常见病中医问诊经过流程

医学类专业学生临床技能考核

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训

材

料

常见病中医问诊流程

曙光临床医学院

2013年11月

目录

咳嗽 (5)

喘证 (6)

胸痹 (7)

心悸 (9)

胃痛 (10)

泄泻 (11)

水肿 (12)

淋证 (14)

痹证 (15)

消渴 (16)

中风 (17)

咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

受凉，气候变化，饮食不当，劳累，情绪因素。

三、主症特点：

1、咳的特点：声音，节律，时间及加重因素。

2、痰的特点：痰的色，质，量。味等。

3、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛，有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。

外感：风寒－－咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。

风热－－咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黄。

风燥－－干咳喉痒，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出。

内伤：痰湿－－咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。

痰热－－咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。

肝火－－上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉，量少质粘，胸胀胁痛，随情绪增减。

肺阴亏耗－－干咳声短，口干咽燥，潮热盗汗，口干消瘦。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

二、《金匮要略》：

《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之”。

三、《景岳全书》：

《景岳全书·咳嗽篇》：“咳嗽之要，止为二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。

四、《医门法律》：

《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频，断不可用动涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之”。

五、《证治汇补》：

《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾”。

六、《医学心悟》：

《医学心悟·咳嗽》“患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损，劳瘵之候，慎之，戒之”。

喘证一证主要涉及喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心源性哮喘，肺源性心脏病，肺结核，矽肺以及癔病等发生呼吸困难时等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

外感，饮食不当，情志不调，劳欲久病。

三、主症特点：

1、发作频率和持续时间。

2、气喘的程度，对生活工作影响程度。

3、诱发或加重的因素和缓解的因素。

4、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。

实证：风寒－－喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，色白质粘。

表寒身热－－喘逆上气，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛，口渴。

痰热郁肺－－喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。

痰浊阻肺－－喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。

肺气郁痹－－情志诱发，突发气促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。

虚喘：肺虚－－喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。

肾虚－－喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。

正虚喘脱－－喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满”。

《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘”。

《素问·逆调论篇》：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。

《素问·至真要大论篇》：“诸气膹郁，皆属于肺”。

二、《临证指南医案》：

《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”。

三、《类证治裁》：

《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。

本病多与西医学中的冠心病心绞痛，心肌梗死，高血压心脏病，心肌病等心脏疾病相关，也可由消化，呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见。因此，在问诊辨证时应进行相应类证鉴别。本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主，予以辨证甄别，以免误诊错治。

一、问主证疼痛的性质、程度：

1、闷痛

胸闷、胸痛，如“堵塞”、“紧缩”、“窒息”，多属气滞之心痛；

闷压痛，如“磐石重压”，多属气滞血瘀之心痛；

闷痛隐隐阵阵、时发时止，多属气血或气阴不足之心痛；

闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛；

闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱，此时需注意：发作时心电图示ST-T特异性动态变化。

2、绞痛：

遇寒则剧，甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解则成心阳虚脱；

绞痛如榨如锥，痛在心前，范围如掌，多属血瘀之心痛。

类证鉴别：

1、灼痛：痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热（实火，虚火），偶发于心火之心痛。遇此当以与胃火鉴别，时见于反流性食管炎，消化性溃疡。

2、刺痛：痛有定点、定线，如针刺、触电，多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。

注意：“针刺痛”，“点压痛”，可以指间定点、成线，绝非心痛（心绞痛）也！

3、隐痛：隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安，多属肝气淤滞之郁证。多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症）。

二、问疼痛的发作时间与病程（既往发作情况）：

1、每次作痛时间短暂（数分钟至十余分钟），休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。疼痛剧烈、持续不缓解，如榨如绞、似感濒死者属病重。（可为心肌梗死之先兆）

2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但部分初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警惕；若病程长久，反复发作，程度加重者多属宿疾重证。（可能为恶化性心绞痛，亦属不稳定心绞痛）

三、问疼痛的部位：

胸骨后或胸膺虚里（心前区）疼痛、牵掣左臂内痛者，属胸痹心痛。

类证鉴别：

1、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘）者，当问有嗳气、泛酸等，多属胃脘痛。

2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者，多属支饮。

四、问诱发因素和缓解因素：

是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。

五、问诊疗过程及病情演变：

本证既往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问疼痛分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象）：

1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。

2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。

3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。

4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。

5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。

七、过去史、过敏史、个人史、家族史。

相关经典条文：

一、《内经》：

《灵枢·厥病第二十四》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”