急重症-液体复苏晶体还是胶体？

•胶体渗透压
1.5mmol/L
维持血管内外水平衡
晶胶血管内外分布的差异
晶体
胶体
ICF ECF Plas
晶体自由透过血管，75-80% 分布到组织间隙，20-25%的 在血管内
ICF
ECF Plas
胶体不透过血管，几乎 全部在血管内
晶体血管内外分布的差异
晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿
http://www.ics.ac.uk/
乳酸林格氏液的优点
➢含有钾和钙 ➢乳酸具有缓冲能力
乳酸林格氏液的缺点
➢最大缺点：乳酸 ➢（休克慎用、肝功不全、儿童） ➢Cl－含量超过血浆 ➢Na+含量偏低 ➢渗透压低，脑外伤不利 ➢含有Ca2+，大量致高凝
血浆、生理盐水和平衡液的比较
醋酸林格氏液——第三代晶体液
1%的糖可抑制术中的分解代谢
不会导致高血糖
J Anesth (2010) 24:426–431
相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧
Burns.2010, 36:1080-85
高渗盐水：3% 7.5%
优点：
快速扩张血管容量
使细胞脱水“自体输液”
降低 ICP
对脑外伤患者可能有利
人工胶体的缺点
肾损伤
–6650例ICU患者，随机对照试验 –6%HES 130/0.4 VS. 0.9%NS –终点：90天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗
N ENGL J MED 2012; 367:1901
人工胶体的缺点
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
–与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率 –与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会
影响凝血
–右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板 –琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程 –羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小板功能 –对凝血功能的影响：右旋糖酐 > 羟乙基淀粉 > 明胶
人工胶体的缺点
过敏反应
–明胶：组胺释放 –右旋糖酐：抗原抗体反应 –羟乙基淀粉：罕见
法国49家医院，前瞻性多中 心研究，19,593例
白蛋白增加脑外伤患者颅内压
J Neurotrauma. 2013 Apr 1;30(7):512
总结-白蛋白的使用建议
• 安全性等同于生理盐水，是安全的胶体 • 不改善脓毒症的生存率 • 适用于伴低蛋白血症的液体治疗 • 增加颅内压，不适于脑外伤患者 • 费用较高
人工胶体
人工胶体的发展历史
1915 World WarⅠ
•2012 SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率） （首选晶体、次选白蛋白）
胶体的优缺点
胶体的优点：
– 扩容效力强大 – 血管内保留持久 – 组织水肿发生低 – 缩短复苏时间 – 用量不大 – 改善血流动力学
胶体的缺点：
– 干扰凝血功能 –过敏反应 –昂贵 – 降低肾小球滤过率，导致肾损伤 –淀粉类胶体不适用于脓毒症休克 –传染性可能 – 高容量负荷，流体压力型肺水肿
N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.
结果
6%HES130/0.42： –增加90天死亡率 –增加肾替代治疗
N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.
2013年系列系统评价和meta分析
–无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋 白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑)相比较，羟乙 基淀粉均显著增加肾替代治疗风险 –羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险
钠钾镁钙葡萄糖注射液
电解质配比更接近人体正常ECF
组分
Na+ K+ Mg2+
Ca2+
－
Cl
渗透压
1.10~1.34
正常ECF
145 4.1
1
(游离钙)
117
280~310
2.25~2.58
(总钙)
钠钾镁钙
葡萄糖注 140 4
1
射液
1.5
115
304
乳酸林格
氏液
131 5.0
0
2.0
111
278
钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点
25 个国家，391 个ICU，5,274例患者的调查
50%
45%
44%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% starch
30% 25%
albumin
gelatin
3% dextran
Critical Care 2010, 14:R185
人工胶体的优点
扩容能力强大
140
相 120
对 100
生理盐水不再是晶体复苏液的首选
British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008 推荐：
由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体 液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/ 醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃 肠减压。
ALBIOS trial
结论：与单纯使用晶体液相 比，晶体液+白蛋白并不能 改善严重脓毒症患者28天 或90天生存率
N Engl J Med 2014 Mar
白蛋白对脑外伤患者的影响
白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率
The SAFE Study Investigators N ENGL J MED 2007; 357:874-884
阻止NG激活，免疫调节
缺点：
扩容持续时间短 高渗性昏迷 高钠高氯血症 抽搐 心律失常 组织坏死 过敏反应
高渗盐水并不改善TBI预后
1282 patients
HS/dextran 7.5%HS NS
1945 World WarⅡ
1960 War In Vietnam
1980 New Generation HES
2000 A Class of Its Own
明胶
一代
右旋糖苷
二代
羟乙基淀粉 HES 70/0.5 三代 HAES-steril200/0.5 HES 6% 130/0.4
各种胶体的使用情况的全球调查
晶体液
葡萄糖液
晶体液
电解质溶液
第一代：生理盐水 第二代：乳酸林格氏液 第三代：醋酸林格氏液
（钠钾镁钙葡萄糖注射液）
各种高渗盐水
生理盐水
血浆、生理盐水和平衡液的比较
-缺少钾、钙、镁
-没有酸碱缓冲系统
-氯离子水平明显高于血浆 高氯血症代酸（HCMA） ➢抑制心肌 ➢增加肺动脉高压 ➢减少肾小球滤过率 ➢导致凝血紊乱和失血
白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水
白蛋白的争议及进展
OR 0.82 (95% CI 0.67–1.0, p = 0.047)
白蛋白复苏降低脓毒症死亡率？
扩容之外的其他可能原因：
–作为生物活性分子的转运蛋白 –作为药物的结合体 –维持了血浆胶体渗透压 –降低了毛细血管通透性 –抑制血小板聚集 –作为清除自由基的抗氧化剂
BMJ 1998; 316: 961.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235.
–白蛋白增加6%绝对死亡风险 –价格昂贵 –不推荐继续使用
白蛋白的争议及进展
2004：SAFE研究
随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治 疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响
代谢过程 -速率快: 醋酸 300mmol/L vs 乳酸<50mmol/L -途径：肝外—肾脏、肌肉等各种细胞内代谢
不含乳酸，用于肝功能不全，婴幼儿和乳酸代谢障碍(严重休克)的病人
优化的缓冲体系：醋酸根和葡萄糖酸根抗酸缓冲能力强，可迅速纠正酸碱紊 乱
镁离子的重要生理功能： -酶触反应的催化因子 -心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 -维持细胞内钾恒定
有灌注的毛细血管密度
微血管血流指数
毛细血管灌注的比例
J Crit Care.2010 Dec;25(4):659
创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？
RIFLE
锐伤
锐伤
钝伤
钝伤
British Journal of Anaesthesia. 2011 107 (5): 693–702
人工胶体的缺点
血 80
容 60
量 %
40 20
0
0
1Hale Waihona Puke Baidu
3
5
7
9 11
时间（h）
10%HAES 6%HAES 白蛋白 明胶 LR
-短时间内，以较少的量维持血流动力稳定 -无传染、相对白蛋白廉价
人工胶体的优点
相对晶体，更有效改善微循环
Anesth Analg 2001;93:405-409
脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环
N Engl J Med 2014 Mar
ALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)
N Engl J Med 2014 Mar
ALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)
N Engl J Med 2014 Mar
研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人 死亡:白蛋白组726，盐水组729 结论：无明显统计学差异
（relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87）
白蛋白的争议及进展
2004年：SAFE研究
28天的生存曲线（P＝0.87）
Crit Care Med 2011; 39:386 –391
白蛋白的争议及进展
ALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)
•随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs •脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体 vs.晶体 •所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml 20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白＞30 g/L
N ENGL J MED 2012; 367:1901-1911
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
HES组肌酐水平显著高于生理盐水组
HES组尿量显著少于生理盐水组
N ENGL J MED 2012; 367:1901-1911
人工胶体的缺点
羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率
–多中心、随机、平行对照、双盲研究 –6%HES130/0.42（最大用量33ml/kg） VS 醋酸林格氏液 –最终纳入798名脓毒症患者 –主要终点指标：90天死亡率、90天终末期肾衰竭率
天然胶体——白蛋白
• 贡献血液中80%的胶体渗透压
–COP—调节血浆容量与组织液的平衡 –5% albumin 与血浆胶体渗透压等同
• 扩容效力：并不优于其他人工胶体
140
相 120
对 100
血 80
容 60
量 %
40 20
0
0
1
3
5
7
9 11
时间（h）
10%HAES 6%HAES 白蛋白 明胶 LR
• 生理的需要
•进食障碍 •胃肠功能降低
治疗液体的种类
晶体液
胶体液
血/成分血
0.9 % NS 高渗盐水 低渗盐水0.45% 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液
天然胶体 白蛋白
人工胶体
明胶类 低右 淀粉类
全血 红细胞 血浆 (浆蛋白)
血浆渗透压
•晶体渗透压
280-310mmol/L 维持细胞内外水平衡 （Na+K）×2+BS（血糖）+BUN （尿素氮）
• 安全性：无肾损害，“最安全”的胶体 • 系列指南推荐：2012SSC、ESICM • 其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症
白蛋白的争议及进展
1998的两个Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review
Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):998-1001
总结：人工胶体的优缺点
优点：
•扩容、有效改善微循环 •羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？
缺点：
•人工胶体导致肾损伤的危险因素：
–存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于 0.5ml/kg.h 持续6小时 –累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d
液体复苏： 晶体 还是 胶体？
急重患者液体治疗的必要性
•重危病人液体不足普遍存在
–美国大手术或心脏手术后50%不足 –严重感染80%不足
•液体不足，导致低灌注，诱发MODS的重要因素
急重患者液体治疗的必要性
• 血容量不足
•绝对 •相对（脓毒症、右室心梗） •休克：扩容是第一目标
• 持续的丢失
•发热（1℃→10%） •引流、出血、气管切开…