妇产科案例分析附答案

1 常见妊娠病理

病例分析：张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa （90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。妇科情况：乳晕乳头着色。妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。【病人情况】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血；

贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠；

1.你看还需要做什么检查？

1)后穹窿穿刺+ 尿β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢）病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血）

2. 请提出诊断与鉴别诊断。

1）右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】

2）失血性休克

3）中度贫血；

【鉴别诊断】

1）右侧黄体破裂（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？

2）右侧卵巢肿瘤蒂扭转

3）右附件炎；

【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】

3.提出治疗意见。

4.抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术

5.术后抗炎；纠正贫血；

（急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查））

【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】

输卵管切除术指针：1）大失血休克；2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补；

4. 此例有什么值得吸取的经验教训？

1）术前B超定位，术中B超引导下流产；

2）术中病理检查切除物；

如果未有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则

（1）宫内孕，但是定位错误～B超复查

（2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（HCG进行性下降，2周恢复正常）

（3）宫外孕（HCG持续陞高，但低于宫内孕水平）

1 常见妊娠病理

病例分析:女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院。平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±)，Hb 90g/L, WBC 10.8

×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.异位妊娠破裂出血 3分

2.急性失血性休克 1分

(二)诊断依据

1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 1分

2.有停经史和阴道不规则出血史 1分

3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 1分

4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 1分

二、鉴别诊断(5分)

1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2分

2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 2分

3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 1分

三、进一步检查(4分)

1.后穹窿穿刺 2分

2.尿、粪常规 1分

3.必要时内镜超声协助 1分

四、治疗原则(3分)

1.输液，必要时输血，抗休克 1分

2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 2分

备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm，壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

1 常见妊娠病理

病例分析：35岁妇女，因阴道出血1个月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急诊入院。平时月经3-6d/30d，量中，无痛经，LMP98-1-15。7h前无诱因突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。25岁结婚，G1P1，带环避孕5年,体检：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹压痛，反跳痛（+）。妇检：外阴（-）；阴道畅，少量暗红血迹；宫颈光，无着色，举痛（+），子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛（+），右附件处可及3cm×2cm×2cm包块，压痛明显，左附件（-）。化验：Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分叶95%，淋巴5%，尿常规（-）。请简述初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。

（1）初步诊断：异位妊娠

依据有：停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体：宫颈举痛，右附件区扪及小包块，压痛（2）鉴别诊断：

阑尾炎；因WBC增加，腹痛。但体温不高，不支持

急性盆腔炎：停经，出血及体温不支持。

先兆流产：腹痛重，附件包块及压痛不支持。

（3）处理：因考虑有内出血，伴贫血，腹痛重，应急诊开腹手术，术后积极抗炎。