临床用血申请单+

临床输血申请单

科别预定输血日期年月日常规/急诊/术中

受血者姓名性别：男/女年龄____床号____住院号_____

ABO血型： Rh（D）：

输血史：有□无□；妊娠史：有□无□；过敏史：有□无□

临床诊断

患者状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %

血小板__________×109/L

Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检

输血前检查：HB

S

梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检

ALT_____________u/L

预定输血成分及输血量：

（1）全血_______________u （2）血浆（普通/新鲜）________ml

（3）冷沉淀 _________ml （4）血小板（新鲜/冰冻）________u

申请医师主治医师申请时间月日时分

采血人采血时间送标本时间

注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批