人工胶体在液体复苏中的地位

输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢， 近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红 细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力， 细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人 的循环负荷， Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输 的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输 用红细胞悬液。 用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血， 输用红细胞的不良反应远远低于全血，术后感染率也明显 低于全血
6997例随机对照研究 6997例随机对照研究
• 6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致）
– 收录标准： 1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、 尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩 造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。 2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。 3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征： a.Hr大于90次/分 b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。 或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。 c.CVP低于10mmHg d.PAWP小于12mmHg e.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHg f.毛细血管充盈时间超过1秒 g.UO少于0.5ml/kg一小时 A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
如何选择复苏液体
• 应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的“缺什么补什么”，按需补 充。 • 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例 • 羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾 功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进， HES130/0.4在容量复苏中的使用价值，显著提高 （Jean-Louis Vincent ，2002 JeanConference） SCCM/ESICM Summer Conference）
中华外科杂志,2009，47(19) Anesthesiology, 2008,109(4):
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？ 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！ 主要取决于所选的液体！
液体复苏的种类
晶体 胶体 天然胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白
血及血制品
人工胶体
●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血
☼ ☼ ☼ ☼
制
品
血制品需求量不断上升 献血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准
血制品不可单纯用于扩容
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76% 全血的血浆增量效力仅76%
，血液动力学改善并不理
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-4
胃粘膜内pH 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30 正常值：pHi>7.30
液体复苏终点标准
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
• Dr.Vincent干预试验
– 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善
启示
• 液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学 资料支持 • 胶体并非有害 • 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足， 且价格昂贵，不宜常规应用
• 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液 对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由 于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体 液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可 导致更严重的水肿。
Βιβλιοθήκη Baidu
想(Ahnefeld 1965) ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 病原体传播：HCV、HBV、 ● 免疫抑制
● ●
急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”
Crit Care Med 2004 Vo1.32
Cochrane 文献中心系统分析了65 篇对比使用晶体和 胶体液复苏的RCT 研究，结果显示输注胶体未能降低 危重病人的病死率。但最近的一项多中心临床试验表明， 与单纯输注晶体溶液相比，急性重症胰腺炎病人输注 HES130/0.4 后，液体负平衡出现时间提前，液体正平衡 总量减少，APACHE Ⅱ评分下降，影响器官灌注的腹腔 APACHE 内压也明显降低。由此可见，晶体与胶体在液体治疗过 程中各有其作用，晶体溶液主要用于补充机体水分的丢 失及维持电解质平衡，胶体溶液主要用于扩充血容量以 维持有效的循环血量。因此，有作者提出应停止“晶胶 之争” 。 Cochrane Database Systematic Reviews,2007, 4(3)
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。 2mmol/L。
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体疗法
晶体 • 用于脱水的治疗 • 细胞间隙的补充(80%) • 对血液流变学及毛细血管 漏有较弱的作用 • • • •
容量治疗
胶体+晶体 胶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管漏 的功效
平衡盐液1000ml 平衡盐液 体内总水分1000ml 体内总水分
等渗晶体的优缺点
优点
• • • •
缺点
只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能 满足血管内容量的扩充 • 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） • 75∼80%输注的液体迅速进入血管外 的细胞间隙
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和血管之间重 • 分布 •
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS 可能发生
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 心脏指数> L/（min. 心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min. 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min. 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
天然胶体— 天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充
• 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • EICU停留时间延长 • 医疗费用增加
晶体液大量输注导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ 正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿， 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水 肿液（ 肿液（ ）
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
液体支持还是容量支持？ 液体支持还是容量支持？
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
胶
体
• 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 2004年的
–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 –选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 –由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值 由于羟乙基淀粉（ 可通过改变分子量、取代基、 由于羟乙基淀粉 获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面 获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面 HES
人工胶体在液体复苏中的地位
冯永文 深圳大学第一附属医院 SICU
液体复苏的目的
☼迅速 迅速恢复有效循环血容量 迅速 ☼维持血液携带氧的功能 ☼改善微循环及脏器灌注 ☼减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） ☼减少多脏器功能不全综合征（MODS）
选用何种液体进行液体复苏
• 病因 • 病情 • 医院和患者的实际情况
• 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变 • 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子
（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南) 11；2000卫生部输血指南) 卫生部输血指南
晶体还是胶体
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中 应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首 选 • HES是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体
– （与5%白蛋白维持的胶体渗透压相似，N.Vogt et al (1994)
晶胶之争焦点
晶体优点 扩容有效（静脉输注后即 达峰,但持续时间短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰） 血管内容量维持时间较长（数小 时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化 状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性 肺水肿
• 结果：
–死亡:白蛋白组726，盐水组729
（relative risk of death, 0.99; 95 percent confidence interval, 0.91 to 1.09; P=0.87）
–新的器官功能衰竭病人数是相似的（P＝0.85） –ICU住院日：白蛋白组 6.5±6.6 vs 盐水组6.2±6.2（P=0.44) –住院时间：白蛋白组 15.3±9.6 vs 盐水组15.6±9.6 ( P=0.30) –机械通气时间:白蛋白组 4.5±6.1 vs 盐水组4.3±5.7(P=0.74) –肾替代时间:白蛋白组 0.5±2.3 vs 盐水组0.4±2.0 ( P=0.41)
欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15） 个 的流行病学调（ 欧洲 的流行病学调 ）
• 3147个病人被收录 • 结果显示
– 影响预后的首要因素是液体平衡 – 白蛋白治疗组死亡率显著增高
• 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有 更高的死亡率 • 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素
Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE Study Investigators* 33rd SCCM
–有下列一项或一项以上为排除标准： 1.既往使用白蛋白后有不良反应
2.宗教信仰不允许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员） 3.在ICU期间使用血浆置换治疗的 4.心脏外科术后患者 5.烧伤患者 6.肝移植术后患者 7.年龄小于18岁 8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者 9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要 适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支 持监护治疗的患者）。 10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的 11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的 12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且 后来转入此次研究的ICU中的患者。