便秘的中医辨证和治疗

便秘的中医辨证和治疗

便秘系因气阴不足，阳虚寒凝，或燥热内结，痰湿阻滞，使大肠传导功能失常所致的，以排便间隔时间延长，大便干结难解，或虽有便意而排出困难为主要临床表现的病证。

【范围】

西医学中因肠动力减弱、肠道刺激不足引起的便秘，肠神经功能紊乱引起的便秘，直肠肛门病变如肛裂、痔疮等引起的便秘，以及药物作用引起的便秘，热病伤阴后的便秘等，均可参照本篇辨证论治。便秘可以作为独立存在的疾病，也可以见于许多疾病病变过程中。

【病因病机】

一、病因

1．饮食因素过度饮酒，或恣食辛辣肥甘厚味、煎烤之品，以致胃肠积热，津液耗伤，燥热内结于肠道，肠道失于濡润；或食量不足，或进食蔬菜过少，或饮水不足，或经常食用方便食品等，均可使水谷精微化源不足，肠道津液不足。以上因素使大肠津亏而失于濡润，粪便滞留大肠而成便秘。

2．情志因素忧愁思虑，或郁怒伤肝，七情不和，均可使气机郁滞，进而导滞大肠传导失司，粪便滞留大肠，而成便秘；或气郁不解，而化火伤津，肠道失润，无水行舟，故大便干结不行；或气郁导致水津不布，肠道失润，而大便干结，或欲便不出。

3．劳逸过度贪逸嗜卧坐久少动，易致意志消沉，体力下降，脏腑失调，气血郁滞，以致胃肠运动减弱，气机呆滞，大肠传导失职，久则中气暗耗，津液布散失常，气机壅滞，营血不畅，传导失职而为便秘。用脑过度，或积思难解，或长期夜间苦读，可致阴血暗耗，中气受损，血虚则肠道失于濡润，气虚则大肠传送无力，而成便秘。房劳过度，放纵嗜欲，可致肾精亏损中气耗伤，气虚则大肠传送无力，精亏则肠道干涩而为便秘。

4．正气亏虚久病之后，或失血，或过用发汗、利小便之法，皆可致阴津受损，血虚津亏则大肠失荣，肠道不润，而排便艰难。或病后阳虚，或素体阳虚或因过用苦寒药物，伐伤阳气，均可致阴寒内盛，滞留于肠道，阳气不运，阴津凝而固结，使津液不行，大肠传导失常致便秘。

二、病机

1．发病本病多见于年老体衰，或久病，或饮食不节嗜食辛辣醇酒者。多缓慢发病。

2．病位在大肠，与脏腑功能失调有关，与肾、肝、肺三脏关系最为密切。

3．病性为实证、虚证和虚实夹杂证。虚为气虚、阳虚、血虚、津亏、精亏；实为热结、气郁、寒凝。

4．病势初起多为其它脏腑失调而影响大肠致病，久则病势逐渐向大肠发展，大肠传导失常，伤阴耗液，反过来又影响其它脏腑。

5．病机转化初起多为肠道积热，耗伤津液，或七情不和，气机郁滞；病情进一步发展则耗气伤津，形成虚实夹杂；久则气血不足，下元亏损，阳虚阴寒内生，乃成虚证。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1．排便时间延长，间隔3天以上，粪便干燥坚硬，难以排出，可伴少腹胀急、神倦乏力、胃纳减退等症。

2．排除肠道器质性疾病。

3．多见于老年、大病久病体弱、体质偏盛偏衰者。

二、鉴别诊断

1．大肠癌粪便形状进行性变细，原有排便正常而近期出现便秘，年龄在45岁以上，粪便表面可见鲜血，或隐血试验持续阳性，肛门指检多可触到结节状坚硬肿块，指尖常染有血迹，直肠

乙状结肠镜或纤维结肠镜检查及活体组织病理学检查可诊断。便秘一般无便血症状。

2．肛裂排便开始即疼痛，便后有一短暂的间歇时间，疼痛缓解几分钟后，随之出现剧烈持续性疼痛，可长达数小时，粪便上带血，色鲜红，血量不多，点滴而下，或手纸染血，伴便秘、肛门痒。而便秘多无便血、疼痛表现。

【辨证论治】

一、辨证要点

便秘伴小便短赤，面红身热，口干El臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则胀痛，鼻息气热者多为实证、热证。便秘伴短气汗出，面色咣白，头晕目眩，心悸，神疲乏力，小便清长，四肢不温者，多为虚证、寒证。

二、治疗原则

以“通”立法。实者当清热、顺气、润肠通便；虚者当益气、养血、温通、生津、滋阴、润肠通便。不可一味单纯用攻下法。

三、分证论治

1．肠道实热

证候大便干结，腹胀满，按之痛，口干或口臭，舌苔黄燥，脉滑实。

证候分析热结于肠道，灼伤津液，大肠失濡润，则大便干结；热结于肠道则腹胀满；肠中有干结的粪便则按之痛；热熏蒸于上则口干或口臭；舌苔、脉象均为肠道实热之征。

治法清热润肠通便。

方药运用

(1)常用方麻子仁丸加减。药用火麻仁、芍药、杏仁、枳实、大黄、厚朴、白蜜。

方中火麻仁甘润滋脾，润肠通便为君药；臣以杏仁降气润肠，芍药养阴生津；佐以小承气汤(枳

实、大黄、厚朴)通腑泻热，导积通便；使以白蜜，清热解毒，润肠通便，养阴生津，引诸药入大肠。

(2)加减大便秘结日久，粪块坚硬者，加芒硝、全瓜蒌；津伤较重者，见口渴喜饮，加玄参、生地、麦冬、石斛、芦根以养阴生津，增液行舟；若肝胃火旺者，加芦荟。

(3)临证参考本证若俱备阳明腑实证的主要症状，可用《伤寒论》诸承气汤治疗，但不可久服，以免攻伐太过，伤气耗津，通便后改投缓剂，如用麻子仁丸之类治疗，并在方中加养阴生津之品。

2．肠道气滞

证候大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气频作，舌苔白，脉弦细。

证候分析气机郁滞，升降失调，腑气不通，大肠传导失职，故大便不畅，欲解不得；肠道气滞则少腹作胀；气机郁滞上逆则嗳气频作；舌苔、脉象均为气机郁滞之征。

治法：理气导滞，润肠通便。

方药运用

(1)常用方六磨汤加减。药用槟榔、沉香、乌药、枳壳、人参、大黄。

方中槟榔行气破滞而降气为君药；臣以沉香性沉而降气，乌药疏散宣通，入肺、脾而疏胸腹之逆气，可使逆气顺，肝气舒，肺脾和；佐以枳壳理气行滞，调胃肠气机，人参益气补中，降中有升，泻中带补，防伤正气；大黄苦寒，少许以引诸药入大肠下行，为使药。

(2)加减腹胀甚者，加莱菔子、青皮；肺气不降所致者，加苏子、前胡、桔梗，或改投苏子降气汤；气郁日久化火者，症见口苦咽干、苔黄者，加龙胆草、栀子、黄芩以清热泻火；有瘀血者，加桃仁、红花。

(3)临证参考本证以调畅气机为要，不可妄投硝黄之类。方中诸药皆为辛温芳香走窜之品，中