急性冠脉综合征的心电图-医学资料
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急性冠脉综合症心电图46页PPT
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
Hale Waihona Puke 急性冠脉综合症心电图11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
急性冠脉综合症
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床及心电图检查。 * 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶 栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动 脉腔内成形术 (PTCA)。
急性心肌梗死的诊断模式
传统的诊断标准 3：2模式
1、缺血性胸痛病史；
2、心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；
可高达2mv。
急性高侧壁+前壁心肌梗死（超急性期）
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现 ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性 ≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段 抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬 高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向 曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和 巨R波型ST段抬高。
（1）可突发胸廓中心部位撕裂样 锐痛，开始时较为剧烈，范围较广 ，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见 主动脉夹层征象。
STEMI治疗
STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，
目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭
塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这
A、凹面向上 型
B.斜直型
C.凸面 向上型
D.墓碑型 E.巨R波 型
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
壁急 心性 肌前 梗间 死壁 、 前
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
急性冠脉综合征的心电图PPT课件
血的表现。
心律失常
不稳定型心绞痛患者可能出现各 种心律失常，如房颤、室性早搏
等。
04 急性冠脉综合征的鉴别诊 断
急性心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别
1 2
急性心肌梗死的心电图特征
ST段弓背向上抬高，出现异常Q波或QS波，T波 倒置。
心绞痛的心电图特征
ST段压低或T波倒置，无异常Q波或QS波。
3
鉴别要点
展望
随着医学技术的不断发展，相信未来会有更多的创新和突破 ，为急性冠脉综合征的早期诊断和治疗提供更好的支持。
感谢您的观看
THANKS
和规律。
05 急性冠脉综合征心电图的 病例分析
病例一
总结词
ST段抬高、心肌梗死
详细描述
ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现弓背向上的ST段抬高 ，并伴随T波倒置和异常Q波。这些变化表明心肌缺血严重，可能导致心肌坏死 。
病例二
总结词
非ST段抬高、心肌梗死
详细描述
非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现ST段压低和T波 倒置，但不出现异常Q波。这些变化表明心肌缺血较轻，可能不会导致心肌坏 死。
02
在ST段压低的同时，可能出现T波倒置或低平，这也是心肌缺血
的表现。
心律失常
03
部分患者可能出现心律失常，如房颤、室性早搏等。
不稳定型心绞痛的心电图表现
ST段压低
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现ST段水平型或下斜型压低，
提示有心肌缺血。
T波倒置
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现T波倒置，这也是心肌缺
急征的心电图特征
ST段和T波的改变，可能出现异常Q波或QS波。
心律失常
不稳定型心绞痛患者可能出现各 种心律失常，如房颤、室性早搏
等。
04 急性冠脉综合征的鉴别诊 断
急性心肌梗死与心绞痛的心电图鉴别
1 2
急性心肌梗死的心电图特征
ST段弓背向上抬高，出现异常Q波或QS波，T波 倒置。
心绞痛的心电图特征
ST段压低或T波倒置，无异常Q波或QS波。
3
鉴别要点
展望
随着医学技术的不断发展，相信未来会有更多的创新和突破 ，为急性冠脉综合征的早期诊断和治疗提供更好的支持。
感谢您的观看
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和规律。
05 急性冠脉综合征心电图的 病例分析
病例一
总结词
ST段抬高、心肌梗死
详细描述
ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现弓背向上的ST段抬高 ，并伴随T波倒置和异常Q波。这些变化表明心肌缺血严重，可能导致心肌坏死 。
病例二
总结词
非ST段抬高、心肌梗死
详细描述
非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现通常在胸导联上出现ST段压低和T波 倒置，但不出现异常Q波。这些变化表明心肌缺血较轻，可能不会导致心肌坏 死。
02
在ST段压低的同时，可能出现T波倒置或低平，这也是心肌缺血
的表现。
心律失常
03
部分患者可能出现心律失常，如房颤、室性早搏等。
不稳定型心绞痛的心电图表现
ST段压低
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现ST段水平型或下斜型压低，
提示有心肌缺血。
T波倒置
不稳定型心绞痛患者的心电图可 能出现T波倒置，这也是心肌缺
急征的心电图特征
ST段和T波的改变，可能出现异常Q波或QS波。
急性冠脉综合征
• 禁忌症 既往发生过脑出血史,6个月内发生过缺血性脑卒中. 中枢神经受损、颅内肿瘤或畸形 4周内有活动性内脏出血 未排除主动脉夹层 未控制的高血压>180/110mmHg 目前使用抗凝药或已知有出血倾向 近4周有创伤史或较长时间心肺复苏史 3周内有外科大手术史 2周内曾有不能压迫部位的大血管行穿刺术史
【定
临床上，ACS包括：
• • • •
义】
不稳定型心绞痛（UP） 非ST段抬高型AMI（NSTEMI） ST段抬高型AMI(STEMI) 心脏性猝死
【机
制】
ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及
破裂与否
• 尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破 裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最 易引发ACS
斑块破裂
炎症细 胞介导 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力) 斑块侵蚀(女性多见，占40%)
血小板粘附、激活、聚集
血栓形成
完全性堵 塞性血栓 QMI 非完全性堵塞性血 栓 UA NQMI 急性血栓堵塞 心性猝死，室颤
(5) 戒烟
谢 谢！
如遇本品过量引起的出血，可用鱼精蛋白拮抗
3、硝酸酯类
硝酸甘油 • AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油24～48小时，然后 改用口服硝酸酯类制剂 • 静脉泵注射：5-10 μg/min开始，每5分钟增加5 μg/min，增至症 状控制、血压正常者收缩压降低10 mmHg或高血压患者收缩压降低30 mmHg，最大剂量可达200 μg/min • 持续静脉使用硝酸甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24小时后 若疗效减弱或消失，可增加剂量 • 副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等 • 禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90 mmgHg）或心动过速（HR＞ 100次/分） • 下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用 硝酸异山梨酯注射液，ISDN • 异舒吉 单硝酸异山梨酯注射液，ISMN • 鲁南欣康
急性冠脉综合征的心电图定位诊断及病变血管推测
病变血管 Ｌ Ｌ Ｌ Ｄ分 支 ＡＤ ＡＤ Ａ Ｌ Ｘ 或 Ｌ Ｄ分 支 Ｃ Ａ Ｒ Ａ或 Ｌ Ｘ Ｃ Ｃ 注 ：一 为 反 面 改 变 ， 示 “” 表 Ｒ Ａ： 冠 状 动 脉 Ｃ 右 表 ２ Ｓ Ｔ段 抬 高 性 心 肌 梗 死 的 心 电 图 定 位诊 断 段 下 降 ；ＡＤ： 前 降 支 ，Ｃ 左 回旋 支 ， Ｌ 左 Ｌ Ｘ：
维普资讯
・
１６ ・ ２
Ｍ ｄＤａｎＴｅ ｔ ｏ ｉ ｒａ ｇ
现代 诊 断 与治 疗
２０ Ｍａ ９２ ０８ ｒ１ （ ）
急性冠脉综合征 的心电图定位诊断及病变血管推测
Ｅ ＣＧ ｅ ｅ ａ ｎ ｓｓａ ｄ Ｌ ｓｏ ｓａ ｎ ｅ ｅ ｃ ｏ ｕ ｅ Ｃ ｒ ｎ ｒ ｙ ｄ ｏ ｓ Ｌ ｖ ｌＤｉｇ ｏ ｉ ｎ ｅ ｉｎ Ｖｅ ｓ ｌＩ ｆ ｒｎ ｅ ｆｒＡｃ ｔ ｏ ｏ ａｙ Ｓ ｎ ｒ ｍｅ
在 比 较 广 泛 的 吻 合 ： 括 冠 状 吻 合 、 腔 吻 合 和 与 心 外 血 管 的 包 壁 吻 合 。本 文 讨 论 的侧 支循 环 即冠 状 吻合 ． 指 在 冠 状 动 脉 之 问 是 直 径 在 ２ — ５ ￣ 的 吻 合 支 ， 正 常 冠 脉 潜 在 的通 道 。 侧 支 循 ０ ３０ ｍ 为
正 确 分 析 把 握 ， 步 确 定 病 变 血管 ， 取 及 时有 效 的 治 疗 方 法 ， 初 采 对 改 善 患者 的预 后有 重要 意 义 。 文集 中评 述 Ａ Ｓ患 者 典 型 的 本 Ｃ 心 电图变 化及 病 变 血 管推 测 。
１ Ｓ Ｔ段 无变 化 的 ＡＣ Ｓ
环 可 发 生 在 心 壁 各 层 内 ， 可 出现 在 心 外 膜 下 、 肌 层 内 、 内 即 心 心
膜 下 。最 常见 的是 心 外 膜 下 血管 的吻 合 ， 常见 的部 位 是 心 尖 处 、
维普资讯
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１６ ・ ２
Ｍ ｄＤａｎＴｅ ｔ ｏ ｉ ｒａ ｇ
现代 诊 断 与治 疗
２０ Ｍａ ９２ ０８ ｒ１ （ ）
急性冠脉综合征 的心电图定位诊断及病变血管推测
Ｅ ＣＧ ｅ ｅ ａ ｎ ｓｓａ ｄ Ｌ ｓｏ ｓａ ｎ ｅ ｅ ｃ ｏ ｕ ｅ Ｃ ｒ ｎ ｒ ｙ ｄ ｏ ｓ Ｌ ｖ ｌＤｉｇ ｏ ｉ ｎ ｅ ｉｎ Ｖｅ ｓ ｌＩ ｆ ｒｎ ｅ ｆｒＡｃ ｔ ｏ ｏ ａｙ Ｓ ｎ ｒ ｍｅ
在 比 较 广 泛 的 吻 合 ： 括 冠 状 吻 合 、 腔 吻 合 和 与 心 外 血 管 的 包 壁 吻 合 。本 文 讨 论 的侧 支循 环 即冠 状 吻合 ． 指 在 冠 状 动 脉 之 问 是 直 径 在 ２ — ５ ￣ 的 吻 合 支 ， 正 常 冠 脉 潜 在 的通 道 。 侧 支 循 ０ ３０ ｍ 为
正 确 分 析 把 握 ， 步 确 定 病 变 血管 ， 取 及 时有 效 的 治 疗 方 法 ， 初 采 对 改 善 患者 的预 后有 重要 意 义 。 文集 中评 述 Ａ Ｓ患 者 典 型 的 本 Ｃ 心 电图变 化及 病 变 血 管推 测 。
１ Ｓ Ｔ段 无变 化 的 ＡＣ Ｓ
环 可 发 生 在 心 壁 各 层 内 ， 可 出现 在 心 外 膜 下 、 肌 层 内 、 内 即 心 心
膜 下 。最 常见 的是 心 外 膜 下 血管 的吻 合 ， 常见 的部 位 是 心 尖 处 、
急性冠脉综合症心电图
Байду номын сангаас
酷似急性心梗的各种疾病
异性心绞痛 急性心肌炎 急性心包炎 急性肺心病 急性胰腺炎 急性胆囊炎 高血钾症 主动脉夹层破裂 低血糖病 颅内出血 心肌内转移性肿瘤 预激综合征 早期复极现象
急性早极复极现象与心包炎的 鉴别诊断
急性早极复极
均为男性 T波增高 J点呈鱼钩状 V6ST<25% T波 心动过缓
谢
谢 !
急性冠脉综合征 心电图诊断
易被忽视的心肌梗死表现
1.极早期急性心梗 (1) ST段丧失凹面向上形态 (2)U波倒置 (3)仅出现对应性改变 (4)T波呈叉骨状 (5)TV1>TV5 (6)胸导联T波呈正负相关(V1—V2) (7)同一导联R波震幅变低(与过去的比较) 2.远隔部位的梗死 真后壁心肌梗死 3.心肌梗死后就诊延迟 4.次要部位心肌梗死 (1)右室 (2)心房
心包炎
男性、女性 T波不增高 J点无改变 V6ST>25%T波 心动过速
二、对ST段抬高的鉴别与临床意义评估
一,急性心梗病人来诊时心电图ST抬高仅1-2mm示已有侧 支循环血流供应或梗塞相关血管未全闭塞，或心电图已进 入演变期 二,仅表现ST↓和／或T波倒置而无Q波，则表示为不稳定 型心绞痛或无Q波心梗。此一般提示相应的病变血管未完 全闭塞 三,对有明显ST↑者，如无低血压可给予硝酸甘油0.3mg 舌下含化，以观察心电图ST↑是否迅速降落，从而排除变 异型心绞痛 四,对临床无典型胸痛而仅V1一V2出现ST段抬高者，可嘱 病人适当运动，如ST↑随心率加快而消失，则提示为早期 复极现象而非损伤电流引起的ST↑
酷似急性心梗的各种疾病
异性心绞痛 急性心肌炎 急性心包炎 急性肺心病 急性胰腺炎 急性胆囊炎 高血钾症 主动脉夹层破裂 低血糖病 颅内出血 心肌内转移性肿瘤 预激综合征 早期复极现象
急性早极复极现象与心包炎的 鉴别诊断
急性早极复极
均为男性 T波增高 J点呈鱼钩状 V6ST<25% T波 心动过缓
谢
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急性冠脉综合征 心电图诊断
易被忽视的心肌梗死表现
1.极早期急性心梗 (1) ST段丧失凹面向上形态 (2)U波倒置 (3)仅出现对应性改变 (4)T波呈叉骨状 (5)TV1>TV5 (6)胸导联T波呈正负相关(V1—V2) (7)同一导联R波震幅变低(与过去的比较) 2.远隔部位的梗死 真后壁心肌梗死 3.心肌梗死后就诊延迟 4.次要部位心肌梗死 (1)右室 (2)心房
心包炎
男性、女性 T波不增高 J点无改变 V6ST>25%T波 心动过速
二、对ST段抬高的鉴别与临床意义评估
一,急性心梗病人来诊时心电图ST抬高仅1-2mm示已有侧 支循环血流供应或梗塞相关血管未全闭塞，或心电图已进 入演变期 二,仅表现ST↓和／或T波倒置而无Q波，则表示为不稳定 型心绞痛或无Q波心梗。此一般提示相应的病变血管未完 全闭塞 三,对有明显ST↑者，如无低血压可给予硝酸甘油0.3mg 舌下含化，以观察心电图ST↑是否迅速降落，从而排除变 异型心绞痛 四,对临床无典型胸痛而仅V1一V2出现ST段抬高者，可嘱 病人适当运动，如ST↑随心率加快而消失，则提示为早期 复极现象而非损伤电流引起的ST↑
(医学课件)急性冠脉综合征的心电图诊断ppt演示课件
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27
T波改变
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28
二、AMI的心电图预测因子
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29
QRS波终末变形
ST 段变化导致QRS终末形态改变，正常状 态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波 振幅50％或更高的J点； 在RS为主的导联S波消失。
.
30
波 终 末 变 形
QRS
31
.
墓碑形ST段抬高
急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上 凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其 前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其 后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒 置。 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表 现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬 高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰 竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心 梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。 可作为判断AMI预后的一个独立指标。
定义 ： 心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬 高。 ST段抬高标准： 在V2-V3导联男性J点抬高》0.2mv（40岁以下J点抬 高》0.25mv），女性抬高》0.15mv 在其他导联 男女性 J点抬高》0.1mv
.
3
ST段抬高型心肌梗死心电图
（1）T波倒置 面向缺血区导联上出现。
. 5
心肌梗死的心电图演变及分期
急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复 呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为： （1）超急性期（超急性损伤期） 心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内 膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向 上型抬高，与高耸直立T波相连。 （2）急性期 开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型Q波、损 伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。 （3） 亚急性期（近期） 出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线， 缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 （4） 陈旧期（愈合期） 出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波持续 倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。
急性冠脉综合征
二级预防ABCDE
23
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals therapy 抗心绞痛硝酸类制剂 B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure control 控制好血压 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quiting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
30
短阵室性心动过速
发 作 前 发 作 中 发 作 后
31
32
临床表现
(二)症状：
5. 低血压和休克：
在疼痛期BP下降常见，未必是休克。 如疼痛缓解而SBP仍低于80mmHg，有烦躁不安、面 色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减 少(<20ml/h)，神志迟钝甚至晕厥：休克的表现。 主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
45
鉴别诊断
急性冠脉综合征 （ACS）
1
急性冠脉综合征ACS
ACS是一组急性心肌缺血引起的临床综合征。 包括：
一、不稳定型心绞痛(UA)和NSTEMI 二、STEMI
病理基础:动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或 糜烂导致冠脉内血栓形成。
2
急性冠脉综合征： 稳定性斑块和脆弱的斑块 纤维帽
纤维帽 中层 中层
恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础 Accelerated AP 上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈， 时间更长或更频繁，按CCS分级至 少增加Ⅰ级水平，程度至少 CCSⅢ 级）
急性冠脉综合征
ACS的治疗
抗缺血 抗血小板 抗凝 抗血栓（溶栓） 介入——再灌注 降脂、抗炎、保护恢复内皮功能
ACS的药物治疗
β-受体阻制剂 β受体阻滞剂用于预防和 控制胸痛。最适用于交感神经张力高， 心动过速或血压增高的病人。变异型心 绞痛病人不用。美多诺尔12.5mg Bid开 始. 调脂类 他汀药 早期调脂－稳定斑块 硝酸酯类 硝酸甘油：通过减少心脏前、 后负荷，减少心肌氧耗，扩张冠脉，解 除痉挛有利于缺血区的血供，使心绞痛 缓解。
纤维帽厚，不易破裂 无症状 稳定型心绞痛
不稳定斑块
容易破裂→ACS（占60－80％）
严重性决定于斑块稳定性
不决定于斑块的多少及大小
心肌缺血/坏死性事件
缺血/坏死
进行性 狭窄
斑块破裂, 出血, 血栓
血管痉挛
Divinagracia RA, 1999
稳定心绞痛的主要表现形式
高峰期(h)
恢复时间(d)
CPK-MB 肌酸肌酶同工酶 2—4 Mb 肌红蛋白 2—3 TnT 肌钙蛋白 3—12
6—8 6—12 24
1—3 1—2 5—10
诊断
典型AMI诊断 严重而持续胸痛 特征性心电图 血清酶学改变 不典型AMI诊断 症状 心电图 酶学 鉴别诊断 不稳定心绞痛 主动脉夹层 肺动脉栓塞 急性心包炎 心肌病 急腹症
诊断
实验室检查 血象与血沉 心肌酶与肌钙蛋白 心电图 ST段↑ T波↓ 异常Q波 超声心动图 室壁运动 射血分数 放射性核素 心肌显像 心脏造影 冠状动脉造影 有创性 诊断治疗
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
急性冠脉综合征
急性冠状动脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
急性冠脉综合征PPT课件
重度疼痛: 影响睡眠 需用麻醉 止痛药
剧烈疼痛: 影响睡眠 较重伴有 其他症状
无法忍受: 严重影响 睡眠伴其 他症状或 被动体位
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（一）疼痛的护理
观察疼痛的性质、部位、持续时间
正确评估疼痛程度 阵痛药物的使用 扩血管药物的使用
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使用硝酸甘油的护理
避光、温度适宜 口服药舌下含服效果好 静脉用药时：
Nursing Of Acute Coronary Syndrome
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WHO关于世界卫生状况的第六 次报告
“在工业化国家里，在那些对生产、 社会及家庭承担责任最高的年龄组中， 心血管疾病——值得注意的是缺血性心 脏病—占早期死亡原因的首位。发展中 国家，当他们继续发展工业时可能出现 这种趋向。”
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适应证
2. 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）
Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
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3.冠状动脉支架术（Stent Placement）
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球 囊 扩 张 ＋ 内 支 架 植 入 术
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4.主动脉-冠状动脉旁路手术（CABG） Coronary Artery Bypass Graft
正面观
背面观
心脏及其血管分布示意图
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急性冠脉综合征全称急性冠状 动脉综合征，指由于冠状动脉急
性变化，血流突然减少，引起不
稳定型心绞痛、急性心肌梗死或 猝死。
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ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation
ST Elevation
NSTEMI Unstable Angina
注意观察血压变化 准确药物剂量 使用深静脉注入 观察疼痛是否缓解
急性冠脉综合征心电图
男，61岁。间断胸痛3天余
• 于7月17日无诱因出现间断剑突下疼痛，每次约30分，无胸闷、气短、头晕、头痛、发热、 大汗等。18日晚再次发作，持续2小时，无放射痛。19日当地医院就诊，ECG：急性前壁心 梗。CK：：29U/L a-HBDH：209U/L。
• 经绿色通道至我院，造影示：LM末端狭窄50%，LAD中段闭塞，LCX未见明显狭窄，RCA近 中段动脉粥样硬化，PD开口狭窄50%。于LAD近中段吸出一条红色血栓。植入3.5*24mm药 物洗脱支架一枚。
• 是胸痛患者一线诊断技术
• 胸痛患者到医院后10min内应完成ECG和 心梗标记物检查
• 无ST抬高者应在6H和24H重复检查， 我院30min，和60min
心电图在ACS中的作用
胸部不适、胸痛 急性冠脉综合征 ACS
心电图检查
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
急性冠脉综合征心电图
Acute Coronary Syndrome
• 急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状 动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完 全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础 的一组临床综合征
• ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬 高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）
心电图在ACS中的作用
男，43岁。间断胸痛一周
• 出院前ECG。
男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天
• 于一月前活动后胸闷，伴乏力，休息缓解。无胸痛、大汗，未治疗。近4天觉症状加重。 当地ECG：前侧壁心肌缺血。SCTNI 3432.6 ch pg/mL ，NT-proBNP 3066 ↑↑ pg/mL。入院诊断：NSTEMI。
ACS左主干病变
急性冠脉综合症心电图PPT课件
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3.2 心电图表现
无ST段抬高的急性心肌梗死心电图主要表现： ST-T的改变，包括ST段不同程度的压低和T波低平、 倒置等改变。这种ST-T改变与过去所谓的心内膜下心 肌梗死和非Q波性心肌梗死的心电图表现几乎一样。 心电图的这些改变和不稳定型心绞痛心电图的改变完 全相同，因而单凭心电图图形的改变不能区分两者。 当ST段压低的心电图导联≥3个，或压低幅度≥0.2mV 时，发生心肌梗死的可能性增加3～4倍。
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4.2.2 ST段抬高的改变
ST段的显著改变常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升 高T波的升肢融合形成类似单细胞动作电位图形的单向曲线， 显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性，见图。
应当注意，ST段抬高的形态十分重要， 当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面 向上时，心肌梗死的可能性较小
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④临床意义：
对应性ST段压低改变多数出现在梗死面积较大时，与无 对应性ST段改变的患者相比，其病死率及各种合并症 的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联时。而 对应性改变在前壁导联出现时，可能还代表相应部位存 在一定程度的缺血与坏死。
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1.4急性心肌梗死的诊断
1.4.1急性心肌梗死的诊断标准 ①心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白明显升高并逐渐下降
或CK-MB的迅速上升与回落，并伴有下列一项： a缺血的临床症状 b心电图出现病理性Q波 c心电图出现提示发生心肌缺血的ST段抬高或压低 d冠状动脉介入治疗术后 ②急性心肌梗死的病理学证据。上述两条标准中满足一
1.2.1 不稳定斑块破裂
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1.2.2 冠状动脉内血栓形成 1.2.3 冠状动脉的闭塞与部分闭塞
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女，79岁。胸痛30小时
• 氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP） 1318 ↑ pg/mL <738 • 高敏心肌肌钙蛋白I 36987.3 ch pg/mL ≤15.6 • 肌红蛋白 532.8 ↑↑ ng/mL ≤106 • 肌酸激酶MB型同工酶 181.3 ↑↑ ng/mL ≤3.4 • 造影示：LAD未见明显狭窄，LCX中段狭窄30%，RCA近段闭塞。19:55 Runthrough导丝通过RCA
心电图在ACS中内应完成ECG和 心梗标记物检查
• 无ST抬高者应在6H和24H重复检查， 我院30min，和60min
心电图在ACS中的作用
胸部不适、胸痛 急性冠脉综合征 ACS
心电图检查
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
男，55岁。胸痛3小时
• 冠脉造影，提示LM局限性狭窄30%；前降支近中段长节段病变，最重处狭窄60%；D1近段狭窄 90%；回旋支近段狭窄90%；右冠近中段狭窄50%，中段闭塞，吸出血栓，植入支架。
女，79岁。胸痛30小时
• 昨天下午走路时出现心前区胀痛，休息后缓解。今早走路时再次发作，放射至前胸、 后背及颈部，伴大汗。无恶心、头痛头晕、咳嗽。下午当地医院急诊ECG示：下壁 AMI，CTNI: 0.47mol/L。傍晚19:00至我院。当地ECG 16:20左右，微信传图。
男，61岁。间断胸痛3天余
• 于7月17日无诱因出现间断剑突下疼痛，每次约30分，无胸闷、气短、头晕、头痛、发热、 大汗等。18日晚再次发作，持续2小时，无放射痛。19日当地医院就诊，ECG：急性前壁心 梗。CK：323.8U/L CKMB：29U/L a-HBDH：209U/L。
• 经绿色通道至我院，造影示：LM末端狭窄50%，LAD中段闭塞，LCX未见明显狭窄，RCA近 中段动脉粥样硬化，PD开口狭窄50%。于LAD近中段吸出一条红色血栓。植入3.5*24mm药 物洗脱支架一枚。
TnT(TnI)不升高
UAP
钳夹犬冠状动脉
急性ST抬高心梗心电图特 点
超急性期 T波变高大，ST抬高，无病理性Q 波，数分钟至数十分钟
急性期 ST抬高，出现病理性Q波，可有T波 倒置，数小时至数日
亚急性期 T波倒置，ST段回复基线，病理性 Q波，数周至数月
陈旧期 ST-T恢复或T低平、倒置，病理性Q 波，3～6个月以上
典型ST抬高心梗演变
下壁心肌梗死演变
前间壁心肌梗 死演变
男42，胸痛3小时
男42，胸痛3小时，溶栓后1h
男42，胸痛3小时，治疗后1周
男，55岁。胸痛3小时
• 下壁导联ST段明显抬高，未见病理性Q波。肌钙蛋白未升高，肌红蛋白升高
男，55岁。胸痛3小时
• 当地医院入院，静脉溶栓后，ST段明显回落，经绿色通道直接转至我院导管 室。
再次复查心电图无特异性改变，与前次ECG比较可见V2-V4导联，仅T波变更高 大
男，48岁。胸痛，PCI后记录
• 查心梗三项，明显升高。诊断：急性心肌梗死。急诊PCI，LAD/D1近段狭窄99%， 支架植入。术后T波恢复正常大小，无病理性Q波出现。整个过程仅4小时，可见 时间就是心肌细胞，就是患者良好的预后。此为胸痛微信朋友圈传图
非ST抬高心肌梗死 （NSTEMI）
• ST段不抬高的急性心肌梗死 (TNI升高)
• 无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心肌缺血的 程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心肌坏死
• 心电图主要表现：非特异性ST-T的改变，包括ST段不同程度的 压低和T波低平、倒置等改变
• 诊断更重要的依据是心肌生化标记物的增高，当心肌生化标记物 的浓度超过正常时，无ST段抬高的急性冠状动脉综合征则可诊断 为无ST段抬高的急性心肌梗死
近段闭塞处并送至远段，19:58 血栓抽吸导管行抽吸术，吸出条状红色血栓，造影提示RCA远段血 流恢复，近段狭窄80%，于RCA近中段置入3.0*23mm药物洗脱支架一枚，重复造影：支架贴壁良 好，未见明显残余狭窄。
男，48岁。胸痛发作时记录
• 发病时记录心电图未见明显异常
男，48岁。胸痛发作90分钟记录
7d后行冠状动脉造影示:冠心病、3支病变,前降支、回旋支狭窄 80%,右冠状动脉弥漫性狭窄85%～90%，支架植入
AMI患者，心电图无明显异常
男，43岁。间断胸痛一周
• 2019-6-12无诱因胸痛，持续约30分钟，不伴 心慌、大汗、头晕等症状，自行缓解
• 2019-6-14再次心前区痛，向后背放射，3小 时不能缓解，当地ECG：窦缓，下壁导联ST 压低，口服药物后缓解
ACS的心电图特点
同济医院心内科 王铁锚
Acute Coronary Syndrome
• 急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状 动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完 全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础 的一组临床综合征
• 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非 ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛 （UA）
急查心电图示:窦性心律,P-R间期0.19s,Q-T间期0.37s,Ⅰ、aVL、 V6的T波低平。急查心肌酶及肌钙蛋白结果正常,考虑为不稳定型 心绞痛
8h后查心肌酶:肌酸激酶729u/l,肌酸激酶同工酶45.8u/l,肌钙蛋白 T 2.00ng/ml。复查心电图(如下)无特殊改变
第2d,查心肌酶:肌酸激酶432u/l,肌酸激酶同工酶28.1u/l,肌钙蛋白 T 1.78ng/ml.再次复查心电图同前。临床诊断:急性心肌梗死.给予 扩张冠状动脉、抗凝、调脂等治疗,病情好转
• 不稳定性心绞痛(TNI不升高)
• 不稳定型心绞痛发作时，约20%～60%患者的心电图可能正常， 只有40%～80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变
• 绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。极少数患 者可出现一过性Q波
AMI患者，心电图无明显异常
患者男,65岁,于骑自行车时心前区钝痛,伴胸闷并喉咙发紧,后背部 疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未缓解来院