绞窄性肠梗阻影像诊断

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二、肠壁增厚
• 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，据报导 小肠壁厚度超过3mm为异常。 • 结肠肠壁厚度大于5mm认为异常，扩张状 态下的结肠的肠壁厚度仅3mm可以认为异 常。 • 文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是 肠壁增厚，占26％-96%。
靶征
1.25cm
三、肠壁密度改变
动脉血运障碍
组织缺氧
血栓形成
肠壁失活变薄、呈紫黑色
破裂穿孔
毛细血管通透性增加 体液丢失 休克 毒血症 大量细菌 毒素吸收 肠壁有出血点 血性渗出液渗入肠腔及腹腔 （肠管积液、血性腹水）
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规培讲座
临床表现
出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：
一般肠梗阻表现：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排 便
九、腹水
• 腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及 肠壁缺血，而产生渗出液至肠系膜或腹腔。
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case1
17010877 男，61 岁，中上腹闷痛2 天，加重4小时。 2年前胃窦癌术 后。
术中见：空肠-空肠吻合口远端空肠 自右向左经Y袢后方疝至腹腔左侧， 未见肠管淤血、坏死。
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• 腹水
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一、肠腔扩张积液
• 一般认为该CT征象占56％－91%。由于肠壁缺血 缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内 充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔 扩张。
小肠 扩张管径 空、回场＞3cm 左半结肠＞5cm 右半结肠＞7cm 极度扩张＞10cm
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结肠
• CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度 • 肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于 粘膜下层为主
• 肠壁呈低密度是由于肠壁缺血水肿引起肠系膜上静脉
（SMV）闭塞，使肠壁水肿更明显 • 急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高， 如果病程延长，肠壁缺血产生水肿，肠壁呈均匀、低 密度增厚
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30
规培讲座
七、靶征
肠管分为粘膜层、粘膜下层、固有肌层、浆膜层 主要见于腹部增强扫描，增后的肠壁表现为三层结构，内层 和外层是高密度强化层，两者之间是低密度的中间层 靶征出现于可导致肠壁粘膜水肿、炎症或两者同时存在的多 种肠管病变。其内层代表粘膜层，外层代表固有层和浆膜层， 由于对比剂的强化而成高密度，中层的低密度是由于粘膜下 层水肿所致。 靶征的出现提示粘膜和固有层、浆膜层的充血并伴有粘膜下 水肿和炎症。当粘膜下水肿非常严重时，CT平扫也可能出现。 如果肠管内充满水而使肠管扩张时，靶征显示更为清楚。
影像科规培讲座
绞窄性肠梗阻
2018级规培生 陈凯烨
规培讲座
定义
• 是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同 时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管 的血供障碍，也称“闭袢性”肠梗阻
• “闭袢性”肠梗阻是指一段肠管沿系膜长 轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压 迫而被梗阻，并且以此点形成肠扭转导致 肠缺血。常见如腹内疝，肠粘连
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闭袢性肠梗阻
3
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病因
1.肠管腔堵塞压迫：虫团、食积、结石
2.肠粘连（腹部手术史、腹膜炎病史）、腹内 外疝、肠扭转 3.肠管壁病变：肿瘤、炎症、套叠、血管性病 变（血栓、血管炎）
4.单纯性肠梗阻可进展为绞窄性肠梗阻
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病理生理改变
静脉回流受阻 毛细血管及小静脉淤血 肠壁水肿、增厚、呈暗红色
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咖啡豆征
指一段小肠显著扩 大，横径可达6cm以 上或超过邻近胀气 扩大的小肠肠曲横 径一倍以上，形似 咖啡豆。这是因为 多量气体和液体通 过近端梗阻点进入 闭袢而不能排出所 致。
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小跨度卷曲肠袢
数目不定的小肠袢胀气 扩大且蜷曲显著，相互 挤在一起的形象。每段 胀气肠曲不超过腹腔横 径一半。这种小跨度蜷 曲肠袢可排列成多种特 殊形态，如“8”字 形、同心圆状、一串香 蕉等。
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小肠内长液平征
小肠内出现长 液面，其上方气 柱低扁，这是由 于肠管内液体多 张力低的因素形 成。
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空回肠换位征
见于肠扭转，其环状 皱襞的空肠位于右下 腹，而无皱襞的回肠 位于左上腹。
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• 卧位时：1.空回肠换位征；2.肠曲 8字形排列；3.肠曲花瓣状排列； 4.肠曲排列如一串香蕉
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五、缆绳征、梳尺征
• 肠系膜血管充血增粗，表现为扇形缆绳状
增粗，边缘毛糙。
• 其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血 的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具 有特征性。
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肠系膜充血肿胀，呈缆 绳征 扩张的肠管强化，呈车 轮状排列
六、旋涡征
• 肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织 肿块。 • 高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻 点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢 和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图。
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膈下游离气体
• 肠穿孔时， 立伟腹部平 片可见右侧 膈下新月形、 线形气体影
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CT表现
• • • • • • • • 肠腔扩张积液 肠壁环形增厚， >3mm 肠壁密度改变，肠壁出血时，CT值>20Hu 肠系膜模糊、积液 缆绳征、梳尺征 漩涡征 靶征 积气：肠壁、肠外、门脉系统
1.阵发性腹痛转持续性腹痛伴阵发性加剧
2.有腹膜炎征象、体温上升、脉率增快、白细胞计数提高
3.休克发生早，抗休克治疗效果欠佳 4.呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有 便血 5.腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大 的肠袢）
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诊断
• 结合病史、临床表现及体征。 • X线百度文库肠道造影、CT（敏感性高）等。
术中见：距屈氏韧带 25cm处见空肠-空肠 自上而下套叠，套叠 长度约10cm。肠系 膜、肠壁未见缺血、 坏死。
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肠套叠
肠套叠分为小肠-小肠型，回肠-结肠型，结肠-结肠型，好发于儿童， 常见为回-结肠型 鞘部（外筒、中筒外侧壁）、套入部（中筒内侧壁、内筒）
术后病人
• 以往有慢性肠梗阻症状或多次急性发作者多为 广泛粘连引起的梗阻 • 长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较 重，出现腹膜刺激征，应考虑粘连带、内疝或 扭转等引起的绞窄性肠梗阻 • 手术后早期（5~7天）发生梗阻的症状，应与 术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。
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小结
绞窄性肠梗阻是指伴有系膜血管血运障碍的肠梗阻， 常见于肠粘连、腹内疝（腹部术后病人）、肠套叠、 肠扭转。 诊断： 1. 临床病史（手术史） 2. 临床表现：腹痛（持续性），腹胀（局部隆起或肿 块），呕吐（发生早、血性），便血，腹膜炎，早 期休克（治疗无效） 3. 影像表现： • X线：假肿瘤征、咖啡豆征、小跨度卷曲肠袢、小肠内 长液平征、空回肠换位征 • CT：肠壁密度增高，肠系膜模糊、积液（特异性不 高），缆绳征、靶征、旋涡征、腹水、积气
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消化管的一般结构图
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靶征
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扩张的肠壁水肿呈靶征，肠壁强化明显
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八、积气征
肠管积气 呈线状、 串珠样排 列
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门脉系统积气 肠系膜缺血，肠腔内气 体自破坏的肠粘膜屏 障，渗入肠壁小静脉， 通过肠系膜上、下静脉 入肝，呈“枯枝状”
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平扫肠壁增厚，肠壁密度增高
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规培讲座
增强后肠壁密度
• CT增强时肠壁增强或不增强 • 强化的肠壁部分仍具有活性 • 不强化的肠壁部分为坏死肠管，提示外科 应当立即手术切除
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增强后肠壁强化
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四、肠系膜模糊、积液
肠系膜水 肿、渗出， 血管脂肪间 隙模糊
case2
180484226 女， 32岁，腹痛、腹 胀伴肛门停止排 气、排便3天。 两次剖宫产术 后。
术中见：腹腔内淡红色腹水，小肠 系膜与子宫顶部子宫壁2条粘连 带，部分回肠及系膜内疝、嵌顿。 部分肠管坏死。
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case3
靶征（偏心性）
上方肠管扩 张、积液
假肾征
n18033411 女，49 岁，反复下腹痛2年， 再发加剧11小时。
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规培讲座
X线表现
除肠梗阻基本征象外，可见： • 假肿瘤征 • 咖啡豆征 • 小跨度卷曲肠袢 • 小肠内长液平征 • 空回肠换位征 • 膈下游离气体（晚期穿孔后）
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规培讲座
假肿瘤征
由于梗阻 的肠襟内充满既 不能吸收又不能 排出血性液体, 在邻近充气的肠 曲衬托下形成类 圆形软组织包块 影,该块影并非 真正的肿瘤。