宁德市基本医疗保险转诊转院申请表
转诊申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我是某某医院的医生，现在向您提交一份转诊申请书，希望能够得到您的批准。
患者姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
身份证号：XXX
家庭住址：XXX
联系电话：XXX
患者病情概述：
患者XXX因“XXX”症状，于某某时间来到我院就诊，初步诊断为“XXX”。
在经过一段时间的治疗后，患者的病情并未得到明显改善，反而出现了“XXX”等症状。
根据目前的检查结果和患者的病情发展，我们认为需要进行更加详细的检查和专业的治疗，因此申请将患者转诊至贵院。
转诊原因：
1. 我院在“XXX”领域的能力有限，无法提供更加专业的治疗和检查。
2. 贵院在该领域有丰富的治疗经验和先进的医疗设备，能够为患者提供更好的治疗条件。
3. 患者及家属强烈要求转诊至贵院，希望能够得到更好的治疗。
申请转诊时间：某某时间
预计转诊时间：某某时间
转诊流程：
1. 请贵院接受转诊，并安排患者就诊。
2. 我院将向贵院提供患者的病历资料和治疗情况，以便贵院更好地了解患者的病情。
3. 在患者转诊后，希望贵院能够及时与我院保持沟通，共同商讨患者的治疗方案，并定期反馈患者的病情变化。
申请单位：某某医院
申请日期：某某日期
希望贵院能够审批我们的转诊申请，并给予患者更好的治疗机会。
感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
某某医院
某某医生
某某日期。
基本医疗保险关系转移接续申请表[1]
![基本医疗保险关系转移接续申请表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/f2d497dc65ce05087732131d.png)
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】附表1：基本医疗保险关系转移接续申请表（此表由申请人或代办人填写）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
附表2：参保凭证（第一联黑色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
参保凭证（第二联红色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
参保凭证（第三联蓝色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
附表3城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业②本函一式两联。
一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
③请另附该参保人员历年的缴费基数、缴费比例。
附表4：参保人员医疗保险类型变更信息表（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）电话：日期: 年月日注： 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。
基本医疗保险转诊转院申请表(2021年参考新格式)
姓名 职工单位 居民参保地
性别
社会保障号
联系 电话
转出医疗机构
科别
住院号
床号
申请转外就诊
医疗机
医院名称
构级别
病历摘要、初步诊断及转诊转院原因： 转出定点医院医保科意见：
医师签字：
（盖章）
科主任签字：
经办人签字：
负责人签字：
年
月
日
年月日
医保经办机构意见：
手术、麻醉、特殊治疗记录单，必要检查、化验单、手术器材条形码），以上材料
须加盖医院公章。
2、本表适用于转非联网定点医疗机构参保人员。
Hale Waihona Puke 同意经办人：年
月
日
转入医院协查情况
入院诊断：
出院诊断：
住院时间：
科别
住院号
经核查，确系参保人员本人住院。
经治医师：
联系电话：
主管护士：
年
月日
身份证复印件粘贴处
转入医院医保科审核盖章
（压左边证件复印件）
经办人签名：
联系电话：
年月日
注：1、出院后六个月内凭以下手续到医保经办机构审核报销：出院证、住院收
费专用票据、住院费用明细汇总清单、病例复印件（首页，出、入院记录、医嘱，
就医关系转移申请单
（医保事务中心留存）
姓名
身份证号码
参保类型
城保在职城保退休居保离休
变更情况
本市转外地外地转本市信息变更
变更时间
20年 月曰
个人账户资金
邮寄卡内
变更理由
定居住院其他
居住地址
邮政编码
联系电话
委托人
信息
个人单位代理
姓名身份证Leabharlann 码地址邮编电话
本市/夕卜地医药费是否已结清:
参保人或委托人（签章）审核人（签章）日期
注：（1）框内的内容为参保人或委托人填写，经办人员审核。
（2）外地转入本市的参保人员，应当先报销在外地期间的医疗费，再办理申请
经办机构盖章
(完整word版)转诊转院审批表
宁县新型农村合作医疗转诊转院审批表
宁合管转外批字（2014）第号
说明：1、患者出院时须带住院病历复印件（盖章有效）、结算单、费用清单、诊断证明或出院证，再带合作医疗证、户口本、身份证、参合缴费票、一折统、一卡通到户口所在地乡镇医院办理报销手续；2、转诊转院审批表后必须附身份确认单；3、因转诊转院在县外住院医疗费用，应在出院后20日内到本人户口所在乡镇卫生院审核报销。
宁县新型农村合作医疗住院患者身份确认单（转诊）
医院（就诊医院）
身份证复印在下方（16周岁以下的可以将贴照片、盖骑缝章户籍证明贴在下方）：。
个人申请转诊转院申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是贵医院的一名患者，因个人原因，我希望申请转诊至另一家医院进行后续治疗。
特此向您提交我的转诊转院申请，请您予以审批。
首先，请允许我简要说明一下我的病情。
去年年底，我因身体不适来到贵医院就诊，经过一系列检查，被诊断为患有慢性肾衰竭。
得知病情后，我积极配合医生的治疗，病情得到了一定的控制。
然而，由于工作和生活等方面的原因，我需要长期在另一座城市居住，因此，我希望能转到当地的一家医院进行后续治疗。
我之所以选择转诊转院，主要有以下几个原因：
1. 距离原因：目前我居住的城市与贵医院相距较远，每次复查和治疗都需要花费
较长的时间和较高的交通成本。
转诊至当地医院，可以节省出行时间，降低家庭经济负担。
2. 治疗需求：慢性肾衰竭的治疗需要长期规律的随访和用药，转诊至当地医院，
我可以更方便地接受规律的治疗和复查，确保病情得到及时控制。
3. 生活适应：由于工作和生活需求，我需要在当地长期居住，转诊转院有助于我
更好地适应新的生活环境。
4. 医疗资源：我国近年来医疗资源分配逐渐优化，各地医院的技术水平不断提高。
我相信当地医院在治疗慢性肾衰竭方面具有较高的专业水平，能够为我所提供的医疗服务。
为确保治疗效果，我将在转诊前与接收医院进行沟通，详细介绍我的病情、治疗经过以及注意事项。
同时，我会主动配合接收医院的医生，遵守医嘱，积极参与治疗。
在此，我恳请贵医院领导审批我的转诊转院申请，并协助我办理相关手续。
我将永远铭记贵医院对我的帮助和关爱，衷心感谢您及全体医护人员！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
宁德基本医疗保险转诊转院申请表
宁德市基本医疗保险转诊转院申请表姓名身份证号城镇职工□城乡居民□性别工作单位转出医院联系方式科别拟转入医院病情摘要及转诊转院理由：申请医师签名：科室主任签名：年月日年月日病人（或亲属）意见并签名：医院医保办（医务科）审核意见：（盖章）年月日医保中心经办机构医疗管理科审核意见：（盖章）经办人：审核：年月日备注：转院须知1、转入的医院只限于参保地医疗保障基金管理中心确认的医院。
2、因病情需要转院的病人，按有关规定报市医管中心参保地经办机构批准后方可办理转院手续，并结算转院前一切医疗费用。
转入未联网的定点医院发生的费用，先由病人垫付，待出院一个月内后持有关手续办理核销。
3、未经批准自行转诊转院的，其医疗费用医管经办机构不予支付，因病情危急转院的，须于转院后五个工作日内补办手续。
4、此表一式两份，医管经办机构(白联）、患者（红联）。
申报材料（一）住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生未及时刷卡结算的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的3月31日）:□1.《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》；□2.医疗费用发票；□3.医疗费用汇总清单；□4.疾病诊断证明书；□5.出院小结；□6.长短医嘱复印件;□7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；□8.《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》；□9.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人或代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会的代办证明）身份证复印件与本人或代办人银行账号复印件（需复印在同一张纸上，并注明户名、开户行、账号）。
（二）门诊特殊病种治疗项目费用：参保人员在异地发生未及时刷卡结算的特殊病种门诊医疗费用、报销受理终结日为次年的3月31日,报销所需材料：□1.医疗费用发票；□2.医疗费用明细清单；□3.门诊病历资料；□4.《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》复印件；□5.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人或代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会的代办证明）身份证复印件与本人或代办人银行账号复印件（需复印在同一张纸上，并注明户名、开户行、账号）。
转院申请表
去向医院
医院科
备注：
说明：①凡需要转院病人，均应填写此申请表，此表一式两份，病历中存档一份，交一份至医务科备案。②特殊情况，可先电话请示科主任，并报告总值班、或医务科、或分管院长。
XXX医院转院申请表
患者姓名
性别
年龄
住院号
申请科室
申请医师
入院时间
年 月 日 时 分
转院方式
120接诊□120送□其他：
诊断
病情摘要：
患方意见
患方签字： 与患者关系： 年 月 日 时 分
转院原因
申请医师： 年 月 日 时 分
会诊情况
科内会诊□ 科间会诊□ 院内大会诊□ 上级医院会诊□
科室
审批意见
审批人： 年月日时分
合作医疗转诊申请书模板
尊敬的XX合作医疗管理中心：您好！我是贵中心的一名合作医疗参保人，身份证号码：____________，因近期身体出现严重不适，经当地医疗机构诊断，需要转诊至具有更高医疗水平和设备的XX医院接受进一步治疗。
为确保我的医疗权益，特向贵中心申请办理转诊手续，现将有关情况说明如下：一、病情概述患者姓名：_________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：_________________家庭住址：_________________联系电话：_________________患者病情：患者于____年__月__日开始出现（具体症状），在当地XX医院就诊，经初步检查诊断为____（疾病名称）。
经过一段时间的治疗，病情未见明显好转，医生建议转诊至具有更高医疗水平和设备的XX医院进行进一步治疗。
二、转诊原因1. 疾病严重性：患者病情严重，需要专业的医疗设备和医生进行救治，当地医院医疗条件有限，无法满足患者的治疗需求。
2. 治疗必要性：根据医生建议，患者病情具有治疗必要性，需尽快转诊至具有更高医疗水平和设备的医院进行治疗。
3. 患者意愿：患者本人及家属强烈要求转诊至XX医院进行治疗，以尽快恢复健康。
三、转诊医院1. 医院名称：XX医院2. 医院地址：_________________3. 医院联系电话：_________________4. 医院合作情况：XX医院为贵中心指定的合作医疗机构，具备完善的医疗设施和专业的医疗团队。
四、申请转诊手续1. 请贵中心核实患者病情，确认符合转诊条件。
2. 请贵中心为患者开具《合作医疗转诊申请单》，并注明以下内容：a. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址、联系电话。
b. 病情概述：疾病名称、诊断结果、治疗情况。
c. 转诊医院信息：医院名称、地址、联系电话。
d. 转诊原因：疾病严重性、治疗必要性、患者意愿。
医保卡转诊申请书范文模板
医保卡转诊申请书
尊敬的医保部门：
我是xx市的居民，我的医保卡号为xxx，我想申请将我的医保卡从原就诊医院xxx 转诊至xxx医院。
首先，我想说明我之所以做出这样的决定，并非是无端地更换医院，而是因为以下几个原因：
一、原就诊医院的服务和治疗效果并不理想。
尽管该医院在当地的口碑不错，但在我个人的体验中，无论是医生的专业水平，还是医院的服务质量，都存在着一些不足。
例如，我在就诊过程中，多次遇到了医生对病情判断不准确的情况，这让我对医院的治疗效果产生了怀疑。
此外，医院的服务态度也让我感到不满，我在医院等待就诊的时间过长，而且工作人员的服务态度也并不友好。
二、我希望能够接受更专业的治疗。
由于我的病情较为复杂，我需要接受更专业的治疗和护理。
在原就诊医院，由于医生的专业水平有限，他们并不能为我提供最专业的治疗方案。
而在xxx医院，我有机会接受更专业的治疗，这对我来说非常重要。
三、我希望能够得到更好的服务。
我相信，医疗服务质量对于患者的康复来说至关重要。
在xxx医院，我可以享受到更优质的服务，这对我来说非常重要。
基于以上原因，我希望能够将我的医保卡从原就诊医院转诊至xxx医院。
我知道，这样的申请需要经过医保部门的审核，因此，我在此提前表示感谢。
我相信，医保部门会为我做出最公正、最合理的判断。
最后，我想再次强调，我做出这样的申请并非是无端地更换医院，而是出于对自身健康的考虑。
我希望能够得到医保部门的理解和支持。
谢谢。
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院(异地急诊就医)申报审批表
附件3
XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表
定点医院名称：转诊转院审批表编号：No.
页脚内容1
页脚内容2
注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保经办机构、参保患者各一份。
2、医药费用先先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、疾病证明、出院小结、住院病历首页（或首次入院记录）、住院费用明细清单和医疗保险证复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料，XX市中心城区参保人员交至同意其转院的定点医院医保科审核报销，“异地委托”参保职工交至XX市医保局审核报销。
3、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理，癌症病人办理一次转诊转院审批手续，含癌症手术后门诊连续放化疗。
委托书
页脚内容3
委托人：身份证号：
被委托人：身份证号：
委托事项：代为办理《XX市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批》委托权限(请在以下方框内打勾)：
□代为提交有关材料
□代为签收有关法律文书及送达回证
□其它：
委托时限：自年月日至年月日
委托人（签字、手印）：
被委托人（签字、手印）：
委托日期：年月日
页脚内容4。
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宁德市基本医疗保险转诊转院申请表
姓名身份证号城镇职工□城乡居民□
性别工作单位
转出医院联系方式科别拟转入医院
病情摘要及转诊转院理由：
申请医师签名：科室主任签名：
年月日年月日病人（或亲属）意见并签名：
医院医保办（医务科）审核意见：
（盖章）
年月日医保中心经办机构医疗管理科审核意见：
（盖章）
经办人：审核：
年月日
备注：
转院须知1、转入的医院只限于参保地医疗保障基金管理中心确认的医院。
2、因病情需要转院的病人，按有关规定报市医管中心参保地经办机构批准后方可办理转院手续，并结算转院前一切医疗费用。
转入未联网的定点医院发生的费用，先由病人垫付，待出院一个月内后持有关手续办理核销。
3、未经批准自行转诊转院的，其医疗费用医管经办机构不予支付，因病情危急转院的，须于转院后五个工作日内补办手续。
4、此表一式两份，医管经办机构、患者各一份。
申报材料
（一）住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的3月31日）:
□1.《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》；
□2.医疗费用发票；
□3.医疗费用汇总清单；
□4.疾病诊断证明书；
□5.出院小结；
□6.长短医嘱复印件;
□7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；□8.《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》；
□9.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户行、账号）。
（二）门诊特殊病种治疗项目费用：参保人员在异地发生的特殊病种门诊医疗费用、报销受理终结日为次年的3月31日,报销所需材料：
□1.医疗费用发票；
□2.医疗费用明细清单；
□3.门诊病历资料；
□4.《宁德市基本医疗保险转诊转院审批表》复印件；
□5.本人工作单位的开户银行及账号，即提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户行、账号）。
（以上所需材料由医院提供的均需加盖医院章有效；因材料需存档，参保人员若有需要，请先自行复印留存。
）。