重性精神病免费服药药品登记表

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精神病免费服药表格

附件2
江苏省贫困精神残疾人免费基本用药申请审批表市县（市、区）年月日
姓名性别男□
女□
民族
出生年月残疾
证号
联系
电话
家庭地址邮政编码
疾病诊断诊断机构名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况1. 属于低保、五保等医疗救助对象□
2.符合地方贫困标准□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗保险□ 2.享受城镇居民基本医疗保险□3.享受新型农村合作医疗□ 4.享受其他医疗保险□
5.无医疗保险□
6.享受医疗救助□
申请人或
监护人
申请签字：
年月日
基层医疗卫生机构意
见已纳入国家基本公共卫生服务（以省系统信息为准）
审核人：
公章年月日
乡镇(街
道)残联意见审核人：
公章年月日
县（市、区）
残联审批意见审核人：
公章年月日
注：1、本表由申请者本人或监护人填写。

2、申请时需携带申请人残疾证及复印件、监护人身份证及复印件。

3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。

严重精神障碍管理治疗工作用表-12张

表1-1 精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。

有没有10.自杀或者自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

重性精神病免费检查通知单1

重性精神病患者免费检查、随访通知单（存根)
姓名：属于村组，请于201 年月日点时准时到【A村卫生室B大队办公室C学校】说明：在对应的地点打√，免费进行一年一次的健康体检。

重性精神病患者免费检查、随访通知单
（）村自定义编号序号：老高糖精基本信息（请认真填写）：
姓名：性别：联系电话：家庭住址：村组根据《国家基本公共卫生服务规范》每年为重性精神病患者提供一次健康管理服务，主要内容包括一般体格检查、血压、体重。

同时开展了免费辅助检查空腹血糖、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、心电图。

请您于201 年月日点分准时到【A村卫生室B大队办公室
C学校】说明：在对应的地点打√，免费进行一年一次的健康体检。

注意事项：
1、检查时必须带好本次通知单，按照通知单上要求的时间准时到指定的地点检查。

2、由于检查要查空腹血糖，在检查之前请不要吃任何食物，包括不要喝水。

体检流程图：
持通知单到体格检查→血糖→血常规、肝功能→心电图→结束
本人确认体检通知单后，请签名：
为了您和家人的健康，请您务必配合，谢谢合作！
体格检查
一般情况：
血压：左/ mmHg 右/ mmHg
脉率：次/分身高：CM 体重：KG 腰围：CM 臀围：CM
生活方式：吸烟情况支/天：饮酒情况两/天
主要健康问题：
辅助检查：
空腹血糖、血常规、肝功能、心电图（附化验结果单）
镇卫生院
201 年月日。

北京市卫生局关于印发《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册》的通知

北京市卫生局关于印发《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册》的通知文章属性•【制定机关】北京市卫生局•【公布日期】2013.12.25•【字号】京卫精卫字[2014]10号•【施行日期】2013.12.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文北京市卫生局关于印发《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册》的通知（京卫精卫字[2014]10号）各区县卫生局、各有关单位：根据《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍管理办法（试行）》（京卫精卫字〔2013〕9号）中关于发放北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册的工作要求，我局组织制定《北京市门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍手册》，现印发给你们，请认真组织开展手册印制及发放工作。

北京市卫生局2013年12月25日领取门诊使用免费基本药品治疗严重精神障碍患者知情同意书为方便患者的治疗，基层医疗卫生机构将根据精神病专科医疗机构开具的诊疗处方（药物品种和用法用量）协助患者领取治疗严重精神障碍药品。

在治疗中存在以下风险及注意事项，特向您告知：一、治疗过程中可能存在的风险因精神疾病目前多为对症治疗，疗效具有一定不确定性，患者服药后可能好转、治愈，也可能无明显效果或病情反复；可能出现一些难以避免的药物不良反应，包括直立性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、血糖升高、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经，溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、尿潴留、视物不清、抽搐（癫痫发作）等，少数患者可能发生猝死等严重不良反应。

鉴于上述情况，患者在接受免费治疗过程中应做到：（一）定期到精神病专科医疗机构复诊和到相关医疗机构进行必要的辅助检查，如出现病情波动或发生严重药物不良反应及躯体疾病时，及时到医院就诊。

未定期复诊及未进行必要辅助检查的患者，如发生威胁生命的严重药物不良反应、合并症等情况，责任自负。

精神病2015年部分新版表格

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书1、患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：2、知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区服务管理（）不同意参加社区服务管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区服务管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-6 严重精神障碍患者出院信息单卡片编号：下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：签字日期：年月日重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

社区居民带药服药登记表

社区居民带药服药登记表
介绍
社区居民带药服药登记表旨在帮助社区管理居民的用药情况，提供药物的登记和服药信息，以便及时掌握居民的用药情况和提供必要的卫生服务。

表格内容
序号 | 居民姓名 | 年龄 | 家庭住址 | 药物名称 | 用药时间 | 服药情况 | 备注 |
1 | 张三 | 40 | XX小区X栋X号 | 阿司匹林 | 早餐后 | 正常 | 无 |
2 | 李四 | 65 | XX小区B栋3号 | 降压药 | 早晚餐后 | 正常 | 无 |
3 | 王五 | 28 | XX小区C栋5号 | 抗生素 | 每6小时 | 未服用 | 请咨询医生 |
4 | 赵六 | 50 | XX小区A栋1号 | 维生素C | 每天早上 | 未备药 | - |
使用说明
1.每个居民在表格中占据一行，按照顺序逐行登记。

2.在“药物名称”列填写所带药物的名称。

3.在“用药时间”列填写居民服药的具体时间。

4.在“服药情况”列填写居民的服药情况，如正常、未服用等。

5.在“备注”列填写其他需要注意的事项，如咨询医生、未备药等。

注意事项
1.居民应按照医生的嘱托正确使用药物，并及时填写登记表。

2.登记表应由社区工作人员进行管理和维护，保证信息的准确性和完整性。

3.如发现居民用药情况异常，应及时与居民核对并咨询相关专业医生。

该登记表有助于提供有效的用药管理和应急救援，希望社区居民能够配合填写，并注意用药的正确性和合理性。

以上信息仅供参考，不构成法律意见。

*。

保山市重性精神疾病患者门诊免费药物治疗实施方案(试行)

保山市重性精神疾病患者门诊免费药物治疗实施方案(试行)文章属性•【制定机关】保山市人民政府•【公布日期】•【字号】保政办发[2012]159号•【施行日期】•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】种植业正文保山市重性精神疾病患者门诊免费药物治疗实施方案（试行）（保政办发〔2012〕159号）根据《云南省卫生厅关于进一步加强重性精神疾病防治工作的通知》（云卫发〔2012〕8号）精神，按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，建立“政府领导、部门合作、社会参与”的工作机制，加快推进全市重性精神疾病患者的救治、服务和管理工作，逐步建立健全精神病专科医院和社区一体的重性精神疾病防治管理网络，建立部门之间、精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构之间分工负责、工作衔接、双向转诊机制，实现重性精神疾病防治“病重治疗进医院、康复管理在社区”的目标，在总结前期试点经验的基础上，制定本方案。

一、工作目标通过开展重性精神疾病社区管理治疗，建立防治机制和网络，提高治疗率，提高患者及其家属的生活质量，降低患者危险行为率，促进社会稳定和和谐。

具体目标：（一）规范开展重性精神疾病管理治疗，提高治疗率；（二）降低危险行为率；（三）建立重性精神疾病管理治疗机制；（四）提高社会对重性精神疾病的认知。

二、范围、服药对象和工作内容（一）范围2012年，在各县（区）选定2个乡镇作为试点；2013年，在总结试点经验的基础上，在全市范围内全面推开。

（二）服药对象辖区内诊断明确、在家居住的6类重性精神疾病病人（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）给予门诊免费药物治疗。

免费药物治疗的患者应具备以下条件：1.当地贫困患者优先；2.服药能有效控制病情者；3.有固定监护人，且监护人能够有效实施监管；4.患者本人或者其监护人自愿提出申请；5.患者体检结果符合服药标准；6.患者须参加新农合或城镇职工、城镇居民医疗保险。

精神病,免费,救治审批表,及,协议书

赣州市贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表住院治疗定点医院、门诊治疗定点医院和患者监护人。

2、确诊患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书及相关身份证明材料，领取并填写本表，经协调办组织成员单位联合审核，签订协议后，统筹安排到定点医疗机构治疗。

3、在“□”勾选患者参保类别、城乡困难类型和疾病种类。

赣州市贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《赣州市贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请赣州市贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。

1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。

2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。

3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。

4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。

5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。

6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。

本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

患者姓名：性别：出生年月：年月日现住址：市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号患方监护人签名（手印）：与患者关系：辖区县级协调办：盖章：年月日。

严重精神障碍管理治疗工作服药补助患者复诊表

学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往 1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭 1轻度滋事
次 2肇事
次
3肇祸
次
社会的影响 4自伤
次
5自杀未遂
次 6无
目前使用药物
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应 1无 2有
□
下一步治疗
建议及药物调整
情况
复诊医院
复诊医师

严重精神障碍管理治疗工作服药补助患者复诊表
患者一般信息姓名
性别：年龄：
常驻地址
复诊日期
年
月
日
危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）
□
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
目前症状
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况 1良好 2一般 3较差
□
饮食情况 1良好 2一般 3较差
□
社会
个人生活料理 1良好 2一般 3较差
□
功能
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
情况
生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□

重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录资料

2016年重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录一、文件资料（各类重性精神病相关的文件和学习资料、文件按年度分类、会议学习资料按需集中统一收集保管，会议学习通知需有领导签字批准XX参加会议字样）二、管理登记簿和花名册三、服药患者管理（项目患者资料应和残联服药资料分开管理存放）1、服药患者名单（附表1）2、贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表（附表2）3、服药患者一览表（附表2）4、用药处方及复诊记录表（附表3）5、补助药品领取委托书（附表4）6、药物使用知情同意书（附表5）7、药物发放登记表（附表6）8、服药患者专项化验及复诊登记表（附表7，此表是汇总表，一年一张表，个人化验单装入个人档案）四、应急处置与随访指导1、应急处置汇总表（附表8，如有，按月填表）2、重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表9）3、重性精神疾病应急医疗处置记录单（附表10）4、随访技术指导登记表（附表11，与应急处置汇总表要对应）五、与公安机关信息交换1、高风险患者汇总表（附表,12，每月一张，有就填）2、高风险患者信息交换记录单（附表13）六、宣传及家属护理教育1、健康知识教育宣传活动（每年10月10日世界精神卫生日开展一次针对全辖区人群的健康知识宣传活动）⑴签到册⑵图片⑶小结2、家属护理教育（每年两次针对患者家属的家属护理教育）⑴家属护理教育登记表（附表14）⑵护理教育资料⑶图片，小结七、重性精神病患者信息沟通互通协商工作记录（附表15，每季度至少一次）八、患者筛查诊断工作重性精神疾病线索调查登记表（附表16，原件交疾控中心保存）九、培训（每年对村医至少开展两次培训，每次培训必须进行考试，考试成绩应作为基本公共卫生服务经费发放依据之一）⑴培训通知⑵培训议程⑶培训课件（内容）⑷培训小结（含至少2张图片）十、督导（每季度至少开展一次对村级工作督导，可结合基本公共卫生工作一同开展）⑴督导通知⑵督导内容及过程记录（内容至少涵盖检出率、管理率、规范管理率、包括随访真实性和治疗情况的核查）⑶督导小结（含至少2张图片）附表1清镇市（）服药患者名单附表2贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表附表2县（市、区）乡（镇、社区）2014年度严重精神障碍病人服药一览表2、每个患者一条信息，请勿重复填写。

附表1：-青岛市困难精神病人服药救助申请审批表

附表1：青岛市困难精神病人服药救助申请审批表区（市）：年度：编号：携带本人身份证、户口本、低保证（低保边缘家庭证明），疾病诊断证明。

办理申请时将所有证件复印件粘贴于审批表背面；携带一张1寸免冠照片。

3、本表一式三份，街道（镇）、区（市）、市残联各一份。

附表2：封面：救助卡使用范围救助药品范围：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安定、佳静安定、舒乐安定、心得安、果导等城乡医疗保险范围内规定使用的抗精神病药品。

救助标准：每年对困难精神病人给予不高于600元的药品救助（包括服药治疗中必要的相关检查，如肝功能、心电图、血常规检测等）。

超出部分由患者自负。

受助人注意事项：1．受助病人定期持本卡到精神病专科医院就诊开药；2．受助人医疗救助资格每年由所在区（市）残联审核1次，如持卡人不再属于本项目救助对象，则取消其受助资格，不再享受本办法规定的救助； 3．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向当地（市、区）残联挂失。

4、请妥善保管好医疗收费单据。

市区（市）编号：姓名张×性别男青岛市困难精神病人医疗救助卡青岛市残疾人联合会制附表3：青岛市困难精神病人住院救助申请审批表说明：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2申请人提出申请时需携带本人身份证、户口本、低保证、低保边缘家庭证明、精神疾病出院病历和《山东省医院住院收费专用票据》及医疗救助报销凭证，办理申请时将所有证件复印件粘贴于审批表背面。

附表5：青岛市困难精神病人医疗康复救助项目服药及疗效评估登记表填表单位：填表人：填表日期：年月日说明：1、此表为年度青岛市困难精神病人服药救助项目评估检查表和数据库统计表。

2、每年10月底前由精神病专科医院治疗医生填写，不漏空项。

3、一式二份，一份区（市）残联存档，一份报市残联。