喉罩应用的并发症和防治分析

Stone对996例医院内CPR分析

面罩－呼吸囊或随后插管，返流12.4% 用LMA通气或随后插管返流3.5%

LMA截石位误吸危险大于平卧位。 传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉 挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药 和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发 期。
35
口腔分泌物增加
28
胃胀气的发生率

在气道峰值15cmH2O时为0－2％ 气道峰值20cmH2O时为0－2％ 气道峰值25cmH2O时为0－5％ 气道峰值30cmH2O时为5－50％
29
胃胀气（1）


喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气 时出现胃膨胀和返流现象。 0－7％的患者食道暴露于LMA边缘内， 麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段 括约肌张力减退时。
20
困难气道控制


对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不 能维持有效通气的场合，可用LMA作为 紧急气道。 作为气管插管的引导，将导引管或纤支 镜经喉罩插入气管内。 颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。
21
临床应用

LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提 供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和 人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往 多采用气管插管或气管切开术[12],但前者技术 要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严 重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大, 易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两 侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且 费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔 [13]
24
LMA主要问题



插入失败 气道阻塞 漏气和胃胀气 返流、误吸 咽喉疼痛 气道损伤 短时失声
25
一般气道并发症概况


气道损伤 最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、 杓状软骨脱位和血肿 可预测性差


气道损伤中完全按标准操作的占79％，而 其他并发症中仅占46％ 266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80 ％为常规的非困难插管。
43
影响咽喉部不适的因素


润滑剂类型并无影响。 吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率 通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率 经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率 麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微 喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响
44
罕见损伤




唇损伤为0.2％； 轻微软腭和悬雍垂损伤 3 － 4 ％，但坏死和溃疡 罕见。 牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损 伤罕见。 对血管、管道以及神经的压迫
11
SLIPA喉罩
不充气,形状固定 有积液腔
12
喉罩的适应证：
替代面罩和口咽通气道

①择期全身麻醉的患者。②急诊科、 ICU及各科室急救复苏患者。③气管 插管困难患者
13
替代面罩和通气道用于PACU


Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26 例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好； OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例， 轻度12例，7例无困难。 Harnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、 喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低 于95％为指标，结果不良事件发生率 LMA15/27，面罩5/22。
7
导管
8
顶管棒，抽气囊拔喉罩
9
气道食道双管喉罩 LMA－ Proseal
与食道相连接 有效吸引防止误吸
方便插胃管
10
LMA ProSeal


Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98％， 评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O， 20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率 98.6%。术后咽痛23％，24小时后16％。 Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现 LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好， 插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相 近。
3
喉罩类型
标准型
通气道 喉罩气囊 充气管
4
喉罩类型
LMA－Fastrach插管 LMA ProSeal食道通道 非充气喉罩 光纤LMA用于指导插管和观 察声带
5
LMA-Fastrach
肠梗阻、饱胃急诊手术 头、面、颈部大手术 特殊体位：侧俯卧、开胸
6
插喉罩 充气囊 通气 插入导管 导管充气囊 通气
41
LMA与其它气道设备比较


咽喉痛LMA比FM高（17％ vs 4％） 咽喉痛 LMA 比 COPA(带套囊口咽通气道）高 （20％ vs 10％）（p=0.0001） LMA 与 ETC

咽喉痛 吞咽困难 构音障碍
12％ vs 48％ 8％ vs 68％ 12％ vs 12％
42
30
胃胀气（2）

Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方 法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气 量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察 LMA位置


位置不正总发生率40％ 胃充气19％（21/108），其中90％发生在位置不 正的病人(19/21)。 漏气发生率42％，与位置无关。
22
临床应用

过去,面罩和气管内插管通气是急救期间 标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。 英国30%～60%的急救应用喉罩,香港伊 利沙泊医院应用率约20%[14]。美国已 将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在 日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的 方法已获法律上的许可。喉罩在我国各 医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应 用[15]
18
麻醉深度要求低


维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉 药用量减少。 但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。 可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能 通气” 的情况。 LMA不会出现导管误入食道未发现的情况


19
心血管反应

LMA较气管内插管 (intratrachealintubation)的心血管反应小。 LMA避免了喉镜对会厌声门感受器、舌 根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的 机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素 血管紧张素系统的影响小。可用于高血 压、心肌缺血和心力衰竭患者[9]
26
通气失败和移位

失败率

经典型 插管型 ProSeal型
2％（n=20023） 1％（n=5431） 1％（n=1269）

在非头部或颈部手术时，移位的发生率 约为 0.1% （ n=2616 ），而口内手术则增 至5％左右。
27
漏气



漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、 通气阻力等因素有关。 气道压15－30cmH2O时，LMA漏气率为13％－ 27％。 气道内压不宜超过20cmH2O。 肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道 压(＞20cmH2O)。
影响咽喉部不适的因素

置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。 置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别

Wakeling 发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（ 22 ％ vs 7％）


咽喉痛（ p<0.0001 ）和吞咽困难（ p=0.003 ）的发 生率随气囊容积的增加而增加。 自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。
39
气道病变病因学

1 2 3 4
在插入、取出以及调整时的组织创伤 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤 粘膜缺血 咽喉部反射和感觉改变
40
LMA引起的创伤


ห้องสมุดไป่ตู้
1、 钝性压力或撕扯（剪切的力量） 2、 粘膜缺血性损伤 压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超 过灌注压。 压力最高处分别为： 经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。 插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。 SLIPA，为口咽部的近端。 ProSeal型LMA，为咽后壁。
31
反流误吸



对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为 0.5% （n=835）。 使用 pH 探头检测，咽部反流的发生率为 5 ％ ， 但 临 床 可 测 及 的 发 生 率 为 0.07 ％ （n=48899）。 空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为 0.012 ％ （n=109772）。
32
16
替代气管导管（3）


与气管插管比较：无喉镜显露、无气管 内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉 挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。 眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度 小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻， 眼内压波动小。
17
不影响气管纤毛活动



Keller用美兰注入左主支气管背侧面， 用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度 10min时LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min 气管导管13.0 +/- 1.4 mm/min 60min时LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min 气管导管 6.9 +/- 1.2 mm/min
14
替代气管导管（1）

适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保 留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估 中枢功能。 插入和拔出时心血管反应小 不用喉镜和肌松药便可置入
15
替代气管导管（2）


不希望使用气管内插管的病人 急救人员学习容易，效果可靠。

未受训的人员第一次插管成功率87% 喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效 果
喉罩的应用及并发症分析
历史
1983年 1988年 1993年 2003年 Dr Brain发明 正式投入生产 被ASA作为困难气道处理的指南 全世界已应用1亿人次以
2
喉罩的分类
根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应 用的喉罩有5种类型[3]:①LMA2ClassicTM经典型喉罩: 该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。② LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的 导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。③ LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管 中部经过加强,可防止牙齿咬扁。④LMA2FastrachTM 可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道 内可引导气管内插管,且成功率较高。⑤ LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有 双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流, 可防止胃内容物反流误吸

喉罩置入比气管内插管易耐受,对气管 黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物
36
LMA在产妇中的应用

在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用， 1060例(99%) 产妇可获得有效通气

1051例(98％)一次成功 9例(1％)第二或第三次 7例需行气管插管 22例漏气或部分气道梗阻

无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉 挛或者胃胀气，手术条件满意
23
禁忌证



1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等； 扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道 梗阻，如气管受压、气管软化。 2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕 吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等 3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需 大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。
37
LMA与产妇误吸


产妇全麻时不行气管插管误吸发生率 仅为0.053%(1/1870)，——高估误吸 风险 涉及12901例的meta分析，择期手术 LMA和气管插管的误吸概率相当
38
经典型LMA咽喉痛



咽喉痛13％（0－56）。 吞咽困难11.5％（4－23）。 构音障碍5.3％（0－30） 口、颈和下颌疼痛1－8％、2－7％和1－3％。 咽部感觉迟钝8－23％。 在术后即刻，口和喉咙干62％－64％。 轻微耳痛和/或听力受损1％和3％。 资料提示经典型 LMA 时气道病变的发生率与 SLIPA 和 ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。
返流误吸（1）

误吸发生率不高，但气管内吸引困难

LMA发生率2/10,000 面罩和插管1.7/10,000 距鼻孔30cm处食道返流53.6％和22.2％ 距鼻孔20cm处食道返流两组相同

Owens观察55例病人用LMA和FM


Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、 导管/面罩两组间和组内均无差异。
33
返流误吸（2）


Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻 自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化， 无一例返流（pH小于4），LMA组中位数 5.7，ETT组6.2 但Gataure等发现清醒后拔除并发症多， 包括低氧和返流（LMA顶端pH 为3及以 下14/50比4/50）。
34
返流误吸（3）