医宗金鉴

医宗金鉴

清·吴谦

消渴小便利淋病脉证并治十四

厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不饮食，食即吐蛔，下之利不止。

[按]此条是《伤寒论》厥阴经正病，与杂病消渴之意不同，必是错简。

寸口脉浮而迟，服即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。

[按]此条当在《虚劳篇》中，错简在此。

[注]寸口，通指左右三部而言之，浮而有力为风，浮而无力为虚，按之兼迟，即为虚劳之诊，故主卫外荣内虚竭也。

趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相传，即为消渴。

[按]“而大坚”句不成文，“大”字之下当有“便”字，必是传写之遗。

[注]趺阳，胃脉也。胃脉浮盛，按之而数，为胃气热，故善消谷也。火盛消谷，则大便必坚；气盛消水，则小便必数，故溲数即坚也，坚数相传，即为消谷消渴之病。

趺阳脉数，胃中有热，即消谷饮食，大便必坚，小便即数。

[注]此复申上条大便坚、小便数之义也。

男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。

[注]饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也；食谷多而大便坚者，食消于中，故名中消也；饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上、中二消属热，唯下消寒热兼之，以肾为水火之藏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故以肾气丸从阴中温阳其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有耶！

[集注]程林曰：小便多则消渴。经曰：饮一溲二者不治。今饮一溲一，故与肾气丸治之。肾中之动气，即水中之命火，下焦肾中之火，蒸其水之精气，达于上焦，若肺金清肃，如云升雨而降，则水精四布，五经并行，自无消渴之患。今其人必摄养失宜，肾水衰竭，龙雷之火不安于下，但炎于上而荆肺金，肺热叶

焦，则消渴引饮，其次如于胃，游溢渗出，下无火化，直入膀胱，则饮一斗，溺亦一斗，故用桂附肾气丸，助真火蒸化，上升津液，何消渴之有哉！

沈明宗曰：“男子”二字，是指房劳伤肾，火旺水亏而成消渴者。

肾气丸方

见妇人杂病中

脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。

[注]脉浮，病生于外也；脉浮微热，热在表也；小便不利，水停中也；水停则不化津液，故消渴也。发表利水，止渴生津之剂，惟五苓散能之，故以五苓散主之也。于此推之，曰脉浮，可知上条脉沉也，曰微热，可知上条无热也。且可知凡脉沉无热之消渴，皆当用肾气丸方也。

五苓散方

见痰饮中

脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

[注]此与上条文同义异。文同者，脉浮小便不利、发热、微热、渴欲饮水、消渴也。而义异者，一以五苓散利水发汗，一以猪苓汤利水滋干也。审其所有义异之意，必在有汗、无汗之间也。何以知之？一以发汗为主，其因无汗可知；一以滋干为主，其因有汗可知。故文同而义异，病同而治别也。仲景之书，言外寓意处甚多，在学着以意会之自识也。

猪苓汤方

猪苓

（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻

各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。

渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

[注]消渴则渴欲饮水，水入即消，而仍口干舌燥者，是热邪盛也，故以白虎加人参汤，清热生津也。

白虎加人参汤方

见中暍中

渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

[注]渴欲饮水，水入即吐，名水逆者，是里热微而水邪盛也，故以五苓散利水止吐也。

[集注]李彣曰：内有积水，故水入则拒格而上吐，名水逆也。五苓散利水，故主之。

渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

[注]渴欲饮水，水入则吐，小便不利者，五苓散证也，渴欲饮水，水入则消，口干舌燥者，白虎人参汤证也。渴欲饮水而不吐水，非水邪盛也；不口干舌燥，非热邪盛也。惟引饮不止，故以文蛤一味，不寒不温，不清不利，专意于生津止渴也。或云：文蛤即今吴人所食花蛤，性寒味咸，利水胜热，然屡试而不效。尝烤五倍子亦名文蛤，按法制之名百药煎，大能生津止渴，故尝用之，屡试屡验也。

文蛤散方

文蛤

五两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦圆主之。

[注]小便不利，水蓄于膀胱也，其人苦渴，水不化生津也。以薯蓣、花粉之润燥生津，而苦渴自止；以茯苓、瞿麦之渗泄利水，而小便自利；更加炮附宣通阳气，上蒸津液，下行水气，亦肾气丸之变制也。然其人必脉沉无热，始合法也。

栝楼瞿麦丸方

栝楼根

（即花粉）二两茯苓

三两

薯蓣

三两

附子

（炮）一枚

瞿麦

一两

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸。以小便利，腹中温和为知。

[集解] 李彣曰：此方与五苓散同为利水生津之剂。此用薯蓣即五苓用白术之意也。但五苓兼外有微热，故用桂枝走表；此内惟水气，故用附子温下也。

尤怡曰：此下焦阳弱日冷，而水气不行之证，故以附子溢阳气，茯苓、瞿麦行水气，观方后云：腹中温为知，可以推矣。其人若渴，则是水气偏结于下，而燥火独聚于上。夫上浮之焰，非滋不熄；下积之阴，非暖不消；而寒润辛温，并行不桲，此方为良法也。求变通者，于此三复焉。

小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散，茯苓戎盐汤并主之。

[注]无表里他证，小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便㝫闭病也。主蒲灰散、滑石白鱼散者，蒲灰、乱发，血分药也。滑石、白鱼，利水药也。然必是水郁于血分，故并主是方也。观东垣以通关丸，治热郁血分之

小便不利，则可知在血分多不渴也。主茯苓戎盐汤者，茯苓淡渗，白术燥湿，戎盐润下，亦必是水湿郁于下也。盐为渴者之大戒，观用戎盐则不渴可知也。

[集注]魏荔彤也：小便不利者，所因有所不同，治法也不一，仲师并列三方，以俟主治者择其善而从之。

蒲灰散方

蒲灰

七分滑石

三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。滑石白鱼散方

滑石

二分乱发

三分

白鱼

二分

上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。茯苓戎盐汤方

茯苓

半斤白术

二两

戎盐弹丸大

一枚

上三味，以水五升，煮取三升，分温三服。

淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。

[注]小便不利及淋病，皆或有少腹弦急，痛引脐中之证。然小便不利者，水道涩少而不痛，淋则溲数、水道涩少而痛，有不同也。小便溺出状如粟米者，即今之所谓石淋也。

淋家不可发汗，发汗必便血。

[注]淋家，湿热蓄于膀胱之中病也。若发其汗，湿从汗出，热则独留，水府告匮，热迫阴血从小便出即今之所谓淋病也。

[集注]高世栻也：淋家之膀胱津液先虚，故不可发汗，若发汗更夺其津液，则膀胱气竭，胞中并虚，故必便血。便血，溺血也。

消渴总括

试观年老多夜溺，休信三消尽热干，饮多尿多浑赤热，饮少尿多清白寒。

[注]上消属肺，饮水多而小便如常；中消属胃，饮水多而小便短赤；下消属肾，饮水多而小便浑浊，三消皆燥热病也。然试观年老好饮茶者，夜必多溺，则休信三消皆热，而亦有寒者矣，饮水多，小便少而浑赤者属热，是火盛耗水而浑也。饮水少，小便多而清白者属寒，是火虚不能耗水也。