脾大的鉴别诊断PPT课件

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伴随症状或体征
• (4)肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝 炎、肝硬化。
• (5)各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染 性疾病。如伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血 症、亚急性感染性心内膜炎等。
• (6)水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包 炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗阻等。 (7)心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰 竭、各种原因引起的大量心包积液。
• (2)中度脾大：下缘超出肋缘下3cm至平脐为中等度肿大。 可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、慢 性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、维生素D缺乏病、 脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼-匹克病等。
• (3)高度脾大：下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。 可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、斑 替病、骨髓纤维化、真性红细胞增多症、地中海贫血、戈 谢病等。
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3.伴随症状或体征
• (1)贫血、出血点或淤斑：见于血液病性脾 大，如各种类型的白血病、特发性血小板 减少性紫癜等。
• (2)贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病 毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败 血症等。
• (3)肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋 巴细胞性白血病、结缔组织病、传染性单 核细胞增多症，结节病及某些传染病等。
• 脾大的诊断标准差异性较大，有时在正常 和增大之间的模糊区域。
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二、病因： 感染性
• 感染性心内膜炎、李斯特菌，麻风，沙门 氏菌感染、传染性单核细胞增多症，利什 曼病、伤寒、登革热、恙虫病、立克次体 感染、布氏杆菌病、血吸虫病（早期）、 结核，爱滋病，疟疾、钩端螺旋体病、梅 毒，出血热，寄生虫、副伤寒、病毒性肝 炎、EB病毒感染。.源自10伴随症状和体征
• 脾大伴发热见于急慢性感染性疾病； • 脾大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白
血病；脾大伴贫血、黄染提示溶血； • 脾大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化； • 脾大伴消化道症状可能为门脉高压症； • 心脏病或心包积液引起的淤血性脾大往往
有呼吸困难、心悸、气短等症状。
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症状或体征可能有提示
脾大的鉴别诊断
任朝来
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一、定义
• 正常情况下脾脏不能触及，当用手能触及 脾脏时，脾脏已增大到一倍以上。
• 超声标准：1. 脾厚径超过4厘米，同时脾下 缘超过肋缘。2. 脾最大长径超过11厘米。 3.CT检查标准。
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• 在健康体检中B超显示脾大者约占15%左右， 其中绝大部分是用手摸不到的。
• 内脏下垂（体质瘦弱的人，特别是女性） 或左侧胸腔积液时隔下降可使脾脏向下移 位，偶也能摸到脾脏的边缘，但相当柔软， 并无压痛，不是脾大。
慢性感染、遗传性疾病、代谢性疾病则起病缓、 病程长、随病程迁延肿大程度加剧。
恶性肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。
病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史， 提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症；
流行病及地方性疾病常有流行病史；
某些疾病的发病与不同年龄和性别有关，如急性
感染性疾病中的传染病常发生于青少年； 恶性组
织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮
年，男性多见于女性；多发性骨髓瘤，多发生于
老年男性；白血病、恶性淋巴瘤可发生在任何年
龄； 结缔组织病多发生于青年女性等等。
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2.程度提示病因
• (1)轻度脾大：深吸气时脾下缘在肋缘下2～3cm为轻度脾 大。可见于某些感染性疾病（见后面）；结缔组织疾病， 如干燥综合征、幼年类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、 成人Still病。其它：充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、 热带嗜酸性粒细胞增多症、淋巴瘤、特发性血小板减少性 紫癜、免疫性疾病。
• 第三步：归类：感染、瘀血、血液病、结缔组织 病？我们常常先看是否为感染性脾大：发热、皮 疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结肿大，脾大一般为 轻度，质软。相应病原体检测。
• 第四步：进一步检查，确诊。
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1.病史
• 可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等
结缔组织病多发生于青年女性。
急性感染通常起病急、病程短，脾大程度轻。
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3.骨髓增殖性疾病
• 骨纤 巨脾 骨髓干抽 活检骨髓纤维组织增生 • 原发性血小板增多症 脾大 血小板持续达60万以
上骨髓增生活跃以巨核细胞和血小板增生为主 • 真红 血红蛋白男>185g/l,女>165g/l;动脉血氧分
• 3.自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、 结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Still病等。
• 4.脾脏肿瘤与脾囊肿：原发癌灶多位于消化道， 骨髓，淋巴系统。脾脏囊肿罕见。
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三、诊断及鉴别的思路
• 首先、确定是不是脾脏肿大，脾脏肿大的程度、 质度。
• 第二步、收集病历资料：病史、症状和体征、实 验室检查和必要的器械检查。
• 要注意的症状：消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、 腹痛、腹泻、呕吐、血红蛋白尿、盗汗、多汗、 结膜充血、腓肠肌压痛、四肢痛、全身疼痛、头 痛、关节痛。
• 要注意的体征：皮疹、皮肤淤点、肝脾及淋巴结 肿大、出血倾向、腹水、腹壁静脉曲张、贫血、 出血、黄疸、休克、肾衰、外周血管栓塞现象、 心脏杂音改变、焦痂或溃疡、咽炎、扁桃体炎、 硬下疳、皮肤瘙痒和皮肤病变、脾触痛。
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病因：非感染性
• 1.淤血：见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢 性缩窄性心包炎或大量心包积液、Budd-Chiari
综合征，门静脉血栓、斑替氏综合征、肝硬化、 脾静脉血栓形成。
• 2.血液病：溶血性贫血，浸润性脾大。后者见于 各种类型的急慢性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组 织细胞病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、多 发性骨髓瘤。
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四、鉴别的疾病
1. 肝硬化：有肝炎或饮酒等病史，起病缓慢， 临床表现为消瘦、乏力、食欲不振、腹胀不适、 出血倾向、腹水等，体检见腹壁静脉曲张，脾脏 肿大，多为轻、中度肿大。
2. 白血病：急性白血病病程发展快，表现为 感染、贫血、出血等症状，脾脏多呈轻度肿大； 慢性白血病起病缓慢，随着病情发展，脾脏可高 度肿大。外周血检查可见未成熟早期白细胞，骨 髓象可见大量原始细胞或幼稚白细胞，一般根据 外周血象、骨髓穿刺检查可区分各型白血病。