人工胶体在液体复苏中的地位
人工胶体液体复苏利与弊课件
人工胶体液体复苏的应用场景
人工胶体液体复苏适用于各种原因导致的血容量不足、休克和失血性休克等病症的 治疗。
在手术中，人工胶体液体复苏也常被用于补充手术过程中丢失的血容量，维持患者 的正常生理功能。
在自然灾害、事故等紧急情况下，人工胶体液体复苏也可以作为紧急救援措施之一 ，用于快速补充血容量，挽救患者的生命。
02
人工胶体液体的选择和使用对于 治疗的效果和安全性至关重要， 需要综合考虑患者的病情、治疗 目的和药物的特性。
人工胶体液体复苏的发展历程
人工胶体液体复苏的概念起源于20世纪初期，随着医学技术 的不断发展和进步，人工胶体液体的种类和用途也不断丰富 和拓展。
目前，人工胶体液体复苏已经成为临床急救和治疗中常用的 方法之一，尤其在处理各种原因导致的休克、失血性休克等 危重病症中发挥着重要作用。
与天然胶体相比，人工胶体液体的成 分相对单一，降低了输血相关的不良 反应和感染风险。
03
人工胶体液体复苏的缺点
可能引起过敏反应或超敏反应
过敏反应
部分患者对人工胶体中的某些成 分可能出现过敏反应，如皮疹、 呼吸困难等。
超敏反应
严重过敏反应可能导致休克、心 跳骤停等严重后果，甚至可能致 命。
可能加重出血或导致出血不凝
人工胶体液体复苏利与弊课件
目录 CONTENTS
• 人工胶体液体复苏的定义和背景 • 人工胶体液体复苏的优点 • 人工胶体液体复苏的缺点 • 如何平衡人工胶体液体复苏的利与弊 • 人工胶体液体复苏的未来展望
01
人工胶体液体复苏的定义和背景
人工胶体液体复苏的简介
01
人工胶体液体复苏是一种医疗治 疗方法，通过补充患者体内的血 容量，改善组织灌注，维持正常 的血液循环。
高友山---人工胶体的重新评价
液体复苏的种类
• 低渗液：
1. 葡萄糖水溶液
• 天然胶体
1. 血浆 2.白蛋白
• 等渗液：
1. 林格氏液 2. 生理盐水
• 人工胶体
1.明胶 2.右旋糖苷 3.羟乙基淀粉(万汶)
• 高渗液：
1. 7.5%的盐水
CAN J ANESTH.2004,51;500-513
晶体液
胶体液
林格氏液 生理盐水
心 率 （ bpm ）
72 68 64
P<0.05
容 量 （
扩
1000 800 600
P<0.001
ml ）
400 200
60 入选 放血后 0
5
10
15
20
25
30
min
0 0 5 10 15 20 25 30 时间（min）
短时间内快速输入胶体液，较之快速输注晶体液能更有效增 加血容量和心输出量。
• 琥珀酰明胶、改良液体明胶 (琥珀明胶、佳乐施、血定安等) • 聚明胶肽 (海脉素、尿联明胶、血代、血脉素等)
-
改良液体明胶
撑开的分子结构; 负电荷; 加长多肽链; 互相排斥,体积增大 扩容效果100%,3~4h
聚明胶肽(脲联明胶)
无负电荷 短多肽链 空间结构小 扩容效果50~70%,1~2h
胶体液 血浆蛋白: 血浆 人血白蛋白 总计 右旋糖酐 右旋糖酐60/75 右旋糖酐40 总计 明胶 尿联明胶(聚明胶肽) 氧化多聚明胶 改良液体明胶(琥珀 酰明胶) 总计 淀粉 羟乙基淀粉 总计
Anesth Analg.2001;93:405-9.
乳酸林格液
6%羟乙基淀粉
N=42 与晶体液比较，胶体液 可以更好的改善组织氧 P<0.05 合ptiO2。 微循环灌注改善和上皮 细胞肿胀减轻。
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
液体复苏,胶体液与晶体液的比较
液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。
早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。
液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。
【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。
在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。
临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。
因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。
另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。
目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。
人工胶体液体复苏：利与弊
B 20%人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
谢 谢！
小结
• 对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。 • 对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏
（落潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮 期）。 • 液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容 量监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量 及中心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组 织水肿和肺水肿。 • 对过敏性体质的病人慎用人工胶体。
A 万汶 500ml
B 20% 人血白蛋白 10g
C 乳酸林格式液 500ml
D 10% GS 500ml
E 血浆 200ml
患者女，41岁，环卫工人，因“意识淡漠2小时”入院，查体：T 41°C， 昏迷，皮肤无出血点，血压 90/50mmHg，血常规：WBC 9.5×10^9/L,N 78.9%,Hb 118g/l，Hct 39%，电解质：K 3.3mmol/l，Na 132mmol/l，B超、胸片、凝血功能、肾功能无明显 异常，此时扩容时选择：＿＿＿＿
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. N Engl J Med,2008
HES对脑外伤患者的预后
• 2225名成人创伤患者，在有脑损伤患者中使用6% HES 450/0.7相对于不使用可以明显增加患者的死 亡风险（OR 2.5；95% CI 1.77～3.54）。
推荐8：
• 人工胶体的剂量限定：应对现有的HES剂量限制进 行重新评估，应对现有的明胶是否需要剂量限定 进行评估（1C）。
“best guess thresholds”
• 日剂量： HES 200/0.4 HES 130/0.4
胶体与容量复苏
胶体与容量复苏贺正江【摘要】休克是临床上常见的急症之一,早期容量复苏是治疗休克的重要措施.胶体溶液在容量复苏中有着重要的作用,胶体溶液有天然与人工之分,合理应用胶体溶液能增加心输出量,缓解毛细血管渗漏,保持血浆胶体渗透压,对休克的预后起着至关重要的作用.失血性休克急救时同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面.携氧溶液有着良好的应用前景.【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2010(016)018【总页数】2页(P13-14)【关键词】休克;容量复苏;胶体溶液【作者】贺正江【作者单位】610015,四川省成都市儿童专科医院【正文语种】中文休克是临床上常见的急症，除外心源性休克都需要扩容治疗。
容量复苏是休克治疗的重要措施之一，容量治疗的及时有效性在休克的预后中起着至关重要的作用。
容量复苏的主要目的是循环容量的维持;保持血氧携带能力，恢复正常凝血状态和内环境稳定。
容量治疗的首要目标是尽早地恢复有效血容量，增加心输出量[1]，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注[2]。
胶体液维持血容量稳定的效果和持续时间都明显优于晶体液[3]。
胶体液在保持胶体渗透压方面有着不可替代的作用。
合理使用胶体液，既能有效扩容又可减少并发症和副作用。
胶体溶液有人工和天然之分。
天然胶体溶液中包括血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等。
现在输全血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。
血液中的各种成份的功能不同，应根据机体缺乏哪种成分进行补充更为合理。
在失血性休克时输血只能起到补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。
新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、V II、IX、X、XI、XII，对凝血因子缺乏适用。
冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白，对凝血因子Ⅷ、纤维蛋白缺乏者适用。
人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制品和氟碳代血浆，这类溶液依据分子量大小可分为中分子或低分子量溶液。
用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量，增加心输出量。
液体复苏研究与应用进展
1
液体复苏研究与应用进展 （Fluid Resuscitation）
应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏（Fluid Resuscitation）。 静脉输液是诊断和救治低血容量性急危重症的常用方法之一。
液体复苏的根本目的就是纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血 流灌注。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOSF),甚至死亡。
（四）输入5%葡萄糖液等于补充水分：
组织间液
血 浆
当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参 与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。 当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细 胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配， 最终达到一个新的平衡。这对于乙醇中毒脱水 时的治疗是非常有好处的（1：50）。
细胞内液
2.氯化钠注射液并不符合“生理”：
▪ 0.9%氯化钠不是等渗的： • 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l • 0.9%氯化钠=154x2=308 mOsm/l
▪ 它不完全符合生理学要求： • pH = 6.35 • 氯离子负荷增加可引起酸中毒
▪ 是一种不符合生理的“生理盐水”！
3.液体复苏的量与种类选择: 根据失液类型,选择液体的量比选择液体的种类更重要。 对于严重失血病人,给予输血救治是要恢复其携氧功能。 对于血容量不足引起的组织间隙脱水，救治的根本在于使用扩容效力强的液体，尽快恢复正常血容量而 不是恢复携氧功能。胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。 氯化钠注射液和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白 浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,晶体液应该用于组织水化，纠正组织间隙/细胞 脱水（如乙醇中毒等）。
胶体大腕栽了以后,人工胶体液将何去何从(精)
胶体大腕栽了以后，人工胶体液将何去何从？一、晶体与胶体之争在陶教授的帖子中已有讨论。
在此不复述。
二、总的说来，各有利弊，辩证选择。
三、楼主的理论相对比较新、细、分析得很透，非常感谢!四、给我们的思路是，用还得用，但是要注意选择，侧重利，减少弊。
一个大腕的倒下，影响不了医疗前进的步伐。
五、同时给药学专家们提出了更高要求，但愿能够生产出副作用更少的胶体，满足临床的需要。
关于晶体液和人工胶体液的输液效应和对凝血功能影响的探讨琥珀酰明胶和羟乙基淀粉液是目前国内最常用的两类人工血浆代用品，也是大家非常关心的问题，特别是在德国胶体大腕栽了以后，人工胶体液将何去何从？现将我们瑞金团队关于晶体液和胶体液的输液效应、对凝血功能的影响等研究结果与大家分享，希望对广大站友有所帮助。
1、相对于晶体液而言，人工胶体液扩容效果好且维持时间长。
我们通过观察全麻诱导期应用30 ml·kg-1的晶体液或胶体液扩容对腹部手术病人血液动力学的影响后发现：晶体液及胶体液对全麻诱导期低血压有相似的预防作用，但就扩容效应的比较来看，输注羟乙基淀粉输液效应强、起效快速、维持时间长；琥珀酰明胶次之；乳酸林格液最弱。
在离体血液稀释后，乳酸林格液可造成胶体渗透压（COP）降低，而羟乙基淀粉使COP升高，两者COP变化和稀释程度均呈线性相关。
因此，大量输入晶体液后可能引发全身组织水肿是一个不容回避的问题。
（金善良,彭章龙,于布为.不同血浆代用品行诱导期急性超容液体填充产生输液效应的比较. 临床麻醉学杂志,2008,24;174-175.龚玲,于布为.不同液体离体血液稀释对凝血功能的影响.上海医学,2011,34: 109-113.）。
这方面的国内外文献很多，应属已得到共识的问题。
2、人工血浆代用品已广泛用于各种急诊手术、择期手术以及危重症病人的容量复苏，但其一些副反应，尤其是对凝血功能的负面影响越来越受到临床医师的关注。
为此，我们通过临床研究、动物实验以及离体血液稀释等进行了系列研究，并从血液凝固功能、血小板功能、抗血液凝固和纤维蛋白溶解系统活性等方面探讨了相关的机制。
急重症-液体复苏晶体还是胶体？
–白蛋白增加6%绝对死亡风险 –价格昂贵 –不推荐继续使用
白蛋白的争议及进展
2004：SAFE研究
随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治
疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，
研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人
死亡:白蛋白组726，盐水组729
（relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87）
血浆、生理盐水和平衡液的比较
生理盐水
生理盐水不再是晶体复苏液的首选
British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008
Recommendation1:
由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择 晶体液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水， 如乳酸/醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能， 如呕吐或胃肠减压。
-人体众多酶触反应的催化因子 -心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 -维持细胞内钾的恒定
1%的糖可抑制术中的分解代谢
不会导致高血糖
J Anesth (2010) 24:426–431
相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧
Burns.2010, 36:1080-85
高渗盐水
高渗盐水：3%
血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C） 高渗盐水: 7.5% NS 4mL/kg
目前更多的是探索，临床不推荐常规使用
白蛋白的争议及进展
人工胶体液发展及其外科应用现状
良 好的作用， 其作用机制是从水肿的内皮细胞即红细胞中 动员内源性液体， 从而纠正休克引起的血容量不足。 常用的高 渗盐液有７５ ａｌ ．％Ｎ ， ｃ 箱注且为１ 一的ｍ ０ ２Ｌ （ ￣ｍ ２ ４ 口掩）在３ ５ 内快速输人， ｉ后可重复 ， 一二 巧ｍ。 物 注． 总最一般不超过闷 Ｌ一般 巧皿ｎ 加ｍ ， 后血压明显上升， 现为延长体内存留时间多与右旋搪研 一 或轻乙羞淀粉 ０ ４ 合用， 称为高渗高胶液（ Ｈ 。 Ｈｓ ） 随机、 前瞻性研究发现高渗盐在病人复苏中表现出重 要的作用， 而且相对安全。ｖ ８ 等比 ８ ａ ｒ ａ 较了２ ｍ Ｌ Ｓ ０ ５Ｌ Ｒ ＋ ６０ ．％右旋搪醉和２０ ７，％高渗盐 ＋ ．％右旋糖醉在 ５ 吐 ． ６０ 入院前复苏作用， 总的病死率无差别． 但在严重颅脑损伤病 人， 存活率（２ ， 显高于 后者 ３ ％）明 前者（ ％） ６ １ 。 此外， 高渗抓化钠 一 经乙基淀粉可作为一种安全、 有效
办法。
Ｃ ｃ 比 ０ 高， 其 拼 ‘ 率（ ９ 和 他经乙 淀 溶液 有较好 ． ） 基 粉 相比 的
生化特性； 可有效稳定术后病人大循环， 改善微循环． 降低
炎 应， 性反 改善毛 细血管通透性， 轻术后并发症川。 减 对 凝 能 极少， 血功 影响 与晶体相似田， 功能不全的 在肾 病人 在 证每日 ｔ）０ｍ 的 保 尿 ４ Ｌ 悄况下可安 全使用 〕 用 卜‘ 可 ，
３ 人工合成胶体在外科临床的应用 ３１ 晶体和胶体的选择 在过去的几十年里， ． 外科围手术
级、 平均分子质盘（ Ｗ） 衬Ｃ 比 Ｍ 和Ｃ ‘ 率所决定， 取代级决定 半衰期 Ｍ Ｗ决定经乙基淀粉扩容效力， Ｚ 。 而Ｃ／ 比率决定 Ｃ 经乙 基淀粉代谢的快慢．衬ｃ 比率越高， Ｃ ‘ 代谢越慢， 在人 体越容易蓄积。经乙基淀粉结构和糖原相似， 过敬发生率 远低于右旋糖醉， 且无生物制品的传染病威胁。 第１ 代经乙基淀粉（％经乙基淀粉 ４００７ 是一种 ６ ５ ／门） 高分子质ｔ高取代级经乙基淀粉。 代是中分子质盘中 第２ 取代级的经乙基淀粉。１８ 年， ９ １ 德国推出半衰期更短的中 分子质量低取代级经乙基淀粉溶液（ 经乙基淀粉２ 阅／ ．） 即第３ ０５ ， 代轻乙基淀粉。２ ５ 新的经乙基淀粉溶 ０ 年， 液（」／ ） 进人中国。从经乙基淀粉不断完善发展的过 １ 。４ 。 程来看， 为达到有效性和安全性的统一， 目前正从高分子、 高替代度品种逐步向中分子质量、 中低取代度品种发展。 新一代经乙基淀粉溶液（３／ ） 具有较多优势。其 １ ０４ ０
常见人工胶体临床应用比较 icu
常见人工胶体临床应用比较及对凝血功能的影响哈医大一院ICU张磊液体治疗是现代医疗中治疗重症患者的重要手段之一。
在ICU患者的治疗中显得尤为重要，输注血液和血液制品（如:白蛋白）仍然在临床实践中占据主导地位，但是血液和血液制品的应用增加了感染的危险，也会导致多种不良反应，而且费用昂贵，因而在液体治疗领域人工胶体液发挥日益重要的作用，在大多数情况下已经可以替代血液和血液制品。
其主要用于术前的血液稀释，术中术后或创伤后的容量治疗，心脏手术体外循环的预充液等方面。
根据来源不同，它可以分为三类：明胶类、糖酐类和淀粉类。
这三类胶体因其理化特性、不良反应，以及它们在血流动力学、流变学、凝血功能、免疫功能等方面的作用的不同，其适用的范围也应有所不同。
但在液体治疗中人工胶体液对机体的凝血状态可能有一定影响，能否安全用于临床仍有争议，本文主要介绍这方面的研究进展。
三种人工胶体在临床上均用于提高血浆胶体渗透压，扩充有效循环血容量，用于抗休克治疗和血液稀释。
右旋糖酐40可使细胞内液和细胞外液均进入血管；羟乙基淀粉有独特的防止和堵塞毛细血管漏的作用，减少血管通透性，抑制内皮细胞对血浆蛋白的胞饮作用，减少血浆和蛋白外漏，减轻组织水肿；新一代明胶类血浆代用品，使机体心输出量（CO）、心指数（CI）、平均动脉压（MAP）和氧运送（DO2）均增加，而心率和动脉氧分压无明显改变；羟乙基淀粉和明胶相比，血容量增加较多，而CO增加较少，DO2不变或下降，Hct下降更为明显。
近来对人工胶体的免疫学研究显示，羟乙基淀粉和右旋糖酐对粘附分子的表达有一定的作用，从而影响白细胞与内皮细胞的粘附。
人工胶体导致的类过敏反应，低取代级羟乙基淀粉类过敏反应发生率仅0.058％，是明胶溶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。
三种人工胶体因为稀释性扩容作用，均可降低红细胞压积，不同程度降低血液粘度，从而改善血液流变学状态。
右旋糖酐40可恢复和增加血细胞和血管内膜细胞表面的负电荷，增加红细胞的柔软性，降低红细胞对血管壁的附着性，从而抑制红细胞的聚集，改善微循环灌注。
学术争鸣脓毒症复苏需要胶体液[最新]
![学术争鸣脓毒症复苏需要胶体液[最新]](https://img.taocdn.com/s3/m/65290b3f905f804d2b160b4e767f5acfa0c78352.png)
学术争鸣脓毒症复苏需要胶体液中国医学论坛报2013-08-02分享半个世纪以前，美国哈佛大学医学院院长悉尼·伯维尔（Sydney Burwell）预言：“当今医学生在学校学习的知识，至少一半在未来10年内会被证明是错误的，但问题是，没有一位教师知道，究竟会是哪一半”。
今天，在脓毒症复苏的晶体和胶体液的选择上，也面临着如此的困惑和挑战。
0000缺陷的证据，片面的结论0000在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎从未平息过。
2004年的拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（C）；2008年SSC指南与2004年推荐意见相似（1B）；2012年SSC指南出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HES）被打入冷宫（1B）。
0000引起人们对人工胶体液提出质疑的始作俑者，可以说是指南引用的4项研究证据，分别是6S、VISEP、CHEST及CRYSTMAS研究。
让我们一起来对这4项研究作进一步分析。
00006S研究0000发表在2012年《新英格兰医学杂志》（NEJM）的6S研究，纳入798 例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES 130/0.42 和林格液复苏的效果。
结果显示，HES 130/0.42 组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。
0000但我们不难发现，该研究设计存在较明显缺陷：①复苏前患者入选标准不一致，无基本的循环监测指标和需要复苏的证据；②复苏前两组均有近1/3患者已存在肾功能损伤；③两组患者复苏液体每日使用量均为3000 ml，难以置信该研究中84%患者存在休克，且难以解释扩容效果完全不同的胶体和晶体液用量完全一致。
0000VISEP研究00002008年发表在NEJM的VISEP研究，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES 200/0.5 和林格液的效果。
白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用
白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用重症行者翻译组宋红转张根生翻译目的：本综述着重阐述危重症患者液体复苏中胶体或晶体溶液的使用。
最近的研究结果：胶体的容量扩张效应，在健康受试者中大于晶体；然而，在危重症患者液体复苏时，两者的容量扩张效应是相似的。
这提示，随着毛细血管渗透性的增加以及内皮多糖-蛋白质复合物的破坏，胶体的扩容效应降低。
最近，一个大型临床试验中发现危重症患者外科手术后，应用人工胶体导致了肾功能衰竭风险增加。
一些实验研究显示即便毛细血管通透性受损时，白蛋白也能够很好的维持血浆容量的扩张；另外，白蛋白的外渗低于羟乙基淀粉。
总结：液体治疗应根据患者的个体特点进行调整。
对于有潜在肾脏损伤风险的患者，应避免使用人工胶体。
对于通透性可疑增加的危重患者，胶体的扩容效应可能不优于晶体。
尽管有效性需要进一步研究证实，白蛋白的损害似乎比人工胶体小。
内皮多糖-蛋白质复合物层是调节血管内液体分布的关键结构。
关键点◆胶体的扩容效应优于晶体有赖于完整的内皮多糖-蛋白质复合物层，其在危重症患者中可能遭到破坏。
◆羟乙基淀粉的使用与肾损伤及凝血障碍的发生发展有关，在这些并发症高风险的患者中应避免使用。
◆ 尽管确切的临床效益需要进一步研究，目前的文献支持“白蛋白损害性小于人工胶体，甚至在某些特殊的临床情况下可获益”的假设。
◆应用含明胶的胶体液，其损害性可能低于其他人工胶体，但是这方面的观察研究很少，缺乏评估它们有效性和安全性的大型临床试验。
引言液体治疗是危重症患者最常见的干预措施之一，广泛应用于如下病理生理情况如出血、脱水、脓毒症、术后低血容量和休克等。
静脉输液、血管活性药物和正性肌力药物，是危重症患者复苏的主流，也是首批证实对临床预后有效的措施。
液体复苏的液体主要分为胶体和晶体这两大类。
根据自身的性质和组成不同，胶体又分为人工合成的（如淀粉、低分子右旋糖酐、明胶）或天然的（白蛋白）。
根据对酸碱平衡的影响，晶体也分为以下两类：(1)“平衡”溶液如乳酸林格氏液和醋酸林格氏液，其对酸碱平衡影响最小；(2)富含氯的液体如0.9%氯化钠液，与高氯性酸中毒进展有关。
重症急性胰腺炎液体复苏之争论
重症急性胰腺炎液体复苏之争论【摘要】重症急性胰腺炎（sap）急性反应期，即发病起初2周，是临床上第一死亡高峰。
此期主要的临床特征是全身炎症反应综合症（sirs）并发全身毛细血管渗漏综合症（scls）及多脏器功能不全综合症（mods），主要的病理生理学特点是血流动力学改变。
因此在sap早期综合治疗中，积极有效的液体复苏、迅速纠正血流动力学紊乱是此期的核心治疗环节之一。
半个世纪以来，有关sap早期液体复苏的方案争论不休，争论最多的是干湿之争、晶胶之争和中心静脉压（cvp）等容量指标的争议，但至今尚无统一。
该文参考近年文献就sap的液体复苏作一综述。
【关键词】重症急性胰腺炎；液体复苏；争论【中图分类号】r576 【文献标识码】a 【文章编号】1674-0742（2013）03（a）-0179-021 sap急性反应期液体复苏的意义重症急性胰腺炎（sap）急性反应期，即发病起初2周，是临床上第一死亡高峰。
此期主要的临床特征是sirs并发scls及mods，主要的病理生理学特点是血流动力学改变。
因此在sap早期综合治疗中，积极有效的液体复苏、迅速纠正血流动力学紊乱是此期的核心治疗环节之一。
目前液体复苏在急性反应期的重要意义已成共识，其显著降低了sap病人apacheⅱ评分，减少感染并发症及死亡的发生率。
2 sap急性反应期液体复苏的争论2.1 “干湿”之争sap急性反应期传统液体复苏观念和临床措施是为了快速恢复循环容量，改善生命体征，保障重要脏器的灌注要尽快、尽早输注大量等渗胶体液和晶体液，即早期复苏或充分复苏。
近年越来越多的临床研究表明：大量的液体复苏可能破坏机体免疫功能，严重扰乱机体的环境，加重酸中毒；输注大量液体还可稀释血液，对携氧能力及凝血功能造成损害；组织间隙内进入大量液体可导致组织水肿及肺水肿，不利于氧弥散，使组织缺氧进一步加重，有的早期死于急性呼吸窘迫综合征（ards）和腹腔间隔室综合征（acs）。
液体复苏-胶体的地位-管向东
胶体渗透压
Tissue Fluid 组织液
Artery (Arteriole) 动脉,小动脉 Hydrostatic Pressure 静水压32 mm Hg
Plasma Protein Colloid Osmotic Pressure 胶体渗透压22 mm Hg
Hypovolemia Edema, organ damage 低血容量 水肿, 器官损伤
1945 World War II
1960’ War In Vietnam
羟乙基淀粉
为什么要开发出这些胶体?
• • • •
重症液体复苏的重要性 胶体及其作用 目前的争论 总结
什么是胶体?
• 胶体（colloid）又称胶状分散体（colloidal dispersion） 是一种均匀混合物，在胶体中含有两种不同相态的物 质，一种分散，另一种连续。分散的一部分是由微小 的粒子或液滴所组成，大小介于1到100纳米之间，且 几乎遍布在整个连续相态中。 • 按分散剂的不同可分为： 气溶胶(雾、烟、云)； 固溶胶(水晶、有色玻璃) 液溶胶（蛋白溶液，淀粉溶液，肥皂水，人体血液）
• COP balance essential for balanced flow across capillary 胶体渗透压的平衡是毛细血管的交换的基本因素 • Crystalloids cannot impact COP →Edema 单独使用晶体无法维持胶体渗透压→水肿
Colloids help to restore COP and reduce Crystalloid load 胶体液有助于恢复胶体渗透压和减少晶体负荷
Capillary leak amelioration
Effect on Renal function
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。
Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
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输红细胞比输血浆好
近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢， 近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红 细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力， 细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人 的循环负荷， Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输 的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输 用红细胞悬液。 用红细胞悬液。 输用红细胞的不良反应远远低于全血， 输用红细胞的不良反应远远低于全血，术后感染率也明显 低于全血
想(Ahnefeld 1965) ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV 病原体传播：HCV、HBV、 ● 免疫抑制
● ●
急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 —— “卫生部输血指南”
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
胶
体
• 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出 2004年的
–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 –选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好 –由于羟乙基淀粉（HES）可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值 由于羟乙基淀粉（ 可通过改变分子量、取代基、 由于羟乙基淀粉 获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面 获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HES方面 HES
中华外科杂志,2009，47(19) Anesthesiology, 2008,109(4):
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？ 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！ 主要取决于所选的液体！
液体复苏的种类
晶体 胶体 天然胶体
●生理盐水 ●林格氏液 ●白蛋白
血及血制品
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS 可能发生
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一 心脏指数> L/（min. 心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min. 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min. 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
• Dr.Vincent干预试验
– 100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白 – 接受白蛋白组，器官功能评分显著改善
启示
• 液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学 资料支持 • 胶体并非有害 • 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足， 且价格昂贵，不宜常规应用
• 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液 对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由 于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体 液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可 导致更严重的水肿。
等渗晶体的优缺点
优点
• • • •
缺点
只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能 满足血管内容量的扩充 • 大量输入降低血浆胶体渗透压（COP） • 75∼80%输注的液体迅速进入血管外 的细胞间隙
• 晶体液低廉 • 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 能更好保护肾功能 • 万一过量能很快在组织和血管之间重 • 分布 •
• 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变 • 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子
（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000卫生部输血指南) 11；2000卫生部输血指南) 卫生部输血指南
晶体还是胶体
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中 应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首 选 • HES是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体
天然胶体— 天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充
• 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • EICU停留时间延长 • 医疗费用增加
6997例随机对照研究 6997例随机对照研究
• 6997例随机分为，白蛋白组3497例，盐水治疗 3500例（基础状况一致）
– 收录标准： 1.治疗医师判断血容量减少需要进行液体复苏，除了静脉营养或是补充不显性失水、 尿量丢失、正在发生的其他部位的液体丢失（如：从胃肠道瘘管丢失、从糖尿病尿崩 造成的尿量丢失，脑盐丢失综合征或是ARF的多尿期）或是为了恢复正常血钠。 2.治疗医师决定4%白蛋白和生理盐水在没有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。 3.进行临床液体复苏必须至少有下列一项临床体征： a.Hr大于90次/分 b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上。 或者需要正性肌力药物或是血管升压药物使用来维持血压。 c.CVP低于10mmHg d.PAWP小于12mmHg e.SBP或是MAP在呼吸时变化大于5mmHg f.毛细血管充盈时间超过1秒 g.UO少于0.5ml/kg一小时 A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE Study Investigators* 33rd SCCM
–有下列一项或一项以上为排除标许使用人血白蛋白（如患者为耶和华见证会成员） 3.在ICU期间使用血浆置换治疗的 4.心脏外科术后患者 5.烧伤患者 6.肝移植术后患者 7.年龄小于18岁 8.脑死亡或者经过适当评估估计会在24h内做出脑死亡诊断的患者 9.垂死的患者和经过适当评估估计会在24小时内死亡的患者（被定义为仅需要 适当的有限度的治疗而不是“复苏”治疗，而且治疗医师不考虑进行全部的支 持监护治疗的患者）。 10.如果患者既往被收录过且完成了SAFE研究的随访计划的 11.如果患者既往在这些ICU中接受过液体复苏而且目前还在住院的 12.在非此次研究的ICU中因为容量不足接受过快速补液和液体复苏的治疗而且 后来转入此次研究的ICU中的患者。
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。 2mmol/L。
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加 6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
– （与5%白蛋白维持的胶体渗透压相似，N.Vogt et al (1994)
晶胶之争焦点
晶体优点 扩容有效（静脉输注后即 达峰,但持续时间短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰） 血管内容量维持时间较长（数小 时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化 状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性 肺水肿
液体疗法
晶体 • 用于脱水的治疗 • 细胞间隙的补充(80%) • 对血液流变学及毛细血管 漏有较弱的作用 • • • •
容量治疗
胶体+晶体 胶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管漏 的功效
平衡盐液1000ml 平衡盐液 体内总水分1000ml 体内总水分
欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15） 个 的流行病学调（ 欧洲 的流行病学调 ）
• 3147个病人被收录 • 结果显示
– 影响预后的首要因素是液体平衡 – 白蛋白治疗组死亡率显著增高
• 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有 更高的死亡率 • 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素
• 结果：
–死亡:白蛋白组726，盐水组729
（relative risk of death, 0.99; 95 percent confidence interval, 0.91 to 1.09; P=0.87）
–新的器官功能衰竭病人数是相似的（P＝0.85） –ICU住院日：白蛋白组 6.5±6.6 vs 盐水组6.2±6.2（P=0.44) –住院时间：白蛋白组 15.3±9.6 vs 盐水组15.6±9.6 ( P=0.30) –机械通气时间:白蛋白组 4.5±6.1 vs 盐水组4.3±5.7(P=0.74) –肾替代时间:白蛋白组 0.5±2.3 vs 盐水组0.4±2.0 ( P=0.41)
液体复苏终点标准
新增指标新增指标-4
胃粘膜内pH 胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30 正常值：pHi>7.30
液体复苏终点标准
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
人工胶体在液体复苏中的地位
冯永文 深圳大学第一附属医院 SICU