已经成功的手术，别让『异位骨化』搞砸了！

已经成功的手术，别让『异位骨化』搞砸了！

概述

异位骨化（Hoterotopic Ossification, HO）作为中枢神经疾病的并发症，最早于1918年被Dejerine 描述，之后于1968年，Roberts 对脑外伤后关节周围HO做了较为全面的报道，引起了临床医生的重视。那么，到底什么是异位骨化？

异位骨化是指在非骨骼组织（包括肌肉、肌腱或其他软组织）中出现病理性骨组织形成，主要继发于创伤、烧伤、神经损伤以及关节置换术后，是临床上严重的并发症。由于异位骨化的高发病率以及其发病机制的复杂性，其预防及治疗一直受到人们的重视，且治疗的关键在于患者疼痛的缓解以及功能的改善。但目前对异位骨化发病机制的认识，最有效的预防方案，手术时机的选择，物理治疗的必要性以及基因靶向治疗的临床应用等问题尚不明确。

需要强调的是，临床上往往把异位骨化与骨化性肌炎（myositisossificans，MO）或异位钙化（ectopic calcification，EC）相混淆。

骨化性肌炎是指在肌肉组织内出现钙盐沉积，而异位钙化则指在其它软组织结构内或周围出现矿物化（mineralization）或石灰样沉积（calcium deposit）。骨化性肌炎又可分为局限性、进行性和局部创伤性三种。跟腱末端病钙盐沉积、肩袖钙化、后纵韧带钙化均属于异位钙化的范畴。

异位骨化（HO）有成熟的板层骨、松质骨、骨髓腔、滋养血管，以及少量的造血功能和肌纤维薄膜等类似正常骨的结构，其周围软组织水肿、增生、肌肉坏死和骨质疏松是异位骨化的继发性反应，而不是原因。HO 往往位于关节周围的肌群或韧带的间隙，而不是侵袭到这些组织内；即使包绕正常的肌肉、肌腱、神经血管等，将异位骨化切除后，这些组织结构仍基本完整，而骨化性肌炎或异位钙化往往侵

及组织本身。因此，异位骨化、骨化性肌炎、异位钙化是不同的概念。

病因及发病机制

HO的发病原因及机制仍不清楚，多发生于脑外伤、脊髓损伤、烧伤或关节创伤的患者。近年来，多数研究认为异位骨化形成所需的3大条件包括：

1.成骨诱导因子。骨形态发生蛋白2（BMP－2）和骨形态发生蛋白4（BMP－4）是目前研究最多的成骨诱导因子，他们可以通过与丝氨酸／苏氨酸激酶受体结合介导胞内信号传递，促使周围的细胞向成骨细胞转化。

2.成骨前体细胞。长期存在的炎症反应会导致周围或血液中成骨前体细胞群聚集，从而促使周围组织发生异位骨化。而普遍认为参与异位骨化形成最主要的细胞群是间充干细胞。

3.局部微环境。在缺氧的环境中，容易产生缺氧诱导因子1α，并由此产生血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、血小板衍生的生长因子和血管生成素2等多种血管生成因子，从而使血管内皮细胞运动、聚集和增殖，参与异位骨化形成。因而，HO的形成机制可能是由于局部炎症反应导致机体释放成骨诱导因子，在局部微环境的作用下，诱导成骨前体细胞分化为软骨细胞，进而通过软骨内成骨形成异位骨。

HO的发生率

关于HO的发生率，多数研究报道为10％～20％。无论是中枢神经损伤性还是四肢创伤性HO，最好发是髋关节，其次是肘、膝、肩，几乎不累及腕、踝、手、足这样的小关节。脊髓损伤患者的HO极少发生于上肢关节。创伤性HO可位于关节旁或将关节包绕，而神经损伤性HO则往往位于关节旁。在创伤骨科中，尤以髋臼骨折和肘关节骨折最为多见。关节置换术后以及严重的长骨骨折后异位骨化发病率为3％～20％。

髋臼骨折和肘部骨折所致异位骨化最为常见，髋臼骨折内固定术后大约40％患者形成异位骨化。Guo等推荐髋臼骨折手术采用粗隆翻转或者后侧入路，异位骨化在粗隆翻转、前路手术及后路手术的发生率分别为33.3％、42.1％和36.9％。

肘关节骨折后异位骨化的的发病率约为40％，异位骨区常位于肘关节后内侧。20％以上肘关节异位骨化患者，肘关节屈伸活动度减小，其活动度<100°。

另外，研究显示男性较女性易患HO，且累及范围也是男性较女性广。因神经损伤引起的HO，儿童的发生率远低于成人，且儿童HO有

的能自行吸收。

HO的分类

根据成因可分为获得性及原发性两大类型。

1.获得性HO：创伤后骨化性肌炎，可以源于任何形式的肌肉骨骼系统的损伤，如较常见的骨折、脱位、人工关节置换术、肌肉或软组织挫伤及较少见的肾脏、子宫、阴茎及胃肠道等手术或创伤；

创伤后神经源性HO，源于脊髓损伤、闭合性颅脑损伤、中枢神经系统感染、肿瘤及脑血管意外等；源于其他原因的HO，如烧伤、血友病、镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发性硬化、中毒性表皮坏死等。

2.原发性HO特指进行性骨化性肌炎(myositis ossificans progressive，MOP)或称进行性纤维发育不良性骨化(fibrodysplasia ossificans progressive，FOP)、进行性骨化性纤维增殖症、进行性骨化性蜂窝织炎Munchmeyer病，为一种常染色体显性遗传病。

HO的临床表现

HO的发生可开始于原始损伤（initial trauma）后的任何时间，甚至数年后，但一般均在伤后4～12 周，高峰时间为伤后2 个月，一般不超过6 个月。最初的表现主要是关节周围软组织和肌肉的急性炎症，即肿胀、疼痛、发热、皮肤红斑和关节活动范围减少。这时，临床上往往与肢体深静脉血栓难以区别，要警惕。

碱性磷酸酶（AKP）一般在HO 出现临床表现前的7 周内升高，出现局部症状3 周后超出正常，5 个月后渐趋正常。当临床怀疑存在异位骨化时，应行影像学检查，以确定异位骨化的位置和程度。

对HO临床诊断、治疗、预后判断有指导意义的分级，比较公认的有三类：Brooker的X线HO 分级；Garland 脑损伤分级，该法对判断HO发生或复发的倾向有意义；Hastings和Graham 的肘关节HO 功能分级。

Brooker等将髋部异位骨化分为4级

分级定义

I 髋关节周围软组织内有骨岛

II 骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙不＞1 cm

III 骨盆或股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间的间隙＜1 cm

IV 髋关节出现骨性强直

注：该分级最初是针对髋关节HO提出的，现在也被用于评价其它关节的HO。