奥施康定的剂量滴定-郑建清
奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定
.
142.小27时
12小时
12小时
142.小30时
Ø NRS：5分 Ø 奥施康定
10mg q12h Ø 爆发痛2次，
盐酸吗啡片 5mg po
Ø 睡眠良好 Ø 奥施康定
20mg q12h Ø 爆发痛1次
盐酸吗啡片 10mg po
Ø 影响睡眠 Ø 增量50% Ø 奥施康定
30mg q12h Ø 爆发痛2次
Lancet Oncol 2012; 13: e58–68
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量化评估
❖数字分级法（NRS) ❖主诉疼痛分级法（VRS) ❖面部表情评估量表
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
.
量化评估
主诉疼痛评分法
数
重
疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必 须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被
.
癌痛规范化诊疗流程
疼痛筛查
评估诊断
动态评估
门诊随诊
出院随访
规范治疗
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三阶梯传统模式方案及原则
1. 口服首选 2. 按时给药 3. 按阶梯给药 4. 个体化 5. 注意细节
World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.
= X *40-80% ≈ X mg*50%
Ø 例如：奥施康定40mg q12h时，解救剂量为速效 吗啡片20mg
.
注意具体细节
简化： 同时处处方方简速化效：阿三片联制医剂嘱以套处理爆发痛；
奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定
15mg po
睡眠良好 奥施康定
40mg q12h
爆发痛0次
临床体会
规范化基础上的个体化 患者疼痛宣教 尽量简化滴定流程，易于掌握 阿片类药物副反应防治 最终目的是快速有效镇痛
去者善终，留者善别，智者善生
Thank you !
知识回顾 Knowledge Review
换算为奥施康定（换算成等效剂量） 平均分为两份，为第2天滴定起始剂量 如NRS超过3分，以换算为吗啡等效总剂量的10-20%处理爆
发痛
第3天：以此类推
药物转换——等效剂量
吗啡针剂 10mg 1支
吗啡片剂 30mg 1片
奥施康定 15-20mg 1片半-2片 （10mg/片）
曲马多 50-100mg 半片-1片
奥施康定12h半量化滴定 在癌痛病房中的应用
面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在 状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄 托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来 越害怕苦难，害怕折磨。如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛， 也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让 你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。
计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等
效的奥施康定再除以2
传统的奥施康定滴定 第二步：1h后及24h内动态评估
给药1h后及24h内 动态评估镇痛疗效
和不良反应
疼痛评分 降至1-3
疼痛评分 降至4-6
疼痛评分 7-10分
不需处理；12h后 重复相同剂量的
奥施康定
相当剂量速效吗啡 加量25-50%解救
阿片耐受与未耐受的定义
奥施康定为基础的剂量滴定
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al. J Gen Intern Med 1998
总结
➢ 奥施康定是快速（38%速释）和长效（62%缓释）结合的 缓释制剂，疗效和吗啡相当，能在1小时内快速起效，12小 时持续强效，血药浓度稳定，波动幅度小，不良反应随用药 时间延长而降低，可同时满足快速镇痛与持续镇痛的双重需 要。
➢ 以奥施康定为基础的滴定方法准确、简单、有效、安全、实 用、方便于广大医师临床应用。
奥施康定剂量滴定方法(第1步)
口服奥施康定10mg*1 (镇痛作用60分钟达峰)
奥施康定剂量滴定的方法（第2步）
奥施康定剂量滴定方法(第3步)
给药60分钟后
再评估镇痛疗效和不良反应
疼痛评分未变或增加
疼痛评分降至4~6
疼痛评分降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
12小时后 重复相同剂量的奥施康定
符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求 ➢ 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基
础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 ➢ 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
如何使用奥施康定进行剂量滴定？
剂量转换表
口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的 吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮
奥施康定的剂量滴定PPT课件
不良反应与处理方法
常见不良反应
使用奥施康定后可能会出现一些常见 的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、 头晕等。这些反应通常较轻微，可自 行缓解或通过调整用药时间或剂量来 减轻症状。
严重不良反应
少数情况下，奥施康定可能导致严重 不良反应，如呼吸抑制、低血压、过 敏反应等。对于这些严重不良反应， 应立即停药并就医治疗。
奥施康定的剂量滴定ppt课件
目录
CONTENTS
• 奥施康定简介 • 剂量滴定的概念与重要性 • 奥施康定的剂量滴定方法 • 剂量滴定的临床应用与案例分析 • 奥施康定的其他注意事项
01 奥施康定简介
CHAPTER
药物概述
奥施康定是盐酸羟考酮控释片的 商品名，属于阿片类镇痛药，主
要用于缓解中度至重度疼痛。
02 剂量滴定的概念与重要性
CHAPTER
剂量滴定的定义
剂量滴定是一种调整药物剂量的 方法，通过逐渐增加或减少药物 剂量，以达到最佳的治疗效果并
减少不良反应。
它通常用于治疗慢性疾病或疼痛 管理，需要长期服用药物的患者。
通过剂量滴定，医生可以根据患 者的反应和病情变化，精确地调 整药物剂量，确保治疗的有效性
阿片受体有多种亚型，其中μ受体与 镇痛作用密切相关。奥施康定主要作 用于μ受体，抑制神经递质的传递， 从而发挥镇痛作用。
药物应用领域
奥施康定主要用于缓解中度至重度疼痛，如术后疼痛、癌症疼痛和神经痛等。
在某些情况下，奥施康定也可用于缓解轻度疼痛，如头痛、关节痛和牙痛等。
需要注意的是，奥施康定具有一定的成瘾性，长期使用可能导致药物依赖。因此， 应在医生的指导下使用，并严格控制剂量和用药时程中，应密 切监测患者的反应，以便 及时调整剂量。
奥斯康定——精选推荐
奥斯康定速效+长效,完美止痛速效+长效:1小时内快速起效,12小时持续强效剂量滴定方便:2天内多数患者可以达到稳定疼痛控制通过剂量转换可以帮助更多的患者获得更佳的效果血药浓度平稳,不良反应少从二阶梯治疗开始,治疗中/重度疼痛无须中途换药口服给药,起始剂量确定简单10mg/12小时疼痛中重度的患者有阿片用药是的患者5mg/12小时需要进行剂量确定的患者对阿片累药物不良反应多的患者奥斯康定慎用于轻/中度肾损害和轻度肝损害的患者,这类病人需要从5mg/12小时开始,进行剂量滴定至疼痛控制最佳状态奥斯康定禁用于重度肝肾功能损害的患者奥斯康定剂量调整简便剂型:5mg 10mg 20mg 40mg12小时口服给药1次,如有必要,每次增加25%-50%的剂量,直至获得满意的疗效无天花板效应,无封顶效剂量花板效应:即在一定剂量的基础上，再继续增加药物剂量不会增加药物的效果剂量确定目标每日剂量调整以获得最佳止痛效果T.I.M.E原则是剂量调整的根本原则T从小剂量开始,24-36小时剂量滴定一次I如有必要,每次剂量增加25-50%;不需要增加给药次数M突破性疼痛发作时,如果使用即释羟考酮,则剂量为奥斯康定12小时剂量的1/4-1/3E每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次,需要增加奥斯康定的每日剂量药物间剂型转换简便按比例转换剂量计算二步骤25ug/hr芬太尼贴剂------15mg/q12h奥斯康定50ug/hr芬太尼贴剂------30mg/q12h奥斯康定由其它强阿片类药物向奥斯康定转换剂量计算仅需二步第一步:每日阿片类药物总剂量羟考酮/1=奥斯康定每日总剂量吗啡/2=奥斯康定每日总剂量曲马多/8=奥斯康定每日总剂量哌替啶/10=奥斯康定每日总剂量美沙酮/0.67=奥斯康定每日总剂量可待因/25=奥斯康定每日总剂量第二步:奥斯康定每日总剂量/2=12小时剂量例如:病人每日口服400mg曲马多400mg/8=50mg每日奥斯康定总剂量50mg/2=25mg12小时奥斯康定剂量奥斯康定引起便秘的预防和治疗预防性措施:摄取高纤维食物多饮水适当活动预防性使用缓泻剂治疗:评估便秘原因及程度选择缓泻剂必要时灌肠奥斯康定引起恶心/呕吐的预防与治疗症状轻微/发生率低暂时的恶心/呕吐可先用一般的止吐剂异丙嗪/氯丙嗪/灭吐灵还可用恩丹西酮/美其敏/胃肠激动药针对导致恶心的病因(如便秘)进行治疗奥斯康定引起尿潴留和呼吸抑制的治疗很少出现尿潴留可应用拟胆碱药治疗呼吸抑制可以使用最小剂量纳洛酮使用最小剂量保证镇痛效果避免戒断半衰期短,可能需要持续注射第六章拟胆碱药云南中医学院药理教研室一,概念拟胆碱药(cholinomimetic drugs)是一类作用与Ach相似或者与胆碱能神经兴奋效应相似的药物.二,分类拟胆碱药直接拟胆碱药间接拟胆碱药M-R,N-R兴奋药M-R兴奋药N-R兴奋药抗胆碱酯酶药促进ACH释放药易逆性难逆性第一节直接作用于胆碱受体的拟胆碱药一,胆碱受体激动药乙酰胆碱(acetylcholine, ACh)体内过程:口服难吸收,需静脉给药药理作用1,M样作用2,N样作用应用药理学研究的工具药卡巴胆碱(carbachol)药理作用激动M受体和N受体,选择性差, 副作用多.应用局部滴眼治疗青光眼毛果芸香碱(pilocarpine,匹鲁卡品)特点:选择性(直接)激动M受体,产生M样作用.对眼睛和腺体的作用明显,对心血管的影响小.M-R兴奋时所表现效应的统称,表现为:心脏抑制,血管扩张,支气管和胃肠平滑肌收缩,括约肌舒张,曈孔缩小,睫状肌收缩,腺体分泌增加等.M样作用药理作用1,对眼的作用(1)缩瞳(2)降低眼内压(3)调节痉挛2,促进腺体分泌促进汗腺和唾液腺分泌作用最强,对泪腺,胃腺,胰腺,小肠腺体和呼吸道腺体的分泌也有促进作用.3,兴奋平滑肌除兴奋眼内平滑肌外,还能兴奋肠道,呼吸道,子宫,膀胱和胆道平滑肌.房水产生及回流房水瞳孔前房前房角间隙巩膜静脉窦血液循环(2)降低眼内压睫状体分泌,血管渗出悬韧带晶状体睫状肌睫状肌M受体兴奋,睫状肌收缩,睫状肌向眼中心部方向拉紧,悬韧带松弛,晶状体变凸,屈光度增大,近物清楚,远物模糊称调节痉挛.调节痉挛应用1,青光眼:闭角型和开角型青光眼2,虹膜炎:与扩瞳药交替应用防止虹膜与晶状体粘连3,抢救阿托品等抗胆碱药中毒4,口腔干燥:缓解放疗后的口腔干燥不良反应1,滴眼浓度过高可引起眼痛2,药物吸收可引起腹泻,多汗,流涎等M-R兴奋表现二,N受体兴奋药烟碱(nicotine )由烟叶中提取,对N1和N2受体作用无选择性,还可作用于CNS.作用广泛,复杂.无临床价值,仅具毒理学意义.第二节抗胆碱酯酶药一,定义抗胆碱酯酶药是一类化学结构与Ach相似,能与胆碱酯酶结合,使其失去活性,不能水解Ach,使胆碱能神经末梢释放的Ach大量堆积,激动M受体及N受体,而表现出M 及N样作用的药物.二,胆碱酯酶(1)真性胆碱酯酶:作用强,特异性高如胆碱酯酶(2)假性胆碱酯酶:分布广,特异性低如可水解琥珀胆碱三,抗胆碱酯酶药的分类(1)易逆性抗胆碱酯酶药:如新斯的明(2)难逆性抗胆碱酯酶药:有机磷酸酯类新斯的明药理作用:兴奋骨骼肌:抑制AChE,激动N2-R,促进ACh释放兴奋胃肠平滑肌作用心血管系统临床应用1,重症肌无力2,手术后腹气胀及尿潴留3,阵发性室上性心动过速4,解救筒箭毒碱中毒不良反应:胆碱能危象应用阿托品和胆碱酯酶复活药解救吡啶斯的明(pyriostigmine)作用稍弱而过量中毒较少;用于重症肌无力安贝氯铵:兼具抗胆碱酯酶作用和兴奋骨骼肌作用用于重症肌无力毒扁豆碱( physostigmine)生物碱水溶液不稳定.叔胺类易通过粘膜,具有中枢作用临床应用:青光眼副作用: 调节痉挛性头痛【功效主治】用于缓解持续的中度到重度疼痛【化学成分】盐酸羟考酮oxycodone HCl 盐酸羟考酮的化学名称为45-环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐分子式为C18H21NO4·HCl分子量为351.83羟考酮是从蒂巴因（一种阿片类生物碱）中衍生得到【药理作用】羟考酮为阿片受体纯激动剂对脑和脊髓的阿片受体具有亲和力羟考酮的作用类似吗啡主要药理作用是镇痛其他药理作用包括抗焦虑止咳和镇静无极量限制镇痛作用无封顶效应只受限于不能耐受的副作用从几项研究资料可以认为羟考酮对人产生基因毒性的危险性较低下述试验表明羟考酮不致突变：在艾姆斯氏沙门菌和大肠杆菌试验中不论存在代谢活性状态与否剂量直到5000ug时；在人体淋巴细胞染色体畸变试验中（不存在代谢激活状态下）剂量直到1500ug/ml时以及在代谢激活状态剂量直到500ug/ml作用48小时情况下；在小鼠体内骨髓微核试验中（血浆药物浓度直到48ug/ml时）羟考酮在下述情况产生致突变效果：在人体染色体突变试验中存在代谢激活状态下剂量大于或等于1250ug/ml作用24小时而非48小时情况下；在小鼠淋巴瘤试验中存在代谢激活状态下剂量等于或大于50 ug/ml以及不存在代谢激活状态剂量等于或大于40 ug/ml时【药物相互作用】类似基他阿片类药物本品可以与下列药物有叠加作用：镇定剂麻醉剂催醉剂催眠剂酒精抗精神病药肌肉驰缓剂抗抑郁药吩噻嗪类和降压药尽管未观察到羟考酮与单胺氧化酶抑制剂发生相互作用但是服用任何阿片类药物都应避免同时使用胺氧化酶抑制剂部分羟考酮经细胞色素P450-2D6酶作用代谢成为羟氢吗啡酮羟氢吗啡酮的浓度不足给药总量的15%某些药物（如抗抑郁剂胺碘酮和奎尼丁等心血管药物）可能阻断该代谢途经然而合用具有抑制细胞色素P450-2D6酶作用的奎尼丁并未影响羟考酮的药效可能抑制羟考酮的代谢的其他药物包括：甲氰咪胍酮康唑和红毒素等细胞色素P450-3A酶抑制剂【不良反应】可能出现阿片受体激动剂的不良反应可能产生耐受性和依赖性常见不良反应：便秘（缓泻药可预防便秘）恶心呕吐头晕瘙痒头痛口干多汗思睡和乏力如果出现事恶心和呕吐反应可用止吐药冶疗偶见不良反应：厌食紧张失眠发热精神错乱腹泻腹痛血管舒张消化不良感觉异常皮疹焦虑欣快抑郁呼吸困难体位低血压寒战恶梦思维异常呃逆罕见不良反应：眩晕抽搐胃炎定向障碍面红情绪改变心悸（在戒断综合征的情况下）幻觉支气管痉挛吞咽困难嗳气气胀肠梗阻味觉反常激动遗忘张力过高感觉过敏张力过低不适肌肉不自主收缩言语障碍震颤视觉异常戒断综合征闭经性欲减退阳痿低血压室上性心动过速晕厥脱水水肿外周性水肿口渴皮肤干燥荨麻疹变态反应过敏性反应类过敏性反应瞳孔缩小和绞痛可能发生排尿困难胆道痉挛或输尿管痉挛服药过量可能发生呼吸抑制【禁忌症】缺氧性呼吸抑制颅脑损伤麻痹性肠梗阻急腹症胃排空延迟慢性阻塞性呼吸道疾病肺源性心脏病慢性支气管哮喘高碳酸血症已知对羟考酮过敏中重度肝功能障碍重度肾功能障碍（肌酐清除率<10ml/分钟慢性便秘同时服用单胺氧化酶抑制剂停用单胺氧化酶抑制剂<2周孕妇或哺乳期妇女禁用手术前或手术后24小时内不宜使用【产品规格】5mg【用法用量】必须整片吞服不得掰开咀嚼或研磨如果掰开嚼碎或研磨药片会导致羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收每12小时服用一次用药剂量取决于患者的疼痛严重程度和既往镇痛药用药史疼痛程度增加需要增大给药剂量以达到疼痛的缓解对所有患者而言恰当的给药剂量是能12小时控制疼痛且患者能很好的耐受除难以控制的不良反应影响外应滴定给药至患者疼痛缓解当脱离给药方案的需求（当需要用既释镇痛药物理突破性疼痛）超出每日2次表明应增加该药的药剂量每次剂量调整的幅度是在上一次用药剂量的基础上增长25-50%首次服用阿片类药物或用弱阿片类药物不能控制其疼痛的中重度的疼痛的患者初始用药剂量一般为5mg每12小时服用一次继后根据病情仔细滴定剂量直至理想止痛大多数患者的最高用药剂量为200mg/12h少数患者可能需要更高的剂量迄今临床报道的个体用药最高剂量为520mg/12h已接受口服吗啡冶疗的患者改用本品的每日用药剂量换算比例：口服本品10mg相当于口服吗啡20mg由于存在个体差异因此应根据患者的个体情况滴定用药剂量【贮藏方法】室温15-30°C（59-86°F），贮存在密封避光的容器内。
阿片滴定
总结前24小时总量，除以2作为基础用药
使ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他阿片类药物转换成奥施康定 如何进行剂量调整？
其他阿片药物转换成奥施康定
计算前24小时阿片类药物总量 除以2即为OXY基础剂量,根据 疼痛评分给予剂量调整
VAS评分≥7分
给予剂量增加 50%~100%
VAS评分4~6分
给予剂量增加 25%-50%
维持原有剂量 或剂量增加25%
维持速释吗啡剂量
2-3小时后再评估
VAS≤3分
给药60分钟后再评估
持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服
24小时总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即为 奥施康定全天用量
阿片耐受患者的剂量滴定
对于阿片耐受患者，如果严格按照滴定流程，以前24小
时总量的10%作为基础用量，按照标准流程进行滴定； 此方法严谨但耗时多 临床大多情况是直接转换成奥施康定Q12h，根据疼痛 评分予以剂量调整，在此基础上进行爆发痛处理；次日
VAS≤3分
之后以日剂量的10%处理爆发痛 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
阿片药物剂量滴定：增量
剂量滴定增加幅度参考标准
疼痛强度(NRS) 7～10 4 ～6 2～3 剂量滴定增加幅度 50 %～100% 25 %～50％ ≤25％
不良反应重，疼痛<4，滴定幅度下调25％，并重新评价病情
阿片类止痛药：维持用药
• 长效阿片，备用短效阿片类止痛药
• 短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20％
• 每日短效阿片解救用药次数＞3次，应增加长效阿片
类药按时给药
符合中国特点的滴定方法
利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是：
阿片类药物剂量滴定
WHO式老餐 （3）处理爆发痛：应用即释吗啡处理，剂量为前 次剂量的25-33%。 （4）提高单次剂量：若患者镇痛不理想，24小时 后应提高每日剂量，一般通过增加每次给药剂量 而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约10% 患者需要增加给药频率。 缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
重度疼痛（NRS 7-10）阿片药物加量50-100%
剂量滴定的禁忌症
阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍（高于2倍正常值） 颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的 危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗； • 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者； • 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量； • 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
参见：Mercadante S European Journal of Pain 2007
美式正餐
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
癌痛病例分享：郑建清
副作用及处理
2、恶心呕吐 分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药 物应用有关； 对策：提前给予胃复安片及维生素B6片。
副作用及处理
3、嗜睡、过度镇静 分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中 毒（呼吸次数减少<8次/分，潮式呼吸，发绀，骨 骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓， 血压下降）； 对策：减量或停用1餐止痛药物，必要时使用纳洛 酮解救。
20
10 0
3 2 1 第 第1 第2 第3 第4 第5 第6 第7 第8 第9 10 天 天 天 天 天 天 天 天 天 天 0 30 40 2 50 1 50 1 50 2 50 1 50 0 50 0 50 0 第 11 天 50 0 第 12 天 50 1 第 13 天 50 0 第 14 天 50 0 第 15 天 40 0 第 16 天 40 1 第 17 天 30 1 第 18 天 20 2 第 19 天 10 4 第 20 天 20 2 第 21 天 20 1 第 22 天 20 1 第 23 天 20 1 0
需 要 盐 酸 吗 啡 片 的 次 数
系列1 系列2
注：系列1为奥施康定剂量调整折线图，系列2为每日需要盐酸吗啡 片的次数折线图。
副作用及处理
1、便秘 分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动 减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血 症肠动力下降，使用阿片类药物； 对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活 动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用 通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增 加,补钾纠正低钾血症。
10mg
20mg
20mg 10mg 20mg 10mg
9:00
10:0 11:0 12:0 13:0 14:0 15:0 16:0 17:0 18:0 19:0 20:0 21:0 22:0 23:0 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 6 4 3 3 8 5 2 4 1 1 5 2 3 1 1 1 1 1 1 8 5 1 2
阿片类药物的剂量滴定
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
如果NRS≥7分，或较原有疼痛增强，应加量50%-100%。 如果NRS ≥ 7分，疼痛评分下降至4-6分，一小时后重复首次剂量；或NRS<7分，疼痛与 服药前相仿，可加量25%。 如果疼痛评分下降至0-3分，则最初24小时按照当前有效剂量按需给药。 如此反复至NRS≤3分后，改为每隔2-3小时评估一次，并酌情重复前次口服阿片剂量， 维持NRS≤3分。
等效药物转换：计算24小时阿片药物总量，换算成相应的控缓释药物， 奥施康定与吗啡的剂量换算为：1:1.5-2。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
未使用过阿片类药物患者的静脉（或皮下注射）药物滴定
初始剂量：一般为2-5mg，最大作用在15分钟（皮下为30分钟）内达到。 如15分钟（皮下为30分钟）仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次 剂量。 剂量调整：
阿片类药物的剂量滴定
福建医科大学附属第二医院放射治疗科 郑癌症患者的常见症状，据报道约 1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的 患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在我国有 61.6％肿瘤患者伴有癌痛。
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨，癌痛得不 到有效控制，会加重患者的精神心理负担，影响 患者的生活质量，加速肿瘤的发展。 • 因此，正确有效的镇痛治疗对癌痛患者非常重要。
C 幻灯奥施康定剂量滴定
羟考酮缓慢地从 基质中释放
奥施康定®片控释机制相关的药代动力学
• 快速吸收段：
38%的羟考酮即刻释放，吸收半衰期为37分钟 • 慢速吸收段: 62%的羟考酮缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时
奥施康定剂量滴定的可能性-药代动力学可预测性1
• 癌痛病人，双盲，随机，平行试验 • 对比奥施康定®片与美施康定®的药代动力学 • 100名病人：奥施康定®片(48名)美施康定(52名)治 疗3-12天，每一位病人都通过剂量滴定达到稳定的 疼痛控制 • 疼痛控制持续48小时，取血样进行药代动力学分析
• THANKS !
• 年轻、健康男性自愿者，5个奥施康定®(82名)、 7个美施康定®(101名)回顾性分析，研究奥施康 定®片中羟考酮吸收的可预测性 • Cmax 和 AUC0-last 两项的变异系数奥施康定®比控 释吗啡约少于33%，具有统计学的显著差异
• 结论： 不同个体内奥施康定®片中羟考酮的吸收 比美施康定®片中吗啡的吸收更一致
便秘 •预防措施 预防性用药 ◆刺激性泻药+大便软化剂( 番泻叶+多库酯钠, 2每日晨服2片) 。 ◆当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。 增加液体量。 增加食物中纤维含量。 进行适当的运动。 •如果已经发生便秘 评估便秘原因和严重程度。 排除肠梗阻的可能性。 治疗导致便秘的其他原因。 滴定泻药用量达到最大用量( 番泻叶+多库酯钠, 4 片, 每日2 次) , 目的是保持每 1～2 天患者均有一次非用力的顺利排便。 考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量( 见PAIN-E) 。
羟考酮, 阿司匹林
羟考酮, 扑热息痛 羟考酮即释 羟考酮控释
羟考酮作用机制
• 广泛作用于κ型、μ型和δ型阿片受体
奥施康定在癌痛病房中的半量简化滴定
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分） （镇痛作用1h达峰）
计算前24h所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2为单次剂量
病房半量简化奥施康定滴定流程 第二步：后续滴定——值班医师
每12小时评估镇痛疗效
➢ 每12h服用次数只要爆发痛≥2次，时应将奥施 康定加量
小结
❖思路：由一个面简化至一个点：
面
癌痛评估
简 化
点
12小时内爆发痛是否≥2次或是否
影响睡眠
滴定
奥施康定50%加量
处方
三联医嘱套餐
解救
口服即释吗啡片解救单次剂量数值 =奥施康定单次剂量数值50%
患者教育
注意事项卡片
患者李某，男，50岁 咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2月
注意事项
❖缓释制剂奥施康定
➢ 每12小时评估一次 ➢ 不管是否疼痛固定时间服药 ➢ 爆发痛0-1次剂量不予调整，只要爆发痛≥2次，
或疼痛影响睡眠即加量50% ➢ 加量不加频次 ➢ 直至疼痛不影响睡眠，爆发痛0-1次
注意事项
❖速效阿片制剂
➢ 仅在疼痛加重时临时服用；吗啡片剂剂量数值= 奥施康定单次剂量数值的50%。如奥施康定10mg q12h，则吗啡片剂5mg解救
法
轻
可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不 受干扰
阿片类药物个体化滴定方案
❖即释制剂滴定方案 ❖控释制剂（奥施康定）滴定方案
三种滴定方法的比较
1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合， 每4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而 且可以降低医护人员工作量，已经得到广大 临床医护工作者的认可
吗啡快速滴定方法PPT课件
癌痛评估
应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.
1 数字分级法(NRS)
0
1
2
3
4
7
8
9
10
5
6
无
最
痛
痛
0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛
癌痛评估
2 面部表情疼痛评分量表法
适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及 存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
3 综合评分表法
吗啡滴定法
癌痛
• 癌痛（cancer pain)：是 指在恶性肿瘤发生、发展 过程中出现的疼痛。
• 普及规范化的癌痛治疗， 任重而道远。
疼痛—难过！
规范化的癌痛治疗，最 关键的一步：
吗啡的剂量滴定
疼痛很无奈！
吗啡剂量滴定的第一步
合理的癌痛评估
合理的癌痛评估
病史
评
估 内
用药史
容
疼痛程度
治疗不当 痛上加痛
几种不同的滴定方法
盐酸吗啡 10mg，
Q4h
美施康定 10-30mg，
Q12h
• 方法1：滴定法(不常用）
疼痛无/ 很少缓解 者，给与 解救量 盐酸吗啡
次日总固 定量=前日 总固定量+ 前日总解
救量
折算后分 6次口服 （Q4h）
折算后分 2次口服 （Q12h）
• 方法2：缓释片滴定法 (不常 用）
疼痛有所好转，疼痛评分为5分，降为中度疼痛，给予 增加剂量50%，即给予吗啡10mg继续滴定。
疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给 予当前有效剂量继续滴定，以后每隔2个小时进行癌痛 再评估。
疼痛评分维持在为2-3分，止痛效果满意。据前4h使用 量，给予吗啡 50mg q4h，连续观察后续16小时。
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Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.
临床研究证明
大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛； 大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠 状况良好，对患者的生存期无影响； 状况良好，对患者的生存期无影响； 生存期无影响 大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反 大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、 应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好； 与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好； 其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康 定后，患者一周内即可耐受。 定后，患者一周内即可耐受。 可耐受
世界仍在痛！ 世界仍在痛！
规范止痛—— 规范止痛 医师任重而道远！ 医师任重而道远！
医师 理想 止痛 病人
C
A
护士
B
D
家属
癌痛的治疗现状
癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因
• 1、疼痛评估不完善； 、疼痛评估不完善； • 2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧； 、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧； • 3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗； 、医师不愿意进行吗啡止痛治疗； • 4、用药不规范，用量不足，或者用量过大； 、用药不规范，用量不足，或者用量过大； • 5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。 、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。
镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡 每日使用即释阿片类药物次数少于2次 每日使用即释阿片类药物次数少于 次 ， 实 现24小时平稳镇痛 小时平稳镇痛
止痛药物剂量滴定的方法
• NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定 NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定
• NCCN指南的静脉注射吗啡的剂量滴定 NCCN指南的静脉注射吗啡的剂量滴定
Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.
大剂量奥施康定可有效控制癌痛
以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效
99 疼痛时间比例(%) 96 93 90 87 84 0-30mg 30-150mg
12.3 9.7
86.2
71.2
65.7
5.6
许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.
剂量滴定 ——成功控制疼痛的关键 成功控制疼痛的关键
止痛药物剂量滴定的目的
• 以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力 以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时， 学原理，药物在4 个半衰期达稳态浓度再增量25% 50%， 25%学原理，药物在4-5个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴 定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。 数天至一周以上 定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。
• 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到 充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24 24小时内得到 缓解。 缓解。
• 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓 滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量， 是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量 度的副作用和过低浓度的无作用。 度的副作用和过低浓度的无作用。
平均剂量为221mg/d 平均剂量为
疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好
意大利一项开放性、多中心研究，包括 意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 例
疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者
7.81 3.量 奥施康定(＜80mg)
无痛
5 30%
吗啡
0 奥施康定 平均剂量=221.84
规范化疼痛治疗 （Good Pain Management）
1. 有效的缓解疼痛； 有效的缓解疼痛； 2. 避免或减少止痛药物的不良反应； 避免或减少止痛药物的不良反应； 3. 最大限度的减轻治疗给病人带来的心理 及精神负担； 及精神负担； 4. 最大限度的提高癌症患者的生活质量。 最大限度的提高癌症患者的生活质量。
研究
Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9. Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.
剂量
＞150mg/d
• 目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法 目前国内广泛使用的“ ”
EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南 更新阿片类药物治疗癌痛指南
• 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿 片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时， 片剂量滴定 ，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿 片类药物控制爆发痛。 片类药物控制爆发痛。
大剂量奥施康定患者生活质量良好
以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效
100
80 75 62 72 62 80 72
患者比例(%) (%)
80
60
45
53
40 至少有50%的时间 卡氏评分*＞40 0-30mg 多数时间 满意度良好 30-150mg 多数时间 睡眠良好
13%
14%
芬太尼 其他
mg/d
VS.
转换为大剂量奥施康定后 最终平均 NRS 为2.85
基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均 NRS评分为3.5，高达71.9 %患者疼痛控制不 佳，平均NRS评分为7.81
Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.
奥施康定的剂量滴定
福医大附属第二医院放疗科 郑建清
概
述
• 疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独 疼痛定义： 立的情感体验，或者类似的损伤” 立的情感体验，或者类似的损伤”。 • 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 主观 • 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 情绪体验 • 癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。 癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。
疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解
意大利一项开放性、多中心研究，包括227例 疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者
基线缓解时间比例% 13% 41%
17%
29%
VS.
≤3个月 ＞6个月
3-6个月 未声明
转换为大剂量奥施 康定后，疼痛缓解 平均天= 37.24d
Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.
89 97 95
＞150mg
对于VAS＜3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低 ＜ 的轻度疼痛患者 大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039) 的轻度疼痛患者， 对于
Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.
需行剂量滴定的原因
个体差异
耐药性
病情进展
剂量滴定:
显著提高奥施康定®的止痛成功率
Kaplan R et al. 8th world congress on pain. 1996 Caims R et al. Int J pallat Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.
剂量滴定的目标
止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因
上海市76家医院对 名医生的调查显示： 上海市 家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 家医院对 名医生的调查显示 癌痛控制不佳的重要原因
癌痛控制不佳的因素比例 癌痛控制不佳的因素比例(%) 100 80 60 40 20 0 未按时服药 剂量不足 药品管理过严 费用太高 副作用 其它
＞150mg
Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.
大剂量奥施康定未缩短癌症患者生存期
以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效
1.2
累积存活
0.8
0.4 时间(天) 0
概
述
• 1982年 WHO： 2000年让全世界的癌症患者无 1982年 WHO： 2000年让全世界的癌症患者无 痛 • 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼 2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会: 痛是基本人权 • 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识： 列为第五生命体征 • 2011年2月22日，我国卫生部正式启动“癌痛规 2011年 22日 我国卫生部正式启动“ 范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛 范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛 管理的理念，规范诊疗行为， 管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药 品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。 品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。
Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.
大剂量奥施康定具有良好的安全性
以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效
大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、 大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘 等与中、低剂量组无明显差异； 等与中、低剂量组无明显差异； 值得注意的是，低剂量组患者口干明显 值得注意的是，低剂量组患者口干明显(p=0.014)。 。