临床科室应备资料

临床科室应备资料盒

一、科室行政管理

（一）、人员技术档案

1、建立医师人员专业技术档案（新进人员及时更新）

（1）学历教育复印件（毕业证、学位证）

（2）身份证复印件（正反面）

（3）资格证复印件（证书编码页、证书内容页）

（4）执业证复印件（证书编码页、证书内容页）

（5）特殊岗位上岗证复印件（如各种大型医疗设备上岗证、母婴保健技术合格证等）（6）各类培训进修结业证、学分证复印件

（7）社会团体任职证书复印件

（8）各类获奖证书复印件

（9）护理人员手册或医师规范化培训考核手册

（10）教育和培训等相关资料

2、科室及学科带头人情况详细介绍

（1）科室概况介绍

（2）带头人的教育及履职经历

（3）主持课题名称及基金编号

（4）近年来发表的学术期刊、著作

（5）在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况

（6）学科团队介绍

（7）学科特色以及地区的影响力

（8）近年来主办各级学术会议或活动

3、人员梯队结构

4、人员花名册

5、医师排班表

（二）科室年度工作计划和总结、科务会记录及其他会议记录

（三）法律法规、科室规章制度、岗位职责及下发文件

（1）卫生法律法规汇编

（2）科室规章制度

（3）科室各级各类人员岗位职责

（4）科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间）

（5）医院下发各项文件、通知

（四）科室设施设备清单

（1）设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等

（2）设施设备保养维护、检修登记记录、设备运行记录

二、科室质量管理

（一）医疗质量与安全管理

1、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工

（1）质控科根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作

（2）注意体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划

（3）将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等

2、科室质量评价标准：制定本科室的质量考核标准。

3、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）

4、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录：

（1）各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。

（2）必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。

（3）以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例。

（二）临床路径与单病种质量管理

（1）管理文件、制度：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种。

（2）科室分析报告、总结意见

（3）按要求统计资料报表：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

（4）临床路径、单病种登记本

（5）职能部门督查、整改、反馈意见

（三）抗菌药物管理

（1）院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度

（2）学习、培训资料

（3）抗菌药物使用权限管理，如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。

（4）科室自查情况

（5）科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（每月一次）。

（四）临床合理用血管理

（1）输血相关制度和操作规范

（2）输血登记本：科室按统一格式填写；包含：异体输血及自体输血登记本自体输血登记本：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。

（3）输血自查情况及反馈与分析、改进：临床合理用血自查表、检查情况反馈与分析、改进。

（五）医疗质量与安全监测指标

1、医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析）

（1）门诊人次

（2）门诊处方合格率

（3）住院人次

（4）住院死亡例数

（5）平均住院日与平均住院费用

（6）甲级病案率

（7）医疗不良事件发生率

（8）III/IV类手术比率

（9）术后非预期再手术例数

2、住院重点疾病（18种）

①、监测指标，包含以下数据：

（1）总例数

（2）死亡例数

（3）2周内与1月内再住院例数

（4）平均住院日

（5）平均住院费用

按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。

②、住院重点疾病（18种）：

（1）急性心肌梗死（10）结节性甲状腺肿

（2）充血性心力衰竭（11）急性阑尾炎

（3）脑出血和脑梗死（12）前列腺增生

（4）创伤性颅脑损伤（13）肾功能衰竭

（5）消化道出血（无并发症）（14）败血症（成人）

（6）累计身体多个部位的损伤（15）高血压症（成人）

（7）细菌性肺炎（16）急性胰腺炎

（8）慢性阻塞性肺疾病（17）恶性肿瘤术后化疗

（9）糖尿病伴短期及长期并发症（18）恶性肿瘤维持性化学治疗

3、住院重点手术（15种）

①、监测指标，包含以下数据：

（1）手术总例数

（2）死亡率

（3）术后非预期再手术率

(4)平均住院日与平均住院费用

②、住院重点手术（15种）

（1）甲状腺切除术（10）经尿道前列腺电切术

（2）半月板摘除术（11）经皮肾镜碎石术

（3）子宫摘除术（12）股骨干骨折内固定术

（4）剖宫产术（13）椎间盘切除术

（5）腹股沟斜疝修补术（14）开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨

片清除术或骨折复固定术

（6）阑尾切除术（15）开颅血肿清除术

（7）乳腺手术

（8）下肢静脉曲张手术

（9）胆总管切开取石术+T管引流术

（六）医院感染管理

（1）医院感染管理手册。

（2）医院下发院感相关文件。

（3）2014年平南县第二人民医院医院感染管理评分细则。

(4)《平南县第二人民医院感染管理制度实施细则及标准操作规程》。

(5)《平南县第二人民医院感染管理知识》。

（6）本科院感手册（科室医院感染监控小组名单；科室医院感染监控小组职责）。（7）本科室院感方面相应的制度、流程等。

本科室常见医院感染的预防与控制措施。

（8）2014年医院临床医师、护士（含护理员）、医技、药、卫生员院感知识培训大岗、