颅脑损伤外伤PPT课件

颞骨鳞部线样骨折
左额粉碎性骨折
线性骨折
左顶骨凹陷性骨折
颅骨开放性骨折
治 疗：非手术治疗和手术治疗
1、手术治疗适应症是：
⑴ 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内 压增高； (2)位于功能区 (3) 骨折片刺入脑内 (4) 骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫) (5) 骨质凹陷＞1cm，可考虑手术。
手术方法： ①头皮瓣复位再植；②清创后自
体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮 自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。
颅骨骨折
Cranial fracture
颅骨骨折的机理：
1. 颅骨局部变形
2 .颅骨整体变形
3. 颅骨的拱架结构
分类
1、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折
2、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折
慢性硬膜下血 肿，并有包膜 形成，增强后 包膜显示清楚。 血肿内可见再 出血。
治疗和预后
急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗 原则与硬脑膜外血肿相仿。
慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状 者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引 流术 。
慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但 经引流后多可获得满意效果。
3、 脑内血肿
４、局灶症状与体征
ＣＴ、ＭＲ检查: 了解挫伤的具体部位、范围和水肿的
程度，以及颅高压造成的脑移位的情况 （中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。
CT：目前最常应用最有价值的检查手段。
典型表现为局部脑组织内有高低密 度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低 密度影则为水肿区。
MRI：
一般很少用于急性颅脑损伤的诊 断，但对较轻的脑挫伤灶的显示， MRI优于CT。
１、硬膜外血肿：
Epidural hematoma
血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
病 因：
⑴ 硬脑膜主要血管撕裂； ⑵ 硬脑膜大静脉窦损伤； ⑶ 线形骨折处板障静脉破裂； ⑷ 硬膜自颅骨内板剥离，而引起 硬脑膜表面小血管损伤。
硬膜外血肿
主要由脑膜中动脉破裂引起， 也可以是静脉破裂引起。血肿一般 呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在 颅缝处与颅骨连接非常紧密。
乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻 近颅神经常受累，出现患侧听神经及面 神经（周围性）损害。
骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉 瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑 损伤，可表现相应的症状和体征。
颅中窝骨折
颅后窝骨折的临床表现：
常累及岩骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可见皮下瘀血， Battle征 或在咽后壁发现粘膜下瘀血。 骨折线居内侧者可出现舌咽神经、 迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
临床表现：
受伤当时立即出现短暂的意 识丧失，有逆行性遗忘；神经系 统检查不能发现任何阳性体征， 腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查 颅内无异常发现；多数伤员都能 完全恢复。
脑挫裂伤
Cerebral contusion
外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现：
１、意识障碍 ２、生命体征 ３、头痛与恶心呕吐
Intracerebral hematoma
病 因：
血肿是在脑实质内，主要是脑挫 裂伤所致。
临床表现与诊断：
① 外伤史，与伴挫裂伤的硬膜 下血肿类似
② CT表现
ＣＴ检查
挫伤灶附近或脑深部白质内 见到圆形或不规则高密度血肿影， 周围可见低密度水肿影（往往在伤 后1～2天才出现）。
脑内血肿破入脑室
(1) 加速性损伤
直接暴 力
(2) 减速性损伤 (3) 挤压性损伤
外
力
(1)挥鞭样损伤
间接暴力 (2)传递性损伤
(3) 胸部挤压伤：
创伤性窒息
加速性损伤(Injury of acceleration)
运动的物体撞击于静 止的头部（打击伤）
减速性损伤(Injury of deceleration)
脑损伤
Injury of the brain
按损伤原因和类型分为： 原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤
脑震荡：
Concussion of the brain
震荡是最常见的轻度原发性 脑损伤，脑表现为一过性、广泛 性脑组织的功能障碍。无明显结 构上的器质性变化，无肉眼可见 的神经病理改变，有时在显微镜 下可见神经组织结构紊乱。
颅脑损伤
Craniocerebral Injury
南京医科大学附属淮安第一医院 神经外科 蒋健
颅脑损伤(craniocrebral injury)
在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 , 是由于头部受外力作用所造成。其死亡 率和致残率居身体各部位损伤之首。
外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：
直接损伤 间接损伤
颅底骨折的诊断与定位：
主要依靠病史和临床表现来确定。 1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底 骨折； 2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑， 就可以考虑颅中窝骨折的存在。 3.颅底骨折Ｘ片头颅ＣＴ有一定的帮助。
治 疗：
颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察 有无脑损伤及处理并发症。
不能活动
1
损伤分类
根据格拉斯哥评分的伤情分类法
轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟;
中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;
重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤 后24小时内意识恶化并昏迷>6小时
头皮损伤
（一） 头皮血肿：Hematoma of scalp （二） 头皮裂伤： Laceration （三） 头皮撕脱伤：Avulsion
右侧颞顶部硬膜外血肿
急性硬膜外血肿CT扫描
归纳为四大特点：
（1）常与线形骨折相并发； （2）常有典型“中间清醒期”或： “意识好转期”； （3）血肿常发生在暴力作用点或其邻 近区； （4）随脑疝的形成可出现进行性患侧 瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。
治疗和预后：
1.手术治疗 ：急性硬脑膜外血肿，明显颅内 压增高，脑受压明显，即应手术 。
则取决于蛛网膜是否撕裂。
⑴ 急性硬脑膜下血肿（＜3天）
病 因：
( acute )
ａ、伴发于脑挫裂伤
ｂ、单纯脑皮质浅血管损伤
临床表现:
很难与其他急性颅内血肿相区别。
ＣＴ检查：
颅骨内板与脑之间有一星月形或半月
形高密度阴影。
急性硬膜下血肿
左侧颞顶部急性硬膜下血肿
⑵慢性硬膜下血肿（＞3周）
病 因： ( chronic )
2、手术要注意三点：
⑴ 开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片， 以防感染； ⑵ 大Ｖ窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备； ⑶ 硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。
颅底骨折：
Fracture of the base of the skull
依骨折发生部位不同，分为： 1、颅前窝骨折 2、颅中窝骨折 3、颅后窝骨折
不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式
颅前窝骨折的临床征象：
口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑 上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫 眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神 经、动眼神经损伤。由于合并一定 程度脑损伤，可有相应的脑损伤的 症状和病征。
颅中窝骨折的临床表现：
外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓 膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊 液自外耳道流出。
水肿为T1WI低信号，T2WI高 信号。血肿表现与脑内血肿相同。
多发脑挫伤 并周围水肿， 侧脑室压迫 移位
额叶脑挫裂伤
小脑挫裂伤伴血肿
治疗
1．严密观察病情 ２．一般处理 ：
体位、保持呼吸道通畅、营养支持 、 躁动和癫痫、高热、脑保护
３．防止脑水肿或脑肿胀 ４．手术治疗
弥漫性轴索损伤
头部遭受加速性旋转外力时，因剪应 力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂 为特征的损伤 。 临床表现： 意识障碍 瞳孔和眼球运动改变 诊断及治疗均较困难，预后差。
CT上密度改变和MRI信号强度改 变与急性硬膜下血肿表现相似。
血肿来源：
脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦 破裂出血
硬膜外血肿示意图
临床表现：
意识障碍（中间清醒期）； 颅内压增高 瞳孔改变，同侧散大 神经系统体征 椎体束征，对侧肌张力↑或偏瘫
ＣＴ检查：
可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度 增高影，并可了解中线移位情况及确定出血 部位，计算出血量和脑挫伤情况。
临床特点
血肿体积小，位于头皮损伤中央，中 心硬，周围软，无波动感
血肿范围广，可蔓延全头，张力低， 波动感明显
血肿范围不超过颅缝，张力高，大者 可有波动感，常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理
① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，应输血治疗。
目前公认的诊断标准：
1.伤后持续昏迷（＞6h） 2.CT示脑组织撕裂出血或正常 3.颅内压正常但临床状况差 4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 5.创伤后期弥漫性脑萎缩 6.尸检见特征性病理改变
弥漫性轴索损伤
颅内血肿
Intracranial hematoma
临床上根据血肿发生的部位不 同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下 血肿和脑内血肿。 各型血肿依临床征象出现早晚，可 分为：急性（72h内）、亚急性 （3天～3周）和慢性（＞3周）。
头皮血肿
多因钝器伤所致，依血肿发生的部位 深浅不同，分为： １、皮下血肿 subcataneus hematoma ２、帽状腱膜下血肿 subgaleal
hematoma
３、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma
头皮血肿的临床特点
血肿类型 皮下血肿
帽状腱膜下 血肿 骨膜下血肿
3、依骨折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折
(一) 颅盖骨骨折 :
Fracture of the vault of the skull
颅盖骨骨折有多种形式：
⑴线形骨折或颅缝分离； ⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折；
⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。
确诊：
有赖于Ｘ线片；Ｘ切线位片，可了解骨折 凹陷的深度； 头颅ＣＴ，可了解骨折情况及有无脑损伤。
运动的头部撞击于静 止的物体（跌伤）
挤压性损伤(Crush injury)
头部两侧同时挤压所 致脑损伤。如婴儿的 产伤，头颅变形引起 颅内出血
挥鞭样损伤(Whiplash Biblioteka Baidunjury)
头部运动落后于躯 干所致的脑损伤
传递性损伤
如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱 传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤 (Craniocervical junction injury)，重者 当场毙命。
1.意识障碍。 2.生命体征变化 3.瞳孔变化 4.脑局灶症状 5.脑脊液、脑组织外溢
四、诊断
头皮裂伤的处理
① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术， 可延24小时内缝合； ③ 对有缺损者可行减张缝合或转 移皮瓣，感染严重者分期缝合； ④ 抗感染和注射TAT。
头皮撕脱伤
头皮撕脱伤的处理
处理原则： ①尽快覆盖创面、压迫止血、止
痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、 缝合；③抗感染和注射TAT。
2.非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病 情稳定，CT所示幕上血肿量＜40ml，幕下 <10ml,中线结构移位＜1．0cm者、可在 密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。
硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好 。
2、硬脑膜下血肿
Subdural hematoma
血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。 是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是 仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，
手术治疗
治疗及预后
病情进展快者预后差
第三节 开放性脑伤
open brain injury
一、病因
非火器: 锐器、钝器…; 火 器: 子弹、弹片…。
分类
头皮软组织伤 非穿透伤 穿透伤
1.切线伤
2.盲管伤 3.穿通伤
损伤机制
管道性损伤 1脑破坏区 2脑挫伤区 3脑震荡区
膨胀性损伤
三、临床表现
多好发于50岁以上，有轻微头部外伤 史或甚至没有外伤史。
临床表现与诊断：
ａ、慢性颅内压增高症状 ｂ、血肿压迫所致的局灶症状和体征 ｃ、智力和精神症状。
ＣＴ、ＭＲＩ检查：
颅骨内板不低密度星月形或半月形低 密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增 强时可见到血肿包膜。
右侧慢性硬膜下血肿
左侧等密度硬膜下血肿
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创 伤性窒息，胸内压 ↑→静脉压↑→脑损伤
格拉斯哥评分
睁眼反应 评分 自动睁眼4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
语言反应 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发音 不能言语
评分 5 4 3 2 1
运动反应
遵嘱运动
刺痛定位 刺痛躲避 刺痛肢屈 刺痛肢伸
评分 6 5 4 3 2