神木医改

神木医改：中国免费医疗起点2008年，在我国新医改方案争论不休时，陕西省神木县的县委、县政府提出了一个大胆的设想：在县域内推行“全民免费医疗”制度。

继实施12年免费教育工程后，神木领导者把目光投向了医改。

2009年3月1日，神木县酝酿已久的“全民免费医疗”制度正式启动。

这个近似于免费医疗的医改方案在全国引起了巨大反响。

神木县作为全民免费医疗“第一个吃螃蟹的人”，自然被推到舆论的风口浪尖。

传说中的“神木模式”神木县实施的“全民免费医疗”制度突出了城乡一体化思路。

根据《神木县全民免费医疗实施办法》(以下简称《实施办法》)，拥有神木籍户口的城乡居民(未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员除外)统一实行门诊医疗卡和住院报销制。

它打破了城乡之间的界限，也打破了职工、居民之间的身份界限，将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系中。

（而2009年中央公布的医改新方案仍然延续了旧体制，实行几套医疗保障制度：政府公务员享有公费医疗制度，城市有城镇职工医疗保障和城镇居民医疗保障两个体系，乡村又有新农合体系。

这样的安排显然具有“过渡性”的考虑。

）规定门诊中实行医疗卡制度，每人每年可享受100元门诊补贴，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。

住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。

起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单。

而神木医改的另一亮点是，把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。

同时，《实施办法》对特殊病报销都有相应的报销比例，如癌症、肝硬化、肾病和严重消耗性疾病等不能进食，需要靠营养液维持生命的，或者某些特殊疾病必须用生物制剂治疗的，使用营养药品费用报销80%；血液系统疾病、其他疾病引发严重贫血或者各种手术中大出血的，必须使用血液制品的费用报销90%。

“这些报销比例在国内都是相对较高的。

”一位卫生系统的官员评价说。

神木县推出神木县医院等7所医院为县级定点医院，西安交大一附院等5所医院为省级定点医院，此外，北京的6所知名医院也被列入定点医院的名单。

全民免费医疗基金设立专户管理，专款专用。

基金来源主要由神木县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金、社会募捐的资金以及县财政拨付的资金组成。

需要注意的是，“免费医疗”的对象为全县干部职工和城乡居民，具体包括县属党政机关和事业单位的干部职工，县属国有企业、社会团体、民营企业、私营企业中神木籍户口的职工，神木籍户口的城乡居民，未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。

这里的“全民”并没有包括所有人。

对于“免费医疗”中的“免费”，神木县卫生局局长白枝堂指出“全民免费医疗”中的“免费”只是相对的概念，即在不造成医疗基金、医疗资源浪费的情况下，最大限度的给百姓带来实惠，此举是为了彻底解决全县城乡居民因病致贫和因病返贫的问题，但毕竟受到种种因素的制约，只能保证相对的“免费”。

创新医改的经济背景神木此次创新性医改的直接动因，源于经济发展的成果。

位于陕西省北部的神木县，矿产资源丰富，县境内煤炭探明储量500亿吨，属于陕北能源化工基地的核心区域。

2008年，全县实现地区生产总值290亿元，同比增长47%，人均GDP高达6.87万元；财政总收入72.27亿元，同比增长52.1%。

县域经济综合实力位居全国第92位，陕西省第一位。

正是由于经济的持续发展和财政收入的宽裕，神木县委书记郭宝成萌生了在全县推进全民免费医疗的想法。

他说：“我觉得神木免费医疗的提出，第一是经济快速发展的必然产物，我们进入全国百强县，我们的经济实力大大增强，那么社会各项事业都进步了，我们必然要把这个公共财政的阳光来普照我们全县的干部、职工、居民、农民，让他们分享我们改革开放或者说发展的成果，这是第一；第二，这是我们提高全民健康水平，缩小收入分配上的差距，破解城乡二元结构难题的必然选择。

”从经济上来看，神木县经济实力的迅速提升，财政收入的稳步增加，为实施免费医疗提供了坚实的物质基础。

另一方面，神木县共有39万多人口，“全民免费医疗”基金来源主要由县财政拨付的资金，连同县医保办收缴的基本医疗保险基金、县合疗办收缴的合作医疗基金以及社会募捐的资金组成。

有专家对神木“免费医疗”背后的经济后盾提出了担忧，认为此举是激进的。

中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖就指出：据初步测算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右，远远高于我国新医改方案中到2010年人均补贴达到120元的标准。

他说“此举可能会带来财政方面无以为继的后果”。

如此算来，这么大一笔财政支出，对于一个县来说，并不轻松。

神木的这次激进医改显示了主政者超常的勇气和胆识。

一个地处西北的小县，一夜之间开全国之先河，跑到了全国医改的最前列。

神木“全民免费医疗”是一次大胆尝试，还是一场闹剧？有人对“神木模式”拍手叫好，但同时也引来了一片质疑的声音。

“免费”面临的公众道德风险神木“全民免费医疗”实施首月，当地7所县级定点医院病床爆满。

大量的求医者涌入定点医院，其数量超过了能够估计到的最高数量。

求医规模瞬间扩大，病床一下成了稀缺品，为了接治住院病者，医院在走廊里安置了不少病床。

不过还是供不应求，一部分需要住院的病人神情黯然地在医院里等待、徘徊。

然而，有些病人通过住院治疗后完全可以出院休养，可就是住着不想出院，与其回家自己花钱休养，不如再住两个礼拜继续免费治疗。

对于政策推行伊始暴露出的问题，社会各界提出种种质疑。

一些人担心，全民免费的医疗模式会造成医疗资源浪费和医疗服务效率降低。

起付线以上的住院费用由县财政在较高的封顶线之下全部买单，将会诱导人们盲目住院。

在医疗服务资源紧张的情况下，医疗服务机构可能会出现腐败。

医院可能会与患者合谋，尽可能地让患者住院。

余晖说“在免费激励下，医生和患者都存在一种过度占用政府财政享受医疗服务的倾向，这种合谋会带来逆向选择，财政入不敷出，无法维系现有的医疗保障水平。

最终政府会陷入两难境地，继续提高医疗保障水平，财政将更加难以为继，而一旦降低，会引起更大社会问题。

”另外不少群众住院或动一个手术，往往要长时间的排队，会使一些社会底层人群在这一制度下耽误了治疗。

同时，在免费之下神木医疗体系疲惫不堪，应对突发公共卫生事件的应急能力相当脆弱。

一些人提出，“免费”公共产品的需求是无止境的，神木的领导者没有认识到高医疗需求所蕴含的风险和压力。

然而，据神木县卫生局的相关统计，“全民免费医疗”模式运行的首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。

至2009年9月底，累计报销医药费7880万元。

神木政府官员表示，7个月的实际报销数额未超出测算范围。

马克思认为，利益是道德的直接根源。

在“免费”激励下，神木面临的以过度占用政府财政享受医疗服务为标志的“公民道德风险”十分突出，如何应对公民道德风险成为神木政府解决问题的关键。

当然，这也是我国医改的关键。

魅力书记郭宝成“免费医疗”率先出现在神木，与县委书记郭宝成等领导的个人色彩密切相关。

对于神木的免费医疗，郭宝成有足够的信心，他说：“看病贵看病难”必须要解决，我们实行这样的政策决不是心血来潮，也不是“大跃进”。

神木地广人稀，生病比例比其他地区低。

病人不会因为实施新政策而增多，只会因为担心政策无法持续而在短时间内大量涌入医院，但之后便会恢复正常。

另外，县财政完全有能力负担全民免费医疗。

所以我没有一点担心。

”而对于外界质疑医院过于拥挤是公民素质较低造成的，郭宝成认为他们低估了公民素质和医护人员的素质，“人们爆发性地去看病，不是道德问题，恰恰是长期看不起病的结果”。

郭宝成说：“任何一项新的制度的出台，无论你在调研阶段怎么设想的更周全，它都不可能实现最后的尽善尽美，必须要经过实践的检验”，“这件事情，不管外界怎么说，说好也好，说不好也好，或者说其他方面的意见也好，我们将坚定不移实施下去。

因为他是一项普遍的，惠民政策，老百姓欢迎，老百姓满意，我们就是要代表老百姓执政，必须坚定不移地推行下去我们也有这个决心，也有这个信心，也有这个能力。

”从神木县医改的制度安排来看，它是一种有限度的免费，它的目的是解决老百姓的医疗后顾之忧，它确实给老百姓带来了实实在在的好处。

当然，神木县的医改方案在加强医疗卫生体系建设、防止医疗资源滥用、建立医药制度上还有很多需要明确和强化的地方。

但我们并不能因为这些而看不到它的积极意义。

医疗改革的利益是落实到老百姓个人，但我们更应该认识到它实际上是抵御社会风险的一项制度安排，是维护集体利益。

也正因为如此，这是政府必须承担的义务。

在质疑和非议不断中，神木免费医疗改革走过了两年。

经过初期的短暂混乱和不断的调整完善，免费医疗在神木基本走上了良性发展的轨道。

在费用控制方面，一年人均医疗费用350元，全县近40万人，总费用为1.5亿。

这个财务状况没有超出预算，也没有造成人们普遍担心的财政负担。

神木免费医疗的实施不仅受到了当地居民的赞誉，也初步得到了学界和政府的肯定。

22010年初，神木模式被社会政策领域的专家评为2009年度中国社会政策十大创新事件之首。

评审团认为：“神木模式基本实现了全民医保的制度公平，当地政府履行了对公共事务的义务和责任，建立了科学的健康及卫生服务管理模式和有效的医疗费用控制机制。

”2010年两会期间，卫生部长陈竺肯定了神木模式的破题意义。

他认为：“平均每个人400元，一年运行下来的情况相当好。

如果都像神木那样的话，按照300元的标准，大概五分之一的县里可以先做起来。

”客观地说，神木“全民免费”医改的经济效益、社会效益都非常好。

神木以实践回答了种种猜疑和质询，免费医疗模式很好地解决了居民、特别是农村居民的医疗困难，受到了当地群众的赞扬。

“大概五分之一的县里可以先做起来”，陈竺说出了他的看法，但如何让官员们在政绩考核的指挥棒下自觉推动免费医疗，却不是谁能够回答的。

医疗保障关系到每个人的健康，是重要的民生问题。

抛弃情绪化的冲动表达，更需要我们对此进行深入的理性思考。