长时间输注丙泊酚可能的风险

PIS问题的发现
PIS多见于小儿，最初发现于儿童 重症监护病房(PICU)。
♦1990年，丹麦报告了1例两岁喉
炎的患儿，在持续输注泊酚4d之 后（10mg·kg-1·h-1）死亡。
♦ 1992年Parke等报道，5例患儿在持续输注
丙泊酚后死亡。这些患儿年龄从4周到6 岁，因呼吸道感染而需机械通气，丙泊 酚的平均输注速率为7~10 mg · kg-1 · h-1， 平均持续时间为66-115 h。其临床症状均 表现为：高脂血症、肝脏肿大、代谢性 酸中毒、心动过缓以及进行性心力衰 竭．尸检时发现1例心肌损伤。
PIS的危险因素和防治
PIS的危险因素
♦ 丙泊酚的输注速率 ♦ 持续时间 ♦ 丙泊酚的浓度 ♦ 对个体而言，可能因某些先天性或获得
性的代谢功能差异，导致丙泊酚异常代 谢产物的产生或正常代谢产物的异常堆 积而引起临床上的一些症状．
PIS的防治
♦ 一旦发生PIS,唯一有效的治疗是立即停止
输注丙泊酚，同时给予各种支持疗法和 血液透析。若不进行血液透析，该病的 死亡率几乎是100％。但是否如某些学者 提出的，给予充足的碳水化合物可以防 止PIS则没有确定的结论。
♦ Barclay报道的另一病例为20个月的
患儿，丙泊酚输注速率为5~10 mg · kg-1 · h-1，共持续了56 h。除了 上述症状外．还出现了两个重要的 特点： 一是肌肉受损的证据：CPK>100000 U/L,股四头肌活检发现有局灶性坏 死以及线粒体变大，线粒体嵴变模 糊的表现 二是该患儿在静脉血液透析后抢救 成功
PIS的发生机制
PIS的发生机制尚未明确，目前 有代谢产物假说和呼吸链假说。
代谢产物假说
根据典型病例分析，其中有一10个月大男性患 儿，给予丙泊酚(平均输注速率10mg · kg-1 · h-1 共50 h)后出现了PIS的症状．实验室检查发现 患儿有 严重的乳酸酸中毒以及肝酶系统、肌肉 受损的证据，患儿有肌红蛋白尿的表现。肌肉 活检发现有大面积的坏死及新生肌纤维．肌肉 匀浆检查发现患儿细胞色素C氧化酶的活性低。 而皮肤的纤维母细胞活性则正常．说明患儿本 身不存在呼吸链功能的异常。在他的血浆中探 测到一种异常的物质，该物质被认为是丙泊酚 的一种代谢产物。作者认为．这种代谢产物可 减弱肌肉组织中线粒体内细胞色素氧化酶的活 性，从而引起乳酸酸中毒。
呼吸链假说
典型病例是一18个月大的患儿，在持续 输注丙泊酚（输注速率是6 mg · kg-1 · h-1） 后，发生了严重代谢性酸中毒，血清乳 酸浓度明显升高．肌肉活检揭示可能存 在线粒体呼吸链酶活性的缺陷。该患儿 在血液透析后获得康复
另一典型病例是一个2岁头部外伤的患 儿，血液检查发现有肌肉损伤及脂肪酸 氧化功能受损的迹象，进人线粒体的长 链酰基肉碱酯类减少以及呼吸链中复合 物Ⅱ缺乏。该患儿在血液透析后好转,9 个月后随访未发现有脂肪氧化功能的任 何异常。
如何安全合理的输注丙泊酚
PIS的大部分资料来源于病例报告，但是此 类报告具有 某些共同点
♦ 发生死亡的病例丙泊酚输注的时间都较
长 (>48 h)，剂量也高于一般的推荐用量 （＞1~4 mg · kg-1 · h-1 ） ♦ 资料表明这些患者病情的发生发展过程 基本相似 ♦ 大部分患者为小儿，提示丙泊酚在小儿 和成人中的药动学和药效学中可能确实 存在一定的差异
♦ Fesia等对澳大利亚及新西兰一些PICU中
使用泊酚的情况作了调查，尚未发现有 PIS的病例．这可能与丙泊酚持续输注时 间较短、使用剂量较小有关。
♦ 国内相关报告研究了丙泊酚在ICU呼吸机
治疗患者的镇静作用．结果发现：丙泊 Biblioteka Baidu以0.5-4. 0 mg · kg-1 · h-1的速率持续输注 24 h，可维持理想的镇静深度，患者安 静．呼之能醒，停药后苏醒快，短时间 内即可撤机。
临床上有必要开始寻找更为安全的丙泊酚 输注方案
♦ Cornfield等总结了在142例危重患者输注
的经验。他们发现所有的患儿均未发生 PIS。这就是说丙泊酚的最大输注速率不 大于4 mg · kg-1 · h-1 ，平均持续时间16.5h， 最长为19 d。只要严格控制输注速率，丙 泊酚在PICU仍能安全有效的使用。
♦ 鉴于以上报告．有人提出，长时间大剂
量丙泊酚输注（＞4~6 mg · kg-1 · h-1 ，时 间>48~72 h)必须在非常谨慎的情况下进 行；开始丙泊酚输注24h内，检查患者血 中肌红蛋白和肌酸激酶(CPK）的浓度， 并需观察是否有给予正性肌力药的必要。 如果这种大剂量输注需要维持3d以上， 最好改用戊巴比妥等作用时间长的药物。
临床麻醉学杂志 2004年4月第20卷第4期
长时间输注丙泊酚可能的风险
－丙泊酚输注综合征
报告人 罗俊
丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药， 但一些病例报告提示：在大剂量、长 时间输注后可能引起代谢性酸中毒、 高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、 难治性的心力衰竭等严重并发症，甚 至导致死亡，即所谓的“丙泊酚输注 综合征”(propofol infusion syndrome.PIS)．
综上所述，近年来PIS的出现引起了 越来越多临床医师的关注。尽管丙 泊酚在PICU中被视为是一个安全有 效的镇静药，但必须强调使用的安 全性．现在基本达成的共识是：丙 泊酚持续输注应避免长时间(>48 h) 和大剂量(> 4mg · kg-1 · h-1 ),以减少 PIS的发生，在取得理想药效的同时， 最大限度的降低药物的不良反应。 关于PIS的发生机制，有待于进一步 探讨。
♦ 还包括下列条件:(1)突发的，或相对而言
较为突然发生的、显著的心动过缓，对 阿托品、肾上腺素等药物无效，且迅速 进展为心脏停搏； (2)高脂血症； (3)临床 上可见有肝脏肿大，或者尸检发现肝脏 脂肪浸润；(4)代谢性酸中毒，且动脉血 中至少有一次碱剩余(BE)绝对值>10；(5) 存在累及肌肉的证据，如横纹肌溶解或 肌红蛋白尿。 ♦ 阳性诊断标准：（1）加（2）（3）、 （4）或（5)中的任一条。
成人也可发生PIS
据报道，2例成人患者输注丙泊酚后出现 了横纹肌溶解的症状。这2例接受的丙泊 酚剂量都较高，或者说对成人而言相对 较高，1例是12 mg · kg-1 · h-1持续了3 d， 另1例是13 mg · kg-1 · h-1 ，持续了5 h，生 化检查显示两者的心脏、骨骼、肌肉细 胞均有受损的迹象。
PIS PIS的定义和诊断
根据所获得的资料对这种丙泊酚引起的 严重反应进行分析，Bray提出了PIS的 概念：在长时间大剂量输注丙泊酚的基 础上，出现的用其他原因难以解释的心 力衰竭、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等 一系列症状体征，同时可能伴有高钾血 症和肾衰。
PIS的诊断
♦ 长时间大剂量输注丙泊酚为先决条件