外科学笔记 总结：周围血管疾病

周围血管疾病peripheral vascular diseases

除心脑血管外的血管疾病均可归属周围血管疾病

可分3类：血管扩张性疾病、血管阻塞性疾病、血管畸形性疾病

下肢静脉解剖

浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）；深静脉（腘静脉股静脉）；交通系统

下肢浅静脉曲张varicose veins of lower limbs

静脉曲张：扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉，可以集簇成片，也可以节段发生

下肢慢性静脉功能不全Chronic venous insufficiency, CVI

——由于静脉瓣膜功能障碍，静脉血逆流引起的下肢静脉系统的功能异常，导致下肢浅静脉曲张、水肿、皮肤改变和静脉性溃疡

【病因】

66%原发性静脉曲张（由于静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱、静脉内压力持久增高）

25%继发性静脉曲张（下肢深静脉血栓形成后综合征）；

1%先天性板模结构、功能异常

8%K-T综合征等

【临床表现】

浅静脉曲张、皮肤色素沉着、水肿、酸胀不适和疼痛（严重者小腿肌肉痉挛性疼痛）

共有特点：站立式加重，抬高患肢减轻

【并发症】

慢性皮肤溃疡、血栓浅静脉炎、皮肤脂肪硬化症LDS、静脉瘤形成、出血等【辅助检查】

血管彩超、超声多普勒血流仪

【治疗】

小的无症状的静脉曲张不予处理；

保守治疗：妊娠/超重/出血性疾病等穿弹力袜；抬高患肢；每日清洁皮肤；适度运动；

手术治疗：高位结扎+曲张静脉剥脱；曲张静脉“热闭合”手术（e.g.静脉射频消融术等）

硬化剂注射：适应症：皮肤毛细血管扩张or网状型静脉曲张

（下肢）深静脉血栓形成Deep Venous Thrombosis, DVT

最常见发生部位：左侧下肢DVT

【危险因素】

血栓形成的Virchow’s三要素：血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态（满足2/3个要素极有可能致病）

【下肢DVT分型】

中央型（髂-股静脉血栓）

周围型（腹股沟韧带以远，股静脉、国静脉、胫腓静脉、小腿肌肉静脉丛）

混合型（累及全下肢静脉）

p.s.原发性DVT血栓起源于髂股静脉，起病急骤，临床表现明显；

继发性DVT血栓起源于小腿肌肉静脉丛，起病隐匿，症状开始轻微，累计髂股静脉时出现症状；

【临床表现】

一侧肢体的突然肿胀；局部疼痛，行走加剧；轻者局部仅感沉重，站立时加重；查体：患肢肿胀、栓塞部位压痛、红、热、不适；Homans征+；股青肿；股白肿；

Homans征+：患肢伸直，足背被动背屈时引起小腿后侧肌群疼痛

【并发症】肺栓塞PE（下腔静脉滤器是预防PE的有效手段）

【诊断】

临床表现+多普勒超声（主要手段）+D-Dimer（D二聚体）

【治疗】

抗凝经常是唯一的治疗措施

1，非手术治疗

绝对卧床3周，抬高患肢

抗凝治疗（皮下注射肝素、口服华法林）

抗血小板治疗

系统溶栓（组织纤溶酶原激活物tPA）e.g.在下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓

2，手术取栓

只有股白肿、股青肿等特殊情况为了挽救肢体，不得已才手术取栓

2.新方法：血栓消融治疗

急、慢性下肢缺血acute & chronic lower extremity ischemia

【病因】

急性下肢缺血：血栓形成、栓塞（栓子多来自心脏，特别是房颤）

慢性下肢缺血：动脉粥样斑块、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎

【临床表现】

急性下肢缺血5P症⬇️

疼痛pain、苍白pallor、无脉pulselessness、麻痹paralysis、感觉异常paresthesia；

除5P症外还有皮肤温度降低、蓝趾综合征

慢性下肢缺血⬇️

1.间歇性跛行（下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛）：常发生在小腿后方

与椎管狭窄导致的间歇性跛行鉴别：椎管狭窄所致的恢复时间短，慢性下肢缺血恢复时间多在30min以上，且需要平卧位缓解疼痛；

2.静息痛：预示近期缺血坏死风险，患肢抬高时加重、下垂减轻

3.缺血性溃疡及坏疽；

4.查体皮肤温度降低、毛发脱落、脉搏减弱or消失、血管杂音、Buerger’s test

阳性

Buerger’s test阳性：平卧抬高45°，持续三分钟，足部苍白麻木疼痛为阳性；坐姿，下肢下垂，足部潮红或紫斑

【辅助检查&诊断】

ABI踝肱比测定（收缩压）｜血管多普勒超声｜CTA｜MRA｜DSA

【治疗】

急性缺血：手术/介入（支架、导管溶栓）+积极抗凝治疗

慢性缺血：保守治疗（不可高温热敷）

手术/介入（动脉内膜剥脱术、补片血管成型术、血管搭桥术、腔内

技术e.g.经皮经腔血管成型术PTA）

腹主动脉瘤AAA

动脉瘤aneurysm——动脉管壁永久性局限性扩张达自身正常直径的1.5倍以上真性动脉瘤含正常动脉壁的全层结构；假性动脉瘤的瘤壁为纤维层+腹壁血栓

【AAA病因】

95%以上因动脉硬化，还有马凡综合征Marfan’s syndrome等（马凡综合征主要表现晶状体剥离、体型瘦长、蜘蛛状指、主动脉瘤或主动脉夹层，病因是基因突变所致微原纤维病）

【流行】

男性多于女性

【AAA临床症状】

无症状AAA（体检时发现腹部波动性包块）；

动脉瘤破裂（80%后壁破裂/破入下腔静脉这2种情况有存活机会，一旦破入游离腹腔，基本没救）；

血栓性栓塞（AAA的附壁血栓，发生脱落称为栓子，可引起肢体远端末梢急性缺血：蓝趾综合征）；else：压迫症状、腹背痛、内瘘形成、肾积水等；

【AAA体征】

腹部搏动性肿块or伴有囊颤/杂音；

判断AAA瘤的上界和肾动脉的位置关系；

须特别检查下肢血运；

【辅助检查】

CT加B超可确诊

【治疗】

1，保守治疗

瘤体直径<5cm可严密观察（观察期严格戒烟、控制血压心率、口服 受体阻滞剂是动脉硬化引起AAA的唯一有效药物）

2，手术

手术指征：瘤体直径>5cm或瘤体增长速度过快（每半年增长>5mm）或瘤体引起了疼痛

手术方法：主-主动脉搭桥、主-双髂动脉搭桥、主动脉腔内修复术EVAR

主动脉夹层AD（aortic dissection）

指动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入动脉内膜、中膜之间，使两膜分离，并沿动脉长轴方向扩展，形成动脉壁的二层分离状态；主动脉腔被分割为真腔&假腔，之间是内膜片；真假腔之间可以相通或不通；病情急骤危重，65-70%病人在急性期（2周内）死于心包填塞、心率失常等心脏合并症；

【病因】

高血压、主动脉狭窄等导致主动脉壁张力⬆️；