肝胆管结石病急性发作期中医临床路径(2017年版)6
肝胆管结石病急性发作期中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为肝胆管结石病急性发作期的住院患者。
一、肝胆管结石病急性发作期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010），黄疸（TCD编码：BNG020）。
西医诊断：第一诊断为肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼,薜博瑜主编，人民卫生出版社，2012）“胁痛”、“黄疸”。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组（《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》，人民卫生出版社，2011版）。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。
肝胆管结石病急性发作期常见证候：
肝胆蕴热证
肝胆湿热证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为肝胆管结石病急性发作期。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）、黄疸（TCD编码：BNG020）或肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)的患者。
2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一。
3.中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。
4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。
5.患者愿意接受本治疗方案。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，密切注意生命体征变化，注意证候的演变。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）肝胆蕴热证：疏肝解郁，清热利胆为主。
（2）肝胆湿热证：清热利胆，化湿通下为主。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色治疗
依据病情需要选择各科临床验证有效的特色疗法，如：
（1）针灸治疗
（2）中药肛门滴注治疗
4.内镜治疗
根据临床表现变化及胆道梗阻情况，酌情选用内镜治疗，放置鼻胆管、胆管支架等。
5.西药治疗
症情相对较重的肝胆湿热证型和肝胆热毒证型患者，可酌情联合应用敏感抗生素。进食少或不能进食者，予水与电解质、营养支持治疗，维持内环境稳定。
6.护理调摄要点
（九）出院标准
1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。
2.无需继续住院治疗的并发症。
（十）变异及原因分析
1.发现肝胆管结石病已并发为胆管恶性肿瘤者退出本临床路径。
2.中医辨证由肝胆蕴热证或肝胆湿热证演变为肝胆热毒证者退出本临床路径。
肝内胆管结石真的很严重吗
肝内胆管结石严重吗 一、什么是肝内胆管结石 胆管结石分为原发性和继发性两种。原发性胆管结石是指原发于胆管系统（包括肝内胆管）内的结石，结石的性质大多为含有多量胆红素钙的色素性混合结石，胆囊内一定存在结石。在我国，胆管结石多数属于这一类。继发性胆管结石是指胆囊内结石通过扩大的胆囊管进入胆总管而形成的结石，结石的形状和性质多与胆囊内的结石相同，多数呈多面形的胆固醇混合结石。继发于胆道感染的结石的外层带有胆红素钙沉着。 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过Ｂ超和经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查，以显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，ＣＴ检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 二、临床症状 肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。 肝内胆管结石的症状很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）重症胆管炎的五联症。 在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。 肝内胆管结石的临床表现以间断右上腹痛伴发热为主要特点。无感染症状时，病人可自觉周身发热，往往无明显黄疸。但部分病人胆道感染使整个胆道系统梗阻时会出现黄疸表现。有些病人只有轻度上腹部不适，早期无典型胆道感染症状，后期，结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。 肝内胆管结石的特点： 1、发病年龄30-50岁； 2、上腹部疼痛，可能为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作； 3、可有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史； 4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部； 5、一侧肝管梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻； 6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢； 7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；
肝内胆管结石诊疗方案
胆石病（肝内胆管结石）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）。 以右上腹胀闷或痛，检查发现胆道结石为主要表现的结石类疾病，可归纳为胆石病。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南·外科学分册》中华医学会编著·北京:人民卫生出版社，2006.12。 对肝内胆管结石的诊断，不但要求明确结石部位、数量、大小的分布，还应了解肝内胆管和肝脏的病理改变。 （1）临床表现：反复发作胆管炎、肝区疼痛、肝肿大和黄疸。 （2）实验室检查：急性感染期与肝外胆管结石的化验结果相似。慢性期可有血浆蛋白偏低、血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酞胺转肽酶升高或血转氨酶偏高。晚期多有肝功能损害。 （3）影像学检查肝内胆管结石的确切诊断和了解肝胆管系统的病理状况，最终需要依靠现代影像学检查。 ①B超和CT检查:有助于了解结石的大体位置、数量和胆管扩张情况。B超准确率在70%左右。CT准确率平均80%左右。两者均难准确了解具体的位置、数量和胆管病理改变。不易与肝内钙化灶区别。 ②经皮经肝穿刺胆系造影(PTC)和经内镜胆胰管逆行造影(ERCP):成功的PTC和ERCP影像清晰，能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。准确率可达95%以上。但有一定的并发症。需注意预防。目前仍为术前诊断的主要方法。 ③磁共振胆系成像:可以显示结石和胆管系统的影像状况，无创，有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。但不如PTC和ERCP清晰。 ④术中胆管造影和胆管镜检查:可进一步确定诊断和了解结石是否取净。 （二）证候诊断
肝胆管结石诊治指南
肝胆管结石诊治指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
肝胆管结石病多次手术原因及决策
专家论坛文章编号：1005-2208（2012）01-0057-03 肝胆管结石病多次手术原因及决策 陈亚进 【摘要】肝胆管结石病具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症率的特点，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。术前缺乏详细而全面的诊断和评估，手术方式、手术时机选择不当，术中缺乏必要的手术器械以及医源性胆道损伤后结石再生是导致多次手术的主要原因。胆道再次手术远较首次手术复杂，手术难度大，并发症发生率高，要求术者术前对病人的疾病状态进行充分评估，制定个体化治疗方案，选择合适的手术时机，鼓励选择以肝叶/段切除为基础的合理的手术方式，完备各种手术器械及设备，术后坚持追踪复查、早期处理并发症，以期最终降低术后结石复发率及再次手术率。 【关键词】肝胆管结石；结石再发；再次手术；肝叶/段切除中图分类号：R6文献标志码：A The cause of Hepatolithiasis reoperation and treatment decisions CHEN Ya-jin.Division of Hepatobiliary Surgery,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou510120,China Abstract Hepatolithiasis with the characteristics of higher rate of stones residual/recurrence and complication resulting a considerable proportion of patients set to undergo surgery several times.This adverse result was mainly caused by reasons below:incomprehensive preoperative diagnosis and assessment,unsuitable operation methods/timings,lacking of necessary surgical instruments and iatrogenic injury.Bile duct reoperation was complicated than that for the first time,which requiring a preoperative assessment of disease status to develop individualized treatment programs.The segmental hepatectomy with full equipped surgical instruments was promising and effective for patients with hepatolithiasis.Long term follow up as well as the treatment of postoperative complications in early stage were also advised.We will encourage the above methods combined with a view to ultimately reduce the postoperative risk of stone recurrence and reoperation.Keywords hepatolithiasis；stone recurrence；reoperation；segmental hepatectomy 肝胆管结石病由于病情复杂，具有高结石残留率、高结石复发率、高并发症发生率的“三高”特点，加之首次治疗措施不当、医源性损伤等因素，相当一部分病人需要接受再次甚至多次手术治疗。导致胆道再次或多次手术的常见原因包括胆管结石残留或再生、肝内胆管狭窄、胆肠吻合术后吻合口狭窄及胆总管囊肿和Caroli病等，其中胆管结石残留或再生为主要因素，占所有再次手术病例的60%~ 80%［1］。我们既往的一项研究结果显示［2-3］，因结石残留或再生导致再次手术的病人所占比例分别达22.8%和38.2%，其次为肝内胆管狭窄未纠正（16.9%）、肝外胆管囊状扩张未处理（13.2%），而择期再次手术后结石再发率仍高达18.8%。再次手术远较初次手术复杂，其术后并发症（包括切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染、肝脓肿、胆瘘、肠瘘、上消化道出血、胆道出血和肝肾综合征等）发生率高达25%，明显高于初次手术者［4-5］。 1肝胆管结石再次手术原因 1.1缺乏详细而全面的诊断和评估肝胆管结石病的诊断和评估应贯穿包括术前、术中及术后追踪的整个疾病过程，切不可盲目手术。术前尽可能详细掌握肝脏和胆道系统结石分布、胆道狭窄及变异、肝脏病变及功能代偿状态、并发症情况以及全身状况和病人手术耐受能力。依靠临床表现和系统的影像学检查全面地了解结石在肝内外胆管系统的分布和胆道狭窄及变异情况是确诊和选择个体化治疗方法所必需［6］。目前主流影像学检查包括B超、CT、MRI、ERCP、PTC等，多种影像学检查相互印证方有望获得较全面的诊断，其中我们认为术前MRI+MRC检查为肝胆管结石定位定性诊断所必须，而三维数字影像重建技术使胆道系统的评估更加精准。部分病人术前确诊困难，尚需依据术中系统探查，必要时结合术中B超、胆道镜及胆道造影等手段，明确病理分型，方能最终确诊。根据具体情况动态评估，必要时更改手术方案。术后定期随访复查，严防结石残留、再生及并发症，一旦发现，力争早期诊断、及时治疗。 1.2首次手术方式选择不当肝胆管结石首次正确选择术式是避免再次胆道手术的关键。肝胆管结石病的外科 作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120 E-mail:cyj0509@https://www.360docs.net/doc/2110017256.html, ··57
肝胆管结石病急性发作期中医临床路径(2017年版)6
肝胆管结石病急性发作期中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为肝胆管结石病急性发作期的住院患者。 一、肝胆管结石病急性发作期中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010），黄疸（TCD编码：BNG020）。 西医诊断：第一诊断为肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼,薜博瑜主编，人民卫生出版社，2012）“胁痛”、“黄疸”。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组（《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》，人民卫生出版社，2011版）。 2.证候诊断 参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。 肝胆管结石病急性发作期常见证候： 肝胆蕴热证 肝胆湿热证 (三)治疗方案的选择 参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。 1.诊断明确，第一诊断为肝胆管结石病急性发作期。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日≤14天 （五）进入路径标准 1.第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）、黄疸（TCD编码：BNG020）或肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)的患者。 2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一。 3.中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。 4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。 5.患者愿意接受本治疗方案。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，密切注意生命体征变化，注意证候的演变。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）肝胆蕴热证：疏肝解郁，清热利胆为主。 （2）肝胆湿热证：清热利胆，化湿通下为主。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其他中医特色治疗 依据病情需要选择各科临床验证有效的特色疗法，如： （1）针灸治疗 （2）中药肛门滴注治疗 4.内镜治疗 根据临床表现变化及胆道梗阻情况，酌情选用内镜治疗，放置鼻胆管、胆管支架等。 5.西药治疗 症情相对较重的肝胆湿热证型和肝胆热毒证型患者，可酌情联合应用敏感抗生素。进食少或不能进食者，予水与电解质、营养支持治疗，维持内环境稳定。 6.护理调摄要点 （九）出院标准 1.达到疾病疗效治愈/显效标准或中医证候痊愈/显效标准。 2.无需继续住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析 1.发现肝胆管结石病已并发为胆管恶性肿瘤者退出本临床路径。 2.中医辨证由肝胆蕴热证或肝胆湿热证演变为肝胆热毒证者退出本临床路径。
肝胆管结石护理方案
肝胆管结石急性发作期中医护理方案——2018修订 一、常见证候要点 （一）湿热蕴结证：胁肋灼痛或刺痛，胁下拒按或痞块。伴畏寒发热，口干口苦，恶心呕吐，身目微黄，大便干结。舌质微红，苔薄白或微黄。 （二）肝胆湿热证：胁肋胀痛，身目发黄。伴发热，纳呆呕恶，小便黄，胁下痞块拒按，便溏或大便秘结。舌质红，苔黄厚腻。 二、常见症状/证候施护 （一）疼痛 1.评估疼痛的部位、诱因、程度、性质、持续时间及伴随症状，做好疼痛评分，可应用疼痛自评工具“数字评分法（NRS）”评分，记录具体分值。出现剧烈绞痛、腹膜炎或出现厥脱先兆应立即报告医师，协助处理。 2.卧床休息，取屈膝仰卧位或右侧卧位，缓慢深呼吸。 3.遵医嘱穴位埋针，取右侧的肝俞、胆俞，足三里、期门、日月，强刺激胆囊穴、侠溪、太冲等穴。 4.遵医嘱耳穴贴压，取腹痛点、脾俞等穴。 5.遵医嘱穴位贴敷，取肝俞、胆俞等穴。 6.遵医嘱蜡疗腹部。 （二）发热 1.观察体温变化及汗出情况，保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣被。 2.高热者宜卧床休息，恶寒时注意保暖，根据需要物理降温。 3.保持口腔清洁，遵医嘱使用中药漱口液漱口。 4.遵医嘱中药保留灌肠。 （三）黄疸 1.观察巩膜、皮肤的色泽、黄染程度、二便颜色及伴随症状。 2.皮肤瘙痒时，告知患者勿搔抓，修剪指甲，用温水清洗，禁用肥皂水擦洗。
3.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胆、脾、胃等穴。 4.遵医嘱予中药保留灌肠。 （四）恶心呕吐 1.观察呕吐物的色、质、量，持续时间、诱发因素及伴随症状。 2.呕吐时取半卧位，从上至下按摩胃部，以降胃气。 3.可含服姜片，以缓解呕吐。 4.遵医嘱穴位埋针，取中脘、合谷、内关、足三里等穴。 5.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、神门等穴。 6.遵医嘱穴位注射，取足三里等穴。 （五）便秘 1.评估排便次数、排便费力程度，观察大便性状、量。 2.腹部按摩。 3.遵医嘱小茴香烫熨治疗，促进肠道蠕动。 4.遵医嘱耳穴贴压，取大肠、胃、脾、交感、皮质下、便秘点等穴。 5.遵医嘱中药保留灌肠。 三、中医特色治疗护理 （一）药物治疗 1.内服中药。 2.注射给药。 3.外用中药。 （二）特色技术 1.穴位埋针。 2.耳穴贴压。 3.中药保留灌肠。 4.穴位注射。 5.穴位贴敷。
肝胆管结石病诊断治疗指南
肝胆管结石病诊断治疗指南 肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。 1 概念与定义 肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。 2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变 肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石病的重要临床病理特点是： (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。 (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。 (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
胆管结石。
胆管结石 百科名片 胆管结石 胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，国内外均没有特效疗法，从而使众多的肝内胆管结石患者因缺乏有效治疗而引起胆汁淤积、肝硬化甚至肝癌； 目录[隐藏] 疾病描述 病理病因 症状体征 临床特点 治疗方案 检查诊断 预防保健 并发症 疾病描述 病理病因 症状体征 临床特点 治疗方案 检查诊断 预防保健 并发症 饮食注意 [编辑本段] 疾病描述 胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。
胆管结石 结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏(c harcot)三联征。感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds五联征)，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。 [编辑本段] 病理病因 肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石国外的肝内胆管结石发病 率较低，一组2，700例胆系手术中仅占1.3%且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40%。胆管结石剧烈的绞痛发作及胆囊炎的右上腹痛，常与饮食无规律有关。 [编辑本段] 症状体征 肝外胆管结石肝外胆管结石的病理变化主要有：①胆管梗阻：一般为不完全梗阻，近侧有不同程度扩
腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)
中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会 肝胆管结石病多见于远东和东南亚地区。目前我国周边地区的发病率已显著下降，但在以我国西南、华南、长江流域和东南沿海为代表的部分区域的发病率仍较高。统计资料表明：我国肝内外胆管结石病患者占各类胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝胆管细胞癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量[1]。相对于我国内地而言，欧美发达国家的肝胆管结石病发病率低，临床经验及相关研究较少，缺乏腹腔镜治疗此类疾病的临床理论和技术规范。 《肝胆管结石病诊断治疗指南》的发表，从根本上改变了因缺乏相应的指南而导致诊断和治疗欠规范的问题，显著提高了我国肝胆管结石病的整体治疗水平[2]。但由于当时肝胆管结石病的微创治疗尚处于探讨、摸索阶段，远期疗效尚在观察中，故该指南中没有提及有关肝胆管结石病微创治疗的内容。《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》涵盖了腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证、操作步骤、技术要点及并发症防治等内容，使我国腹腔镜肝切除术的实施和开展步入规范化阶段，但该指南中未提及针对肝胆管结石病这一特殊病种的具体确定性指导意见[3]。 20世纪90年代以来，随着人民生活水平和卫生环境的改善以及影像学诊断技术的进步，我国肝胆管结石病的疾病谱已发生了变化。根据全国第二次胆石病调查，肝胆管结石病在我国生活、卫生条件及医疗条件比较好的大、中城市，症状趋于轻型化，范围趋于局限化，病程趋于早期化，此类患者成为腹腔镜手术治疗的理想适应证群体[4]。由于目前腹腔镜外科发展尚不平衡，不同地区的技术水平差别较大，虽然开展腹腔镜肝胆手术的单位呈逐年增多趋势，但有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和技术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案[5-7]。为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织相关领域的知名专家拟此共识，希望对正在开展或有志于开展肝胆管结石病微创治疗的临床医师起到一定的指导和参考作用。 1 手术方式和治疗原则 肝胆管结石病腹腔镜外科治疗的手术方式包括：(1)腹腔镜肝切除术。(2)腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和(或)取石术。(3)腹腔镜胆管整形和(或)胆肠吻合术。以上3种手术方式可在全腹腔镜下、手助腹腔镜下、腹腔镜辅助下或达芬奇机器人手术系统辅助腹腔镜下完成。绝大多数肝胆管结石病患者需要实施以腹腔镜肝切除术为主导的联合手术方式。
肝胆管结石病的诊断治疗指南
肝胆管结石病的诊断治疗指南 中华医学会外科学分会胆道外科学组 原发性胆管结石病是指原发于胆管系统内而不包括胆囊内排降的结石。原发性胆管结石临床上常见的是色素性结石，其成分常以胆红素为主。根据结石在胆管树中的分布部位不同，原发性胆管结石可分为局限的肝内胆管结石(I型)、局限的肝外胆管内结石(E型)和临床上最为常见的肝内外胆管均有结石(IE型)。当前原发性色素性肝胆管结石亦简称为肝胆管结石病，是我国的常见病 [医学教育网整理发布]。由于其常引起严重的并发症，成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。本文所讨论的即是这一病症。 一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。感染是导致结石形成的首要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有慢性胆道炎症最易形成肝内胆管结石。 肝胆管结石的基本病理改变是胆管梗阻、胆道感染和肝实质病变。受累区域的肝胆管扩张、胆管腔环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润，伴行的肝动脉常呈增生性血管炎，管腔狭窄，肝内门静脉支闭塞；胆管周围血管丛破坏；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段与肝叶的纤维化萎缩和丧失功能；双侧的肝胆管结石合并左右肝管汇合部以下胆管狭窄者，可致弥漫性肝损害，在病程晚期可出现胆汁性肝硬变和门静脉高压症。肝内胆管结石合并胆道感染时，可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血一系列严重并发症，约2.0%-9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石的重要临床病理特点是：1.肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈严格的区域性分布。 2.肝胆管结石几乎并存多处肝胆管狭窄，肝胆管狭窄所引起的胆汁淤滞是结石形成和复发基本因素，也是影响手术治疗效果的重要病理因素。 3.肝胆管结石时，病变范围内的肝组织萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩-增生性改变即增生-萎缩复合征，这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理手术路径具有重要意义。 4.肝胆管结石晚期可合并肝胆管癌，狭窄处胆管粘膜的不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变。基于以上对肝胆管结石临床病理特点的认识，肝胆管结石的外科治疗原则是：去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流。 二、肝胆管结石的临床表现 肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，主要表现为反复发作胆道梗阻和不同程度的急性化脓性胆管炎以及由此而产生的多种局部及全身性并发症。其病情与结石梗阻是否完全、胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围和并发症种类有密切关系。 在急性发作时，以胆管炎的表现为主，其症候群包括阵发性上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并具触痛等，严重者可伴脓毒症表现；在急性发作期，血液白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高；当胆道梗阻和感染缓解后，血清酶的改变迅速恢复至正常。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高。 发作间歇期主要以胆道结石梗阻为主要表现，如出现间歇性黄疸、肝区、胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等表现，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。可有血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高及不规则性血清转氨酶升高，一侧肝内胆管结石的血清胆红素水平常在正常范围。
急性化脓性胆管炎的诊治规范
急性化脓性胆管炎的诊治规范 6 醇,盐酸丙咪嗪,阿莫西林,克拉维酸等可引起胆 汁瘀积和胆管炎,但胆汁瘀积发生较快,停药后几 周到数月可完全缓解,AMA阴性. 4.2.4肝炎后肝硬化患者常为男性,黄疽为肝 细胞性,肝肿大不明显.血清胆固醇正常或降低, ALP和一GT无明显升高,AMA阴性. 5治疗 5.1一般治疗对症支持疗法同肝硬化. 5.2特殊药物治疗 5.2.1熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA) 具有利胆作用,且能提高亲水性胆汁酸的比例, 从而对抗疏水性胆汁酸的毒性作用.此外,UDCA 可能还具有免疫调节和抗胆管细胞,肝细胞凋亡的 作用.UDCA是目前唯一由美国食品药品管理局 (FDA)推荐用于治疗PBC的药物,常规剂量为13～ 15mg/kg?d,分次或一次顿服.如同时应用考来烯胺 (消胆胺),两者服用时间应间隔4h以上. UDCA可改善约30%的PBC患者的临床和实
验室指标及组织学损伤程度,延缓疾病的进展.该药无明显的不良反应,但价格较昂贵且需长期治疗. 5.2.2抗纤维化治疗①D一青霉胺:多项研究提 示该药对PBC患者无益处.②秋水仙碱:0.6mg, 2次,d.小规模的研究表明可改善PBC患者的肝 功能,但长期治疗的跟踪调查发现并无益处,且不良反应多. 5.2.3免疫抑制剂由于PBC的发病机制可能与 自身免疫有关,故多项随机对照临床试验探索了 免疫抑制剂的疗效,如肾上腺皮质激素(泼尼松, 泼尼松龙和布地奈德),硫唑嘌呤,甲氨喋呤(MTX),环孢素A等,但结果显示单独应用这些药物疗效均不确定,或不良反应明显.一些小规模的临床试验发现免疫抑制剂联合UDCA的疗效可能优于单用UDCA.但仍需大样本临床试验证实.一些器官靶向性高,不良反应低的新型免疫抑制剂 已试用于PBC的治疗,但仅为经验性试验用药,尚缺乏大规模临床试验验证其疗效. 5.2.4其他药物①苯扎贝特:为降脂药,可减少 肝脏胆固醇和三酰甘油合成,还能上调磷脂输出泵MDR3表达,促进磷脂分泌入胆汁,防止疏水性胆汁酸对胆管上皮细胞的损害.常用剂量400mg/d.
肝内胆管结石
肝内胆管结石 第一、肝内胆管结石概述 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。 第二、肝内胆管结石症状 肝内胆管结石的症状相对较多，分三种情况表现： 1、合并肝外胆管结石表现：常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄疸，消化不良等症状。 2、不合并肝外胆管结石表现：其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似。严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。急性炎症控制后，亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。
3、腹部体征：非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者，多无明显的腹部体征。部分患者可有肝区叩击痛或肝大。肝内胆管急性梗阻并感染患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明显压痛、肌紧张或肝大。 第三、肝内胆管结石的治疗方法 传统手术治疗：医学上对于肝内胆管结石的治疗十分极端，要么尽量熬着，要么直接切除肝胆，让病人望而却步。而切除肝胆对身体的危害极大！ 体外震波碎石：随着医学技术的不断发展，风靡一时的体外碎石，让很多肝内胆管结石患者欣喜若狂。但是，经临床证明，体外碎石的危险性极高，稍不慎，就会造成碎石堵塞胆管，落入食道等诸多严重后果。 普通药物治疗：而药物治疗不能作为一种独立的治疗方法，只能起到消炎止痛的辅助效果，无法消融结石。因此，肝内胆管结石的治疗问题，仍然存在。 中医特效方剂——苗寨石清方 苗寨石清方为黔东南州雷山县江医师师传秘方，其根据肝内胆管结石的症状特点，方中主用强效“溶石”的苗地药材，药材均源自“天然药库”雷公山，采用饮片水煎内服，即有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，无需开刀，不伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。 第四、易混淆病症 1、肝胆管结石与病毒性肝炎的区别：该病可表现右上腹胀痛不适、黄疸，故易误认为胆石症。但血液检查可发现谷丙转氨酶明显升高，B超检查肝内外胆管无扩张，胆管内无结石性强回声，故鉴别并无困难。 2、肝胆管结石与肝脓肿的区别：肝脓肿有类似肝胆管结石的上腹部疼痛、发热等症状。但B超检查即可明确诊断。 3、肝胆管结石与肝内钙化灶及肝组织局部坏死后的纤维化瘢痕。随B超检查技术在各级医院的普及和开展，不少健康人群查体时发现肝内有类似结石的强回声团及声影，不少人误认为患了肝内胆管结石。其实肝内的钙化灶和肝组织局部坏死的纤维化瘢痕可呈现与结石相似的强回声团及声影，但一般不引起肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上的小胆管有扩张，而且结石的强回声团具有沿左右
肝内胆管结石最佳治疗方法
肝内胆管结石 肝内胆管结石是胆管结石的一种，指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝 内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石无胆管狭窄。 治疗： 如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法： （1）中医治疗 再手术和其他治疗的同时，患者可配合针灸，服用“苗寨石清方”，促进结石的 排出。 “苗寨石清方”根据肝内胆管结石的症状特点， 方中主用强效“溶石”的苗地药材，药材均源自 黔东南天然药库雷公山，采用饮片水煎内服，即 有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效 溶酸、化石、排石，不伤肝胆，天然绿色苗药饮 片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清 结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患者的酸 性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。 （2）手术治疗 目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有： ①位胆管切开取石； ②胆肠内引流； ③消除肝内感染性病灶。 （3）手术治疗危害 传统手术治疗：医学上对于肝内胆管结石的治疗十分极端，要么尽量熬着，要么直接切除肝胆，让病人望而却步。而切除肝胆对身体的危害极大！ 体外震波碎石：随着医学技术的不断发展，风靡一时的体外碎石，让很多肝内胆管结石患者欣喜若狂。但是，经临床证明，体外碎石的危险性极高，稍不慎，就会造成碎石堵塞胆管，落入食道等诸多严重后果。
肝胆管结石诊疗指南
肝胆管结石诊疗指南 一、定义 肝胆管结石（hepatolithiasis）指肝管汇合部以上原发性胆管结石，多为胆色素性结石，以左外叶和右后叶最为多见。肝胆管结石成因与胆道感染、梗阻、寄生虫病、胆汁淤滞、 代谢因素及胆道先天性异常等有关。 二、诊断 1 ?临床表现 1）病史：多有反复发作胆道感染、梗阻、寄生虫病等病史。 2）症状：多同时合并肝外胆管结石，表现为Charcot三联征或Reynolds五联征。单纯肝内胆管结石可有以下症状: （1）发作时寒战、高热而疼痛不明显；（2）结石限于半肝 内者不伴黄疸或一过性轻度黄疸。 3）体征：肝区叩痛明显，肝脏呈不对称肿大。伴肝外胆管结石者，急性发作期右上腹可有压痛、反跳痛和肌紧张。 2.辅助检查 1）实验室检查：多伴有肝功异常。急性发作期可有白细胞升高。 2）影像学检查 （1）B超首选，应与肝内钙化点等鉴别。
（2） ERCP、MRCP可显示结石的大小、数量、部位及是否合并有胆管狭窄。 （3） CT对于并发胆汁性肝硬化和癌变者有重要诊断价值。 3.鉴别诊断单纯胆管结石未合并感染或其它合并症者，应注意与肝炎、胃病等鉴别。 三、治疗 周围型肝内胆管结石，无明显临床症状，不需手术处理。手术治疗原则：取净结石、解除狭窄、去除病灶、通畅引流。 于术方式： 1）高位胆管切开取石（术中用胆道镜取石或Fogarty导管取石）、Y形管引流术（未合并胆总管结石的，不必探查胆总管）。 2）胆肠吻合术。可建立皮下盲裸，利于日后检查和治疗。 3）肝内结石局限于肝叶或肝段内，特别是伴有肝萎缩的，宜将病肝切除。 4）经皮经肝胆管镜取石。 5）全肝内胆管充满结石，无法取净，伴有肝功能损害且危及生命者，可施行肝移植术。
肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案
肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1. 诊断：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。 （1）反复发作右上腹胀痛，畏寒、高热史，或伴有黄疽。 （2）B超显示肝内胆管扩张，内有强光团伴声影。 （3）经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP) 或磁共振胆胰管成像(MRCP)等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变，扩张胆管内有大小不一结石影。 （4）曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。 具备第（1）、（2）项可诊断，兼有第（3）、第（4）项可确诊。 2. 急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疽，三大症状中二者或二者以上者。急性发作期分为梗阻型和胆管炎型。梗阻型表现为间歇性黄疽、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疽。（二）证候诊断： 1. 肝胆蕴热证：胁肋灼痛或刺痛，胁下拒按或痞块。伴畏寒发热，口干口苦，恶心呕吐，身目微黄，大便干结。舌质微红，苔薄白或微黄，脉平或弦微数。 2. 肝胆湿热证：胁肋胀痛，身目发黄。伴发热，纳呆呕恶，小便黄，胁下痞块拒按，便搪或大便秘结。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1. 肝胆蕴热证 治法：疏肝解郁，清热利胆。 推荐方药：大柴胡汤合金铃子散加减。柴胡、枳实、延胡索、川楝子、白芍药、黄芩、生大黄、半夏、生姜等。 中成药：消炎利胆片等。 2. 肝胆湿热证 治法：清热利胆，化湿通下。 推荐方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡、黄芩、茵陈、桅子、生大黄、白芍药、半夏、生姜、枳实等。 中成药：锦红片、双黄连口服液等。 （二）静脉滴注中药注射液，可选用具有清热解毒作用的中成药如双黄连注射液、清开灵注射液、醒脑静注射液等。 （三）辨证选择中药肛门滴注、针灸等。肛门滴注中药方同口服中药汤剂，从肛管中滴入，50mI-100ml/小时。疼痛明显者予针刺足三里、胆俞、日月、期门、肝俞等；或用当归注射液穴位注射。发热者针刺大椎、曲池、合谷。也可在相应的经络穴位上采用中医推按运经仪治疗，以解痉镇痛、利胆排石。 （四）根据临床表现变化及胆道梗阻情况，可选用鼻胆管引流、胆管支架等治疗。 （五）外科基础治疗。进食少或不能进食者，予水电解质、营养支持。 （六）护理：辨证施护。予低脂清淡流质或半流质。 三、疗效评价 (一) 评价标准
肝胆管结石急性发作期中医护理方案
肝胆管结石急性发作期中医护理方案 一、常见证候要点 （一）肝胆蕴热证：胁肋灼痛或刺痛，胁下拒按或痞块。伴畏寒发热，口干口苦，恶心呕吐，身目微黄，大便干结。舌质微红，苔薄白或微黄。 （二）肝胆湿热证：胁肋胀痛，身目发黄。伴发热，纳呆呕恶，小便黄，胁下痞块拒按，便溏或大便秘结。舌质红，苔黄厚腻。 二、常见症状/证候施护 （一）疼痛 1.评估疼痛的部位、诱因、程度、性质、持续时间及伴随症状，做好疼痛评分，可应用疼痛自评工具“数字评分法（NRS）”评分，记录具体分值。出现剧烈绞痛、腹膜炎或出现厥脱先兆应立即报告医师，协助处理。 2.卧床休息，取屈膝仰卧位或右侧卧位，缓慢深呼吸。 3.遵医嘱穴位按摩，取右侧的肝俞、胆俞，强刺激胆囊穴、侠溪、太冲等穴。 4.遵医嘱耳穴贴压，取腹痛点、脾俞等穴。 5.遵医嘱穴位贴敷，取肝俞、胆俞等穴。 （二）发热 1.观察体温变化及汗出情况，保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣被。 2.高热者宜卧床休息，恶寒时注意保暖，根据需要物理降温。 3.保持口腔清洁，遵医嘱使用中药漱口液漱口。 4.遵医嘱穴位按摩，取大椎、曲池、合谷等穴。 5.遵医嘱中药保留灌肠。 （三）黄疸 1.观察巩膜、皮肤的色泽、黄染程度、二便颜色及伴随症状。 2.皮肤瘙痒时，告知患者勿搔抓，修剪指甲，用温水清洗，禁用肥皂水擦
洗。 3.遵医嘱耳穴贴压，取肝、胆、脾、胃等穴。 4.遵医嘱予中药保留灌肠。 （四）恶心呕吐 1.观察呕吐物的色、质、量，持续时间、诱发因素及伴随症状。 2.呕吐时取半卧位，从上至下按摩胃部，以降胃气。 3.可含服姜片，以缓解呕吐。 4.遵医嘱穴位按摩，取中脘、合谷、内关、足三里等穴。 5.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、神门等穴。 6.遵医嘱穴位注射，取足三里等穴。 （五）便秘 1.评估排便次数、排便费力程度，观察大便性状、量。 2.腹部按摩。 3.遵医嘱穴位按摩，取胃俞、脾俞、内关、足三里、天枢、关元等穴。 4.遵医嘱耳穴贴压，取大肠、胃、脾、交感、皮质下、便秘点等穴。 5.遵医嘱中药保留灌肠。 三、中医特色治疗护理 （一）药物治疗 1.内服中药（详见附录1）。 2.注射给药（详见附录1）。 3.外用中药（详见附录1）。 （二）特色技术 1.穴位按摩（详见附录2）。 2.耳穴贴压（详见附录2）。 3.中药保留灌肠（详见附录2）。 4.穴位注射（详见附录2）。