均符合中华人民共和国卫生部．WS218-2010慢性阻塞性肺疾病诊断标准［1］。

将患者随机分为观察组和对照组，每组各45例。

观察组男30例，女15例；平均年龄（64.68ʃ5.63）岁；对照组男28例，女17例；平均年龄（65.05ʃ5.58）岁。

两组患者在年龄、性别、病情及病程等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、方法两组患者均接受一般综合支持治疗。

在此基础上观察组采用纤支镜进行BAL。

操作如下：清醒患者首先采用2%利多卡因分次（每次2ml，总量5 20ml）经导管注
815临床肺科杂志2013年3月第18卷第3期。