PICC导管相关性血栓的预防和护理

PICC导管相关性血栓的预防和护理

近年来，PICC广泛应用于肿瘤患者化疗、需长期输液治疗或刺激性药物反复输入治疗的患者。在给患者的治疗带来方便的同时，其相关并发症尤其是血栓形成最为严重。PICC导管相关性

血栓（CRT）好发于上肢深静脉包括锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉

和颈内静脉。国外研究报告显示，CRT导致肺血栓栓塞发生率占肺栓塞的36%-40%，死亡率

高达25%[1]，因此预防应重于治疗。现将PICC导管相关性血栓的预防方法及处理措施报告如下。

1.临床资料

1.1一般资料选取2014年3月-2015年3月间置入PICC的患者18例，其中男性131 例，女

性53例，平均年龄54.6岁。发生CRT5例，发生率2.7%，其中男性3例，女性2例；鼻咽

癌患者一例，肺癌患者两例，喉癌患者一例，乳腺癌患者一例。均使用美国巴德公司三向瓣

膜式PICC导管，管径均为4F。

1.2结果 5例患者均表现为穿刺侧上肢出现红肿、疼痛，手指活动受限，上肢下垂时症状加重，经血管超声证实上腔静脉系统血栓形成。5例患者血栓发生时间分别为穿管后第3周、

第6周、第12周、第14周及第25周。5例患者均在进行溶栓治疗后拔除PICC导管，均未

发生肺栓塞。

2.CRT的预防

2.1评估血管管径和导管型号 PICC置管首选贵要静脉，次选肘正中静脉，其次是头静脉。导

管大小直接影响到血流速度，当导管直径超过血管直径的50%时，就会显著的影响到血流动

力学，导致该区域血流瘀滞，形成血栓。静脉穿刺和导管置入可以直接剥离内皮细胞导致内

皮损伤，加之不合适的导管置入后管尖与血管内皮直接接触，在患者呼吸和肢体运动时持续

刺激血管内皮，，可引起导管相关性血栓的形成。因此，在选择导管时应根据血管条件，选

择能满足治疗需要的最小型号的导管，建议超声引导肘上穿刺置管，以减少血栓并发症的发生。

2.2评估血栓高危因素 CRT多发生于恶性肿瘤患者，国外报道发生率为0.3%-2.0%[2]，癌症本身即为血栓形成的危险因素。而手术、外伤、静脉穿刺、高渗及强酸药物的输注、置管过程

中送管过快、导管材质过硬以及置管侧肢体活动过度均可造成血管损伤；卧床、放置导管、

肿瘤压迫、胸廓出口综合症、置管侧肢体活动过少、选择细小的血管置管或选择型号过大的

导管均可引起血流瘀滞；肿瘤、妊娠、脱水、休克以及使用凝血药物可使血液处于高凝状态。因此，置管前除应检测D-二聚体及出凝血指标外，对有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血症、静脉血栓栓塞史、中心型肺癌，尤其是伴有上腔静脉压迫综合症或纵膈占位者，应慎重

置管。

2.3保证PICC导管尖端处于最佳位置上腔静脉和右心房连接处是PICC导管尖端的最佳位置。位置过浅可造成血管内膜损伤甚至血管壁腐蚀、穿孔，还易发生导管移位。位置过深可引起

心律失常和三尖瓣损伤。上肢深静脉血栓好发于锁骨下、腋静脉、肱静脉甚至累及头臂静脉、上腔静脉和颈内静脉，因此，置管后应立即行胸部X线和透视以确定导管尖端位置，位置不

当及时调整，妥善固定体外导管，确保PICC导管尖端处于最佳位置。

2.4正确维护PICC导管置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等，可在PICC穿刺点上

方沿静脉走向处给康惠尔透明贴外用，并给局部热敷，预防机械性静脉炎的发生。嘱患者置

管肢体可正常活动，并做握拳动作以促进血液循环，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体。每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围。正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管。在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发

血栓。

3.CRT的护理

3.1导管外血栓的护理当置管侧手臂臂围＞2CM时应高度怀疑CRT，并立即行血管超声检查

确诊，此时对D-D聚体的动态监测非常重要。因在血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性

结果，而在血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴。在血栓急性期，无论是否拔管，都有血栓

脱落的危险，更应加强检测。PICC置管后发生的血栓，若导管功能正常，D-D聚体正常，无

症状的血栓患者，可暂不考虑拔管，在带管的同时进行抗凝治疗，直至拔管后1-3个月。若

患者D-D聚体高于正常值，并且无抗凝禁忌症时应行抗凝治疗，在治疗期间应停用导管，但

不能立即拔除，至少进行抗凝治疗两周后才能拔除导管，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。若

有抗凝禁忌症或血栓发生在锁骨下静脉时，一旦确诊CRT，则需立即拔除导管，待禁忌症纠

正后再行抗凝治疗。当上肢深静脉血栓形成患者的血栓累及到腋静脉或更近端的静脉时，需

要抗凝治疗至少3个月。

3.2导管管腔内血栓的护理胸腔压力的变化、肌肉收缩、输液压力的改变以及冲管技术不当

或冲管不充分都可导致管腔内血栓的发生。当导管因血栓不完全堵塞时，表现为输液速度减慢，但是液体仍可进入。在速度减慢的初期，应及时用生理盐水脉冲方式冲管，若脉冲冲管

无法缓解，可注入5000u/ml尿激酶1ml，保留30分钟后回抽，并立即用20ml以上生理盐水

脉冲冲管。若导管完全堵塞，使用尿激酶保留30分钟至24小时后，以负压方式再通。在导

管堵塞12小时之内使用尿激酶再通效果明显。在通管过程中若感觉阻力太强，不可强行推

注尿激酶，应考虑使用负压再通方式。如需要重复使用尿激酶时应视患者血小板情况而定。

若血小板＞20，000/mm³，4小时内如需重复灌注，需将尿激酶溶液再稀释3倍后使用，灌

注总量不超过15，000u。若血小板＜20，000/mm³，4小时内仅需灌注1次。

4.小结

PICC中心静脉置管的优势在长期输液治疗中已得到广泛认可，但由其引起的并发症特别是CRT不可忽视。在决定患者置管前，评估患者的一些临床指标是否适合置管，以及重视置管

后的维护和护理干预，及时发现和处理置管侧上肢静脉血栓形成，做到早预防、早发现、早

处理，最大限度减少CRT的发生，减少非计划拔管，降低医疗风险，提高肿瘤患者生活质量。参考文献：

[1]Evans R S，Linford L H.Sharp J H，et putcr Idcntifi-cation of Symptomatic Deep Venous Thrombosis Associated with Peripherally Ingerted Catheters[J].AMLA Annu Symp Proc，2007（11）：226-230.

[2]Pradoni P，Polistena P，Benardi E，et al.Upper-Extrem-ity Deep Vein Thrombosis：Risk Factors，Diagnosis，and Complications[J].Arch Intern Med，1997，157（1）：57-62.