急重症-液体复苏晶体还是胶体？
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
液体复苏新版
临床比较一致旳做法
• 不应作为常规旳容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良旳危重病人应该注重营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白旳指征：25？ 30？ 35？
人工胶体
• 贺斯 • 万汶 • 明胶 • 右旋糖酐
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
液体复苏失败旳原因及处理
• ICU旳液体复苏往往是延迟旳 • 影响液体复苏成功旳原因是多方面旳，最大旳
问题往往是原发病没有得到有效旳控制 • 液体复苏旳失败预示着病情旳加重，往往需要
进一步旳抗休克治疗，控制原发病 • 同步要回忆分析检测旳参数及液体种类旳选择
怎样选择复苏方案
• 有旳放矢----“缺什么补什么” 。 • 兼顾晶体及胶体----注意两者旳百分比及顺序。羟乙基淀粉是临床常
-15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增长
液体复苏成功原则 新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反应内脏血管床旳灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏成功原则
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） H静yp脉er高ca碳rbi酸a）血症（Venous 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
是否应使用白蛋白
• 争论诸多 • 意见不一
赞成不用者旳理由：白蛋白可造成有害作用
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 经过抗凝增长出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
– 大问题？危害?
液体复苏研究与应用进展
四.液体复苏的历史回顾
(一)晶体液： 晶体液：
1.1831 Latta及其同事在 1831年 及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 1.1831年Latta及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消 失后,该方法竟然被完全忘记了。 60年后 年后， 失后,该方法竟然被完全忘记了。 50~60年后，产科医生 Coates重新发现急性失血时 静脉输入氯化钠溶液， 重新发现急性失血时， Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管 中有足够的血容量就可维持生命。 中有足够的血容量就可维持生命。 2.1892年以后才逐渐形成了应用 氯化钠注射液” 1892年以后才逐渐形成了应用“ 2.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治 Lane1891年在他的 急性出血等急危重症患者。 急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的 论文中说道： haemorrhage”。 论文中说道：“NO person should die of haemorrhage 。 3.20世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 世纪40年代后 世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 溶液（ 溶液（more physiological salt solution）即林格液。 ）即林格液。
2.1961年 Shires等提出手术时细胞外液量减少 2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少 1961 是体内液体重新分布所致，并称之为“ 是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效 effect） 应”（The third space effect）或“细胞外液扣 Sequestration），必须用晶体液补充。 ），必须用晶体液补充 押”（Sequestration），必须用晶体液补充。随 Carrico等发现手术 等发现手术、 后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢 失远远超过失血量， 失多少输多少”并不能纠正。 失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。 此时，由于SIRS CLS， SIRS及 此时，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血 管外，成为“无功能的细胞外液” 管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、 流及尿量）的总和， 液体正平衡（ 流及尿量）的总和，即液体正平衡（Positive balance）。因此， 第三间隙效应” ）。因此 fluid balance）。因此，“第三间隙效应”是导 致液体正平衡的主要原因。 致液体正平衡的主要原因。
休克病人的补液原则
休克病人的补液原则
休克病人的补液原则是基于恢复有效循环血容量、维持器官灌注和功能的目标。
根据不同类型的休克，下面是一些常见的补液原则：
1. 危重休克病人的早期补液：在休克早期，迅速补充液体以扩容是至关重要的。
晶体液（如晶体胶体溶液或盐水）通常被优先选择，建议以输注20ml/kg的速度开始，并可根据患者的响应进行调整。
补液时应密切监测心脏功能、尿量和临床表现。
2. 补液类型的选择：晶体胶体溶液可以增加血浆胶体渗透压，提高有效血容量。
晶体溶液（如盐水或平衡盐溶液）则更容易扩展细胞外液体，并在休克早期起到补充血容量的作用。
选择补液类型时需根据休克的类型、伴随病因和患者的基础状况进行评估。
3. 目标指导的补液：根据患者的临床表现和监测指标，通过补液调整来达到目标灌注压、心率、尿量和中心静脉压等指标。
有效的灌注压也是保证器官灌注、功能的关键。
4. 避免过度补液：过度补液可能导致心功能负荷过重，肺水肿等副作用。
在补液过程中需密切监测血压、心脏指数、中心静脉压和肺动脉楔压等指标，以避免过度补液。
5. 注意电解负荷平衡：在进行液体复苏时，应密切监测患者的电解负荷平衡，特别是钠、钾、钙和镁等电解质的水平。
根据电解质的变化，可进行相应的调整和补充。
休克病人的补液原则应根据患者的病情和临床表现进行个体化评估和调整。
在补液过程中，需密切监测各项指标，并根据患者的响应及时调整补液策略。
骨科严重创伤病人的液体复苏
骨科严重创伤病人的液体复苏骨科严重创伤病人的病情往往危重、紧急，全身生理紊乱显著，尤其是复合外伤病人为然，对其处理较为困难，其中扩容治疗（液体复苏）是主要措施，不仅需要根据病人体液动力学的变化进行，也应充分估计手术操作的失血量。
下文综述液体复苏较新的观点。
1 输液的管理骨科严重创伤或重大手术期间容易并发失血性休克，必须进行液体复苏。
对采用何种液体为好，目前尚有较多争论，但看来补液的时间和容量要比选择液体种类显得更为重要。
有资料表明，如果在1 h内给予治疗，休克的死亡率仅10%；如果延误到8 h后再予治疗，则死亡率增加到75%。
其中输液速度的调节取决于针头（或套管）的粗细、输液的方法、静脉通路开放的多少和液体种类。
1.1 胶体溶液与晶体溶液在美国存在使用胶体液抑或电解质溶液的主要争议，而在欧洲则更注重于不同胶体液的比较[1]。
不论如何，在做出临床决定之前，必须认真地估计血流动力学变量提高到“最佳”复苏水平所需要的输液持续时间。
各种胶体液或乳酸钠林格液的浓度、剂量和容积经过调整使用，其扩容作用和存活率是相同的。
在输入不同的液体时，只有做到在限定的时间内的输入量能达到相同的扩容目的时，它们之间才具有真正的可比性。
最常用的胶体液为右旋糖酐，此液体主要适用于血管外科后的抗血栓形成或预防深静脉栓塞和肺栓塞。
对于低血容量休克，液体复苏时主要采用晶体液，通常为乳酸钠林格液、Plasmalyte、Normosot和高渗乳酸盐溶液。
有人发现[2]高渗盐水中加入右旋糖酐的效果优于单纯〖CM(22*2〗高渗盐水，高渗液具有抗低血容量性休克的作用，但其作用机理尚未完全阐明。
本文作者通过265例骨科严重创伤病人的救治，认为晶体液和胶体液交替使用，比例在5:1或5:2之间[3]，术毕血细胞压积可达25%～35%。
晶体液显然具有理论和临床上的优点[4]：①乳酸钠溶液能使人体获得额外的缓冲能力，以对抗代谢性酸中毒；②晶体溶液可能具有保护肾功能的效果；③治疗反应以晶体液优于白蛋白。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
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6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
液体复苏研究与应用进展
1
液体复苏研究与应用进展 （Fluid Resuscitation）
应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏（Fluid Resuscitation）。 静脉输液是诊断和救治低血容量性急危重症的常用方法之一。
液体复苏的根本目的就是纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血 流灌注。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOSF),甚至死亡。
（四）输入5%葡萄糖液等于补充水分：
组织间液
血 浆
当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参 与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。 当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细 胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配， 最终达到一个新的平衡。这对于乙醇中毒脱水 时的治疗是非常有好处的（1：50）。
细胞内液
2.氯化钠注射液并不符合“生理”：
▪ 0.9%氯化钠不是等渗的： • 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l • 0.9%氯化钠=154x2=308 mOsm/l
▪ 它不完全符合生理学要求： • pH = 6.35 • 氯离子负荷增加可引起酸中毒
▪ 是一种不符合生理的“生理盐水”！
3.液体复苏的量与种类选择: 根据失液类型,选择液体的量比选择液体的种类更重要。 对于严重失血病人,给予输血救治是要恢复其携氧功能。 对于血容量不足引起的组织间隙脱水，救治的根本在于使用扩容效力强的液体，尽快恢复正常血容量而 不是恢复携氧功能。胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。 氯化钠注射液和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白 浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,晶体液应该用于组织水化，纠正组织间隙/细胞 脱水（如乙醇中毒等）。
液体复苏,胶体液与晶体液的比较
液体复苏，胶体液与晶体液的比较作者：段莉莉周发春来源：《医学美学美容·中旬刊》2014年第01期【摘要】液体复苏是危重患者治疗的一个重要组成部分，是目前公认的治疗各种类型休克患者的有效措施。
早期充分的液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。
液体复苏的目的是替代丢失的液体，保证有效循环血容量，从而逆转组织器官的低灌注以及继发的器官功能障碍，复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，目前尚无证据证明某种液体的复苏效果优于其它液体，近年来，已经有越来越多的研究表明，选择是否合理，会对患者的预后产生重要的影响。
【关键词】液体复苏；胶体液；晶体液；比较【中图分类号】R9145 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0044-011晶体溶液临床上常用的晶体液为0.9%的生理盐水和乳酸林格氏液，这两种液体主要分布在细胞外液。
在理想情况下，输注的晶体液约有25%存留在血管内，剩余的75%均分布在血管外间隙。
临床上输注1升的等张晶体液后，血管内容量可增加约100-200ml，休克的复苏治疗常常需要大量的晶体液（6-7L），这可以引起血浆蛋白的稀释和胶体渗透压的下降，并增加患者的液体负荷。
因此低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿，但应用两者的液体复苏的效果没有明确差异。
另外，0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格氏液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
另外，晶体液还包括高渗盐水（HTS），高张盐溶液复苏的现代概念起源于80年代，其钠含量较高，一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400 mmol/L。
目前临床及研究中常包括HSD （7.5% NaCl/6% dextran 70 solution）， HS（7.5% NaCl solution）3.5%NaCl及11.2%NaCl等四种高张溶液，其中以前两者为多见。
急重症-液体复苏晶体还是胶体？
人工胶体的缺点
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
–与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率 –与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会
N ENGL J MED 2012; 367:1901-1911
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
HES组肌酐水平显著高于生理盐水组
–白蛋白增加6%绝对死亡风险 –价格昂贵 –不推荐继续使用
白蛋白的争议及进展
2004：SAFE研究
随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治 疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响
研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人 死亡:白蛋白组726，盐水组729 结论：无明显统计学差异
白蛋白对脑外伤患者的影响
白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率
The SAFE Study Investigators N ENGL J MED 2007; 357:874-884
白蛋白增加脑外伤患者颅内压
J Neurotrauma. 2013 Apr 1;30(7):512
总结-白蛋白的使用建议
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白蛋白的争议及进展
1998的两个Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review BMJ 1998; 316: 961. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235.
•胶体渗透压
晶体还是胶体感染性休克复苏如何选择？
晶体还是胶体感染性休克复苏如何选择？感染性休克，又称脓毒性休克，是临床常见急危重症。
脓毒性休克复苏「黄金 6 小时」要求快速补液，以保证重要脏器血流灌注。
复苏常用液体可以分为晶体液和胶体液，那么如何选择补液种类呢？晶体液与胶体液区别晶体液与胶体液的区别仅是溶质分子质量的大小：溶质的分子质量＜ 29 763 u 时为晶体，其分子可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压；而溶质的分子质量≥ 29 763 u 时则为胶体，其分子不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压。
相比于晶体渗透压，血浆中的胶体渗透压仅仅占据极小的比例。
因此，大量快速补液时，胶体维持血管内容量的作用远不及毛细血管内静水压增加的影响。
以晶体液为主的适当控制性的液体复苏治疗，以及在控制性液体复苏的基础上联用血管活性药物，已被证明比维持或提高血浆胶体渗透压更为重要。
脓毒性休克液体复苏有明确或可疑感染部位的 SIRS 称为脓毒症。
伴有器官功能障碍和/或组织灌注不足的脓毒症称为严重脓毒症。
而伴有顽固性低血压的严重脓毒症，则称为脓毒性休克，又称为感染性休克。
休克通常伴有有效血容量减少，组织血流灌注不足。
休克复苏治疗的液体选择则应尽量接近于正常血浆成分，并酌情补充胶体。
2012 年严重脓毒症和感染性休克指南推荐晶体液作为初始复苏的液体。
常见的晶体液包括平衡盐溶液和非平衡盐溶液，平衡盐溶液所含电解质含量与血浆内相仿；目前常用的平衡盐溶液有乳酸林格溶液（1.86% 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 1:2）与醋酸平衡盐溶液两种。
非平衡盐溶液包括生理盐水和林格溶液等。
各种晶体液及血浆的主要成份参见下表。
表 1. 各种晶体液及血浆主要成分及参数比较（mmol/L）点击查看大图1. 生理盐水只含有Na+和Cl-，属于高氯高钠液体，与正常血浆成分相差较大。
研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体进行液体复苏，将导致稀释性高氯性酸中毒的发生，还会促进肾血管收缩，减少肾脏血流并导致肾小球滤过率（GFR）降低，从而增加肾损伤的风险。
产科重症液体复苏
液体复苏是临床治疗的基本技术
液体复苏
液体治疗
病例一
• 患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天，诊断“G1P0孕40+5W头位先兆临产”阴道分娩， 产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于2015年1月7日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检 查，无高血压情况。
• 既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。
经典的Starling方程
经典的Starling方程： F=[﹙Pc-Pi﹚﹣ σ ﹙πp-πi﹚]
其中F为滤过率， Pc-Pi为血管腔与组织间隙间的静水压差， πp-πi 为血管腔与组织间 隙间的胶体渗透压差， σ为反折系数
* 主张用晶体液扩容者认为： 1.晶体液使血浆蛋白稀释→COP↓; 2. 肺间质COP↓、静水压↑和淋巴回流↑ → “水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的
入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
• 中华医学会妇产科学分会产科学组：《产后出血预防与处理指南(2014)》
• 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。 • 错误低估将会丧失抢救时机。 • 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
• 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分 比。
3800ml
尿量：3500ml
2000ml
1500ml
500ml
1000ml
1500ml
15U
相当于3000ml
15U
相当于150ml
6500ml
转入我院小结
• 产后2小时：3900ml • 手术3小时：9650ml • 总入量：13550ml 总出量：失血：5300ml •
晶体与胶体
Acid–base and chloride
Stewart 模型：水溶液
物质作用定律 物质守恒定律 电中性原则
血浆的酸碱平衡状态取决于三个独立变量
强离子差 (SID) 非挥发性弱酸总浓度 (Atot) PCO2
Acid–base and chloride
SID
重量分布类型
通过胶体渗透压比评价 胶体渗透压比反映了胶体溶液通过不同孔径的跨膜渗透活性
分子量越大容量效力越强 分子量越大副反应越高
胶体的化学特性：HES
取代级（SD）：羟乙基化程度
每10 个葡萄糖分子上有几个羟乙基团 贺斯0.5 万汶0.4
取代级高
对抗淀粉酶的能力强 表面积大，容量效力高 代谢慢，易在体内的蓄积，副反应高
输液后液体分布预测
主要考虑因素：volume kinetics
张力
晶体渗透压：细胞内外水移动的决定因素
血管内外胶体压之差 血管内外静水压之差
不同液体的容量效应
输注等张胶体液、平衡液与5%葡萄糖溶液 各500ml，扩容量分别有多大？
扩容量=补充液体量×
正常血浆容量(normal 分布容积(distribution
Effect of adding isotonic, hypertonic, and hypotonic solutions to the extracellular fluid after osmotic equilibrium
补充晶体液的作用
补充功能性细胞外液 低张维持性液体
提供每天最低需要量的盐溶液 高张盐水(HTS)
最初治疗急性、严重低钠血症而不伴有大容量输注 HTS作为TBI的初始复苏液体 具有抗炎作用 晶体液维持血容量的能力有限：由无蛋白的小颗粒组成
液体治疗-晶体液和胶体液
液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。
但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。
胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。
因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。
已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g 水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。
因为5%葡萄糖液500 ml的血浆扩容效果大约仅36ml。
休克补液辩论-胶体液首选
血容量 20%
细胞外液 80%
晶体液效率不高！ 晶体液效率不高！
晶体液复苏维持时间短
输注25ml/kg 林格氏液
Stein Anesth Analg, 2001; 93: 823-31
七 宗 缺 陷
扩容 效率差：扩容达标用量大 效果差：复苏效果难维持
对方：晶体复苏的缺陷
胶体：20ml/kg 胶体： 晶体： 晶体：80ml/kg saline in 4 times larger volume
PV: plasma volume
白蛋白改善危重病人器官功能！ 白蛋白改善危重病人器官功能！
• 血清白蛋白≤30g/L：给予白蛋白 • 纠正低蛋白血症后，器官功能迅速改善
Crit Care Med, 2003; 31: A108 Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319 Ann Intern Med, 2001; 135: 149
外科学第5、6、7版 外科学第 、 、 版
早期、有效、充分 早期、有效、
谁能提供充分积极的液体复苏？ 谁能提供充分积极的液体复苏？
液体选择
晶体液 天然胶体 0.9 %生理盐水 生理盐水 乳酸林格氏液 高张盐溶液 白蛋白、 白蛋白、血浆 明胶、 明胶、右旋糖苷 和羟乙基淀粉 胶体液 人工胶体
晶体液
我方： 我方：胶体体复苏的优势
扩容 效率高：扩容 ：复苏 目标明确：扩充血管内容量 作用长久：作用时间长 迅速纠正低蛋白血症 增加氧输送 水肿发生率低
SHOCK, 2010 Vol. 33, 3 229
七 大 优 势
RCT、Meta分析有缺陷 RCT、Meta分析有缺陷 功过不能只看病死率
液体复苏的知识点总结
液体复苏的知识点总结一、液体复苏的原理液体复苏的主要原理是通过给予适当种类、数量和速度的液体来纠正血容量不足，以保持组织灌注和维持器官功能。
液体复苏的目的包括但不限于增加血浆容积、改善心排血量、维持循环稳定以及维持组织氧供需平衡。
液体复苏还可以通过帮助维持正常的血压和心脏输出量来减少休克和器官功能不全的风险。
二、液体复苏的种类液体复苏涉及多种类型的液体，常见的包括晶体液和胶体液。
晶体液包括平衡盐溶液、生理盐水和葡萄糖盐水；而胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、血液制品等。
晶体液主要通过胶体渗透压和容积效应来扩张血容量，而胶体液主要通过增加血浆胶体渗透压来维持血容量。
此外，血液制品可以提供凝血因子，改善凝血功能。
三、液体复苏的适应症液体复苏常用于休克、失血、外伤、烧伤、感染性休克、心血管手术、肾衰竭等疾病的治疗中。
重度失血、大面积烧伤和脓毒症患者也常需要进行液体复苏以维持供氧和循环功能。
此外，急性胰腺炎、肾上腺皮质功能不全、大量脓毒症、严重脱水等病情也需要进行液体复苏。
四、液体复苏的不良反应尽管液体复苏对于维持生命至关重要，但不当的液体复苏会导致一系列不良反应。
过量的液体复苏可能导致心力衰竭、肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒、凝血异常等。
此外，使用某些胶体液时还存在过敏和传染病毒感染的风险。
五、液体复苏的临床应用在临床实践中，液体复苏的应用需要根据患者具体病情和体征进行合理选择。
在液体复苏过程中，医护人员应密切监测患者的生命体征、血压、心率、中心静脉压和尿量等指标，以及随时调整液体管理的方案。
在液体复苏中，根据患者的具体情况和临床需要，医护人员也应适时选择合适的液体种类和用量，通常建议采用快速输注的晶体液来迅速纠正血容量不足，然后再进行胶体液的输注。
对于需要大量液体复苏的患者，应严密监测心脏、肺脏、肾脏功能，及时调整治疗方案，并应考虑维持血容量的同时避免液体超负荷。
总之，液体复苏是重要的急诊医学治疗手段之一，对于多种疾病的治疗具有至关重要的作用。
急性失血性休克液体复苏中国专家共识
30-40
>120 下降 30-40 5-15 萎靡
>40
>140 下降 >40 无尿 昏睡
ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.
成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院
现场液体复苏的策略
2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐
背 景（四）
急诊科面临更多挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速， 死亡率较高
急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环 血量，最终导致多器官功能障碍综合 征（MODS）等临床综合征
成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院
急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会
成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院
现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略 时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min内） 恢复失血性休克患者血液动力学，提高患 者生存率。
成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院
复苏液体的选择
高渗溶液 高渗高胶溶
背 景（二）
急性失血性休克早期扩容策略观 点和意见尚未统一
急性失血性休克早期如何选择不 同性质液体扩容观点和意见尚未 统一
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背 景（三）
急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规 模的临床研究
临床医生对于救治急性失血性休克扩容策 略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性
成都市第六人民医院 国家三级甲等综合医院
急性失血性休克
可控性出血 SBP目标值为 >90 mm hg 早期小容量复苏：6%羟乙 基淀粉200/0.5+7.2%氯化 钠250ml 序贯
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25 个国家，391 个ICU，5,274例患者的调查
50%
45%
44%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% starch
30% 25%
albumin
gelatin
3% dextran
Critical Care 2010, 14:R185
人工胶体的优点
扩容能力强大
140
相 120
对 100
天然胶体——白蛋白
• 贡献血液中80%的胶体渗透压
–COP—调节血浆容量与组织液的平衡 –5% albumin 与血浆胶体渗透压等同
• 扩容效力：并不优于其他人工胶体
140
相 120
对 100
血 80
容 60
量 %
40 20
0
0
1
3
5
7
9 11
时间（h）
10%HAES 6%HAES 白蛋白 明胶 LR
BMJ 1998; 316: 961.
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235.
–白蛋白增加6%绝对死亡风险 –价格昂贵 –不推荐继续使用
白蛋白的争议及进展
2004：SAFE研究
随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治 疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率的影响
液体复苏： 晶体 还是 胶体？
急重患者液体治疗的必要性
•重危病人液体不足普遍存在
–美国大手术或心脏手术后50%不足 –严重感染80%不足
•液体不足，导致低灌注，诱发MODS的重要因素
急重患者液体治疗的必要性
• 血容量不足
•绝对 •相对（脓毒症、右室心梗） •休克：扩容是第一目标
• 持续的丢失
•发热（1℃→10%） •引流、出血、气管切开…
晶体液
葡萄糖液
晶体液
电解质溶液
第一代：生理盐水 第二代：乳酸林格氏液 第三代：醋酸林格氏液
（钠钾镁钙葡萄糖注射液）
各种高渗盐水
生理盐水
血浆、生理盐水和平衡液的比较
-缺少钾、钙、镁
-没有酸碱缓冲系统
-氯离子水平明显高于血浆 高氯血症代酸（HCMA） ➢抑制心肌 ➢增加肺动脉高压 ➢减少肾小球滤过率 ➢导致凝血紊乱和失血
Crit Care Med 2011; 39:386 –391
白蛋白的争议及进展
ALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)
•随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs •脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体 vs.晶体 •所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml 20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白＞30 g/L
Intensive Care Med.2013 Jun;39(6):998-1001
总结：人工胶体的优缺点
优点：
•扩容、有效改善微循环 •羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？
缺点：
•人工胶体导致肾损伤的危险因素：
–存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于 0.5ml/kg.h 持续6小时 –累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d
影响凝血
–右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板 –琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程 –羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小板功能 –对凝血功能的影响：右旋糖酐 > 羟乙基淀粉 > 明胶
人工胶体的缺点
过敏反应
–明胶：组胺释放 –右旋糖酐：抗原抗体反应 –羟乙基淀粉：罕见
法国49家医院，前瞻性多中 心研究，19,593例
钠钾镁钙葡萄糖注射液
电解质配比更接近人体正常ECF
组分
Na+ K+ Mg2+
Ca2+
－
Cl
渗透压
1.10~1.34
正常ECF
145 4.1
1
(游离钙)
117
280~310
2.25~2.58
(总钙)
钠钾镁钙
葡萄糖注 140 4
1
射液
1.5
115
304
乳酸林格
氏液
131 5.0
0
2.0
111
278
钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点
ALBIOS trial
结论：与单纯使用晶体液相 比，晶体液+白蛋白并不能 改善严重脓毒症患者28天 或90天生存率
N Engl J Med 2014 Mar
白蛋白对脑外伤患者的影响
白蛋白复苏增加脑外伤患者28天和2年死亡率
The SAFE Study Investigators N ENGL J MED 2007; 357:874-884
N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.
结果
6%HES130/0.42： –增加90天死亡率 –增加肾替代治疗
N Engl J Med.2012 Jul 12;367(2):124-34.
2013年系列系统评价和meta分析
–无论是脓毒症、ICU其他重危病人，还是围手术期病人，无论与生理盐水、白蛋 白、平衡液（醋酸、乳酸林格氏液）还是其他人工胶体(明胶、低佑)相比较，羟乙 基淀粉均显著增加肾替代治疗风险 –羟乙基淀粉还增加了脓毒症患者死亡风险
• 生理的需要
•进食障碍 •胃肠功能降低
治疗液体的种类
晶体液
胶体液
血/成分血
0.9 % NS 高渗盐水 低渗盐水0.45% 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液
天然胶体 白蛋白
人工胶体
明胶类 低右 淀粉类
全血 红细胞 血浆 (浆蛋白)
血浆渗透压
•晶体渗透压
280-310mmol/L 维持细胞内外水平衡 （Na+K）×2+BS（血糖）+BUN （尿素氮）
• 安全性：无肾损害，“最安全”的胶体 • 系列指南推荐：2012SSC、ESICM • 其他应用：肝功能不全纠正低蛋白血症
白蛋白的争议及进展
1998的两个Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review
生理盐水不再是晶体复苏液的首选
British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients published in 2008 推荐：
由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险，如果选择晶体 液复苏或补充生理需要，应首选平衡晶体液取代生理盐水，如乳酸/ 醋酸林格氏液或Hartmann液，除非存在低氯血症可能，如呕吐或胃 肠减压。
研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人 死亡:白蛋白组726，盐水组729 结论：无明显统计学差异
（relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87）
白蛋白的争议及进展
2004年：SAFE研究
28天的生存曲线（P＝0.87）
•胶体渗透压
1.5mmol/L
维持血管内外水平衡
晶胶血管内外分布的差异
晶体
胶体
ICF ECF Plas
晶体自由透过血管，75-80% 分布到组织间隙，20-25%的 在血管内
ICF
ECF Plas
胶体不透过血管，几乎 全部在血管内
晶体血管内外分布的差异
晶体复苏补充丢失量的4-5倍，量大，易致组织水肿
有灌注的毛细血管密度
微血管血流指数
毛细血管灌注的比例
J Crit Care.2010 Dec;25(4):659
创伤出血性休克：羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？
RIFLE
锐伤
锐伤
钝伤
钝伤
British Journal of Anaesthesia. 2011 107 (5): 693–702
人工胶体的缺点
人工胶体的缺点
肾损伤
–6650例ICU患者，随机对照试验 –6%HES 130/0.4 VS. 0.9%NS –终点：90天死亡率、肾损伤、肾衰竭和肾替代治疗
N ENGL J MED 2012; 367:1901
人工胶体的缺点
HES130/0.4 导致ICU患者肾损伤
–与生理盐水相比，HES并不增加ICU患者90天死亡率 –与生理盐水相比，HES增加ICU患者的肾损伤和肾替代治疗机会
白蛋白不增加重症病人死亡率，但其疗效并不优于生理盐水
白蛋白的争议及进展
OR 0.82 (95% CI 0.67–1.0, p = 0.047)
白蛋白复苏降低脓毒症死亡率？
扩容之外的其他可能原因：
–作为生物活性分子的转运蛋白 –作为药物的结合体 –维持了血浆胶体渗透压 –降低了毛细血管通透性 –抑制血小板聚集 –作为清除自由基的抗氧化剂
1%的糖可抑制术中的分解代谢
不会导致高血糖
J Anesth (2010) 24:426–431
相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧
Burns.2010, 36:1080-85
高渗盐水：3% 7.5%
优点：
快速扩张血管容量
使细胞脱水“自体输液”
降低 ICP
对脑外伤患者可能有利
N Engl J Med 2014 Mar
ALBIOS trial (Albumin Italian Outcome Sepsis)