吞咽障碍综述 文档

脑性瘫痪吞咽障碍的诊治进展

何金华综述张惠佳审校

湖南省儿童医院康复中心长沙410007

吞咽障碍是脑性瘫痪重要并发症之一，多数患者伴有构音障碍和摄食困难，难以实现言语交流。文献报道各种类型脑瘫58~86%患儿合并吞咽障碍[1-3]，Calis等研究发现严重痉挛型脑瘫仅1%没有吞咽障碍[4].由于吞咽困难易于导致不良预后，如吸入性肺炎、脱水、胃食道返流、营养不良等各种并发症，甚至可造成生命危险，影响脑瘫康复，因此强调对脑瘫患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期治疗，显然是十分必要的。

1正常吞咽及吞咽的神经生理机制

1.1 吞咽生理过程

1.1.1正常吞咽从功能上可分4个阶段:准备期、口腔期、咽期和食管期。准备期是咀嚼食物,将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。口腔期是舌体依次从前向后把食团推送进入咽部之前的过程。几乎同时,软腭开始抬高,舌后部下降,舌根前移,食团进入咽部[3]。食团在口腔传递的时间应在1—1.25s[4]。

咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌(UES)进入食管的这一阶段。这一过程可分解为几乎同时发生的几个顺序紧密协调的动作:软腭上提、舌骨上肌群收缩将舌骨前上提、喉上提、声带内收关闭、会厌盖住喉入口、杓状软骨内向运动关闭喉前庭,舌、咽缩肌收缩,环咽肌打开,加上重力使食团通过环咽肌进入食道,然后喉、咽结构复位,重建呼吸道,整个过程需要0.75—1s[4]。因此这一阶段必须快速、有效,使呼吸仅有短暂中断而防止食团进入气道的过程。食管期是指食管以蠕动运动把食团从UES沿食管向胃部移送的阶段,约需8—20s,该期不受吞咽中枢控制,主要由平滑肌和横纹肌的收缩产生蠕动[4]。

1.2 吞咽的神经生理机制

吞咽的神经控制包括3个成分:①皮质高级中枢,启动和调节自主吞咽;②脑干吞咽中枢反射性协调吞咽;③传入传出神经,包括脑神经的感觉传入和运动传出。

1.2.1皮质吞咽中枢部位及功能

人类皮质吞咽中枢有多个脑代表区。Hamdy等[5]通过功能磁共振成像(fMRI)研究表明吞咽中枢存在于多个脑区,尤其是扣带前回、中央回皮质、岛叶前部和运动前区皮质。Martin等[6]发现健康成人在无意识及自主情况下吞咽运动的皮质兴奋区同Hamdy报道部位相同外,自主唾液吞咽中右侧脑岛及前扣带回尾部出现明显兴奋区。这表明吞咽运动是由一个可变的、相互联系的神经网络控制的。目前吞咽皮质中枢主要集中在初级感觉运动区皮质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区,其中最为稳定的是初级感觉运动区皮质[7]。皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽和控制口咽阶段。与皮质下中枢共同调节延髓吞咽中枢的吞咽模式,通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能[8]。

1.2.2脑干吞咽中枢及功能

脑干吞咽中枢也叫中枢模式发生器,控制和调节吞咽反射[9],与吞咽脑皮质紧密联系。双侧对称的延髓吞咽中枢有2个区域:①孤束核及其周围网状结构构成背侧区;②疑核及其周围网状结构构成腹侧区。双侧呈交叉性密切联系,以确保吞咽过程协调完成[10]。延髓吞咽中枢是一个功能性神经元群,相互之间有机联系,有效刺激可兴奋相应运动神经元自动完成顺序发生、协调的抑制和兴奋过程[11],支配吞咽肌协调性顺序运动。背侧区接受脑神经、吞咽皮质和皮质下的传入,综合处理信息后,产生一系列按照特定时间顺序排列的兴奋传至吞咽中枢腹侧区

[12],然后再到疑核吞咽运动神经元和脑桥吞咽神经元(PSN)支配吞咽肌活动。腹侧区则由疑核附近网状结构的延髓吞咽神经元和疑核的运动神经元构成。疑核的运动神经元控制咽、喉、食管肌活动[10]。

1.2.3脑神经与吞咽功能

迷走神经背核支配大多数软腭肌、咽肌和环咽肌,参与软腭上提、声带闭合和会厌反折[13]。下咽部喉上神经支配区感受器接受的压力刺激[11]可能是诱发吞咽的关键因素。三叉神经运动核支配口群肌。面神经核支配唇和表情肌。舌下神经核支配颏舌肌、茎突舌骨肌和舌骨舌肌。来自颈上神经节的交感神经也参与咽丛支配咽肌和环咽肌[3]。

2吞咽障碍的诊断及检查

2.1病史及问诊

①了解患儿脑瘫的类型；②询问患儿父母了解患儿饮食情况，如进食的种类及数量，进食是否需要帮助及帮助的方式；进食速度是否变慢，进食是否容易疲劳;吞咽后是否咳嗽及哽咽情况；食物是否停留在口腔内、舌根处、喉头处或胸部。

③检查患儿体重，分析患儿是否有营养不良及脱水等④检查患儿体格发育、认知能发育及运动能发育情况。

2.2临床评估方法:

2.2.1洼田饮水试验:通过观察所需饮水时间及呛咳等情况,将吞咽功能分为5级。洼田饮水试验能够准确地发现口腔期的异常问题,但其诊断误吸的假阳性率偏高, Smith等[5]推荐饮水试验与脉冲血氧定量法相结合的床边评估方法,认为二者联合检查的准确性高达95%。

2.2.2吞咽障碍7级评价法:该评价法是把症状和康复治疗的手段相结合将吞咽障碍分为7级,各级之间界限明确,可操作性强,适合于吞咽障碍的各期评价,对临床治疗有一定的指导价值[6]。

2.2.3 Mann吞咽能力评价法:该方法由Mann等[7]最近提出,其评价内容包括意识状态、合作能力、听觉理解力、语言功能、呼吸功能以及吞咽口咽阶段功能评估等24个方面,依据每个方面的严重程度评分,将吞咽障碍分为正常、轻度、中度以及严重四个级别。此方法不仅能确定吞咽障碍及误吸的存在,也可作为患者长期吞咽能力的监测工具,大型临床试验证明该方法是评价吞咽功能的简便、安全、可靠的床旁评估方法[8]。此外还有标准吞咽功能评估、咽反射及敏感度试验等筛查评估方法,由于观察的指标不同,有各自的优缺点。

2.3临床功能检查评估方法

①电视透视检查吞咽研究[20]，该检查可以精确定位钡剂聚集的部位，误吸是否发生，误吸的时间和严重程度，误吸的机制，呼吸并发症的危险程度叭发现吞咽反应延迟或缺乏，咽收缩减弱(预示高度误吸危险)等来研究吞咽的口、咽阶段的病理生理状况，并测量一些参数如食团通过时间，吞咽反射的延迟时间，吞咽时间的延长等，并对安静误吸有较高使用价值。因此电视透视检查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。②吞咽放射学检查[21,22]：可以详细观察和研究与吞咽有关的各解剖结构的运动和食物运送的全过程，常用的放射学检查方法有2种:视频X线透视检查法和射线活动摄影术。③纤维胃镜检查吞咽障碍是最近认采用的评估方法之一，但是由于闪烁成像技术没有广泛应用于临床，而受到限制。④肌电图检查脑瘫患儿吞咽障碍是一种完全非侵入性方法，对人体没有危害，适用于5岁以上儿童的检测吞咽障碍的方法，但是此种方法检查不能明确食物停滞的部位，故不能作为吞咽障碍评估检查的金标准，但是可以作为咽障碍检查筛查方法[23]。⑤其他的检查方法：