乳腺微创旋切手术知情同意书

浙江新安国际医院

超声引导下乳腺微创旋切术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁住院号：

病区：床号：门诊号：

术前诊断:

拟行操作:

麻醉方式:

麦默通（Mammotome）真空辅助旋切系统是为乳腺活检设计的使用真空辅助技术配合一种高速旋切刀来获取组织标本的经皮穿刺仪器。在超声引导下，可对乳腺病变组织进行微创活检以及完整切除。是目前最先进的微创活检系统，为乳腺癌发现和诊断提供了更多更好的方法。

旋切系统的特征和优势：

①单次穿刺可以获取多个标本；②比粗针穿刺获得的标本大；③可以取得具有方向性和连续性的标本；④无需精确定位；⑤击发/不击发的两种选择；⑥真空可进行液体处理；⑦套管针可进行液体传送和放置标记夹，以便日后影像随访；⑧可用于多种病灶；⑨手术时间短，切口很小，美容效果好，无需缝合，术后很快恢复日常生活；⑩切口感染率低。

手术的适应症：

①直径≤2cm的乳腺良性肿物；②病理性质不明，需要进行切除活检的乳房肿物（病灶≤2cm）

手术的禁忌症：

对于医生认为深度取样或活检可能具有较大风险或可能诱发并发症的患者，禁忌使用本器械。凝血功能障碍、严重肝肾功能不全者禁忌手术。对高度怀疑为恶性肿瘤的患者，禁用此术式。

一、术前注意事项：

1. 手术避开月经期，以避免可能引起的出血。

2. 近3天有上呼吸道感染者，可能增加麻醉危险，应康复后手术。

3. 向医师说明过去有无过敏史、心脏病史、肝病史、肾病史及目前服药史，以便出现意外时抢救。

4. 局部有皮疹和感染应治愈后再手术。

二、术中可能出现的意外：

1. 因麻醉药物过敏、手术创伤，可能出现呼吸窘迫、心脏骤停、心脏肝肾功能衰竭、水电解质紊乱，难以控制的出血及难以预料的情况，手术时有生命危险。

2. 术中出现不可避免的或意外的血管、神经损伤，致感觉障碍，淋巴管损伤会造成淋巴管外溢。

3. 术中出现病情突然恶化、预料不到的畸形，肿块不能彻底切除或其他特殊情况，手术进程可能终止或更改手术方案。

三、术后可能出现的情况和并发症：

1. 术后出血，出现乳房的血肿，可能引发感染而影响愈合及手术效果。

2. 术后大出血或严重的感染等。

3. 手术区域过大可能会损伤局部区域的乳腺管，局部输乳功能破坏。

4. 癌瘤手术有可能复发或转移。

四、出现以上意外情况的解救方法：

1. 操作完成后病灶及针道局部压迫15分钟。为减少术后出血的几率，可用绷带加压包扎24~48小时。

2. 乳房小的血肿，可行热敷及理疗以促进机体吸收；大的血肿可行空针穿刺抽吸；出现感染可行局部切开清创或引流。

3. 术中超声实时监视引导，最大限度地减少乳腺管及血管的损伤。

4. 执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。如果出现并发症，医师会采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见。需要采取紧急抢救治疗措施时，可能来不及征求家属意见，希望得到家属的同意理解。。

5. 术后注意随访，于术后1、3、6个月行超声检查。

五、患者（或家属，或代理人）意见：我已对本知情同意书中的内容有了全面了解，知道该操作的风险，但为了解除患者的病痛，我愿意承担发生上述并发症或意外的风险，同意贵科进行该项手术，并望医师及相关人员格尽职守，尽治疗之责任，执行好本次手术。如果期间发生意外紧急情况，我同意接受贵科的必要处理，并愿意承担由此产生的费用。

患者签名：签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或代理人）在此签名：

亲属（或代理人）签名：与患者关系：签名日期：年月日

六、医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：签名日期：年月日