疫情防控期间 职工健康状况信息登记表
疫情防控期间 职工健康状况信息登记表
性别：男女
单位名称教职员工健康状况信息登记表
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否”转至体温项）
近14 日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
居住/途径外地（日期：），或赴外地旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。
如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名：日期：。
工厂员工疫情防护体温测量健康情况登记表模板(完整版)
次日反馈情况
备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
防范冠状病毒员工体温日统计表
是否接触 发热人员
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
是否接触 湖北返回人员
否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
是否外出 及地点 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
2020年2月11日
部门：
序号 姓名
1 刘二 2 王亮 3 张三 4 李四 5 刘二 6 王亮 7 张三 8 李四 9 刘二 10 王亮 11 张三 12 李四 13 刘二 14 王亮 15 张三 16 李四 17 刘二 18 19 20 21 22
身体情况 发热 咳嗽 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常 正常
员工健康情况表(疫情报备)
填表日前 14 天情况
出行情况 是否途径武汉 经过武汉时人员
上下车情况 参加聚会情况 有无接触重点地
员工健康情况表（疫情报备）
（本表由个人如实填写）
姓名
填报时间：2020 年 2 月 日
性别
身份证号码
手机号码
现住址（详细） 现住址物业电话 本小区有无疫情 居住地周边有无疫情
本人身体状况
家庭成员健康状况
省 市 县区
街道名称 及电话
有 无 确诊病例 ， 有 无 疑似病例
有 无 确诊病例 ， 有 无 疑似病例
区来源人员 是否去过有疫情 的超市或商场 是否去过医院
或诊所
有 无 主要指湖北武汉和周边有确诊病例的小区人员
其它本人认为需要反 映的情况
核实情况
本栏由用人单位填写 物业回访记录：
【疫情防护表格】疫情防控员工动态信息登记excel表格模板
单位名称：
职工 编码
####
Hale Waihona Puke 姓名 玲玲疫情防控员工动态信息登记
岗位名 称
文秘
假期 所在地
成都
返工作地 时间
2月15日
返工作
地
交通方 私家车
航班（火车） 班次、车牌号
川A22235
途中时
间（小
时） 5
工动态信息登记表
途经地 点
未下车
回程之
前是否
居家隔 是
隔离 天数
20
回工作
地后是
否居家 是
隔离 天数
14
家庭成员外 出情况
均无外出
备注
疫情期间员工健康情况登记表
接触情况
是否与疑似或确诊病例等
有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2020年月日2020年月日
备注：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返x时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返×签字后并入一人。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开xx时间
返回xx时间
联情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人健康状况
是否发热
直系亲属情况
是否有咳嗽症状
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史
（湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北地区人员接触情况
疫情防控期间---职工健康状况信息登记表
（）汽车（发车时间:）
（）自驾
（）其他
同行人姓名及联系方式：
实测体温:℃
近14日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：)
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（男女
出生年月:
所在部门(单位）：
现任职务：
身份证号:
现居住（暂住）地址：
户籍地址:
联系电话(本人）：
紧急联系人电话：
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否"转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）
交通方式：
(）飞机（班次)
居住/途径外地（日期：),或赴外地旅游（日期:)
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名：日期:
疫情期间员工健康记录表模板
员工健康记录表
姓名
返厂日期
返厂乘坐 交通工具
事业部/部门/班组
返厂日期前置15天内是否 去过湖北或接触过从湖北 过来的人员
假期去过的地方（市一 级）
联系电话
紧急联系人及 电话（家属）
住宿地及交通 工具
近期接触人员（相对 固定）
日期
上午
体温监测 下午
晚上
是否有乏力、干 咳、咳嗽、、呼 除工作/生活必需接触的人
吸急促、腹泻等 外接触了哪些人 症状
其他
直接上司签字确 认（签名+日期）
说明：
1、为了自己及大家的健康，每名员工必须客观、真实填写自己的《健康登记表》。特殊时期如不真实填写，视 为违纪，根据情节轻重，给予申戒以上处分；情节严重者，为重大违纪，公司将解除与其劳动关系。
2、本表每人一份，由员工自己填写及保管，放在工作岗位处，直接上司每日核查。 3、仔细阅读《防控新冠肺炎制度》，并严格按之执行。
员工排查登记表(疫情防控表格模板)
员工排查登记表(疫情防控表格模板)表格说明
本登记表旨在记录员工在疫情防控期间的相关信息，以确保工作场所的安全和健康。
请员工如实填写以下内容，以配合公司做好疫情防控工作。
填写指南
请员工按照以下要求填写登记表：
1. 员工编号：填写员工的编号或工号，用以唯一标识员工身份。
2. 姓名：填写员工的姓名，以便核对信息和联系。
3. 体温（℃）：填写员工当天的体温，单位为摄氏度。
4. 最近是否有出国旅行史：选择“是”或“否”，表示员工是否最
近有出国旅行经历。
5. 是否与确诊患者接触过：选择“是”或“否”，表示员工是否与
确诊患者有过接触。
6. 感觉是否身体不适：选择“是”或“否”，表示员工是否有身体
不适的感觉，如咳嗽、呼吸困难等。
7. 填表日期：填写员工填写表格的日期。
请员工如实填写以上信息，若有变动或疑问，请立即向公司相
关部门报告。
注意事项
1. 登记表必须如实填写，信息需准确无误。
2. 员工需配合公司的疫情防控工作，如需提供额外信息或接受
检测等，请积极配合。
3. 若有身体不适或曾与确诊患者接触，请及时向公司相关部门
报告并采取相应的措施。
4. 登记表的信息将仅用于疫情防控和工作场所安全，严格保密。
谢谢各位员工的积极配合！让我们一起守护工作环境的安全和
健康。
{content}。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
疫情期间返岗职工健康状况档案(表格模板)
日期：
备注：填写行动轨迹时但凡出门均须登记，牵涉外出的，请备注清楚外出交通工具、车牌号、具体车次等详细信息。
2月23日
2月24日
2月25日
2月26日
2月27日
2月28日
2月29日
3月1日
3月2日
3月3日
3月4日
3月5日
3月6日
3月7日
体 温
行 动 轨 迹
是否出 现发热 、乏力 咳嗽等
症状
体温
行 动 轨 迹
2月19日
2月20日
2月21日
2月22日
是
是
是
是
是
是
否
否
否
否
否
否
出
出
出
出
出
出
现
现
现
现
现
现
发
发
发
发
发
发
热
行热
行热
行热
热
行热
、乏体温
动 轨
、 乏
体温
动、 轨乏
体温
动 轨
、 乏
体温
行动轨迹
、 乏
体温
动 轨
、 乏
体温
力
迹力
迹力
迹力
力
迹力
咳
咳
咳
咳
咳
咳
嗽
嗽
嗽
嗽
嗽
嗽
等
等
等
等
等
等
症
症
症
症
症
症
状
状
状
状
状
状
是 否 出 现 发 行热 动、 轨乏 迹力 咳 嗽 等 症 状
员工疫情防控“一人一档”信息填报
员工疫情防控档案清单
员工疫情防控信息登记表
员工体温检测记录表
承诺书
为保证职工生命财产安全和身体健康，就以下事项作出承诺：
一、15天内未前往湖北等疫情爆发地区。
二、15天内未接触过湖北等疫情爆发地区前来的人员。
三、15天内未出现过发热、咳嗽症状。
四、15天内身边的亲友未出现过发热、咳嗽症状。
五、15天内未接触过有发热、咳嗽症状的人员。
六、不参加聚餐、聚会，不参加公共场所聚集活动。
本人保证以上承诺真实，如违反承诺并造成不良影响，承担相应法律责任。
承诺人：
年月日。
某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每日健康调查表
某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每
日健康调查表
1
某某公司新冠肺炎疫情常态化防控在职员工每日健康调查表为加强疫情防控了解职工、家属健康状况防止疫情扩散请您如实填写不要漏报、瞒报谢谢配合!
本问卷仅限公司在职员工填写。
1.请您选择填报日期：
年
月日
您的姓名：
您的性别：
4.您的家庭共同生活人数(不包括您本人)：
(单身或当前独自生活员工请选&;0”。
）
5.请输入您的手机号码：
6.请填写您所属的单位：
7.请填写您的职位：
8.您今天的体温：
(从35到43)
9.您和您的共同生活人当前是否有发热、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状?【多选题】症状可多选
□发热
□咳嗽
□气促、呼吸困难
□其他症状请简述：
□否
10.请填写您现在所在的省、市、区：
11.请填写您现在居住地：
12.近14天以来您或您的共同生活人是否从新疆乌鲁木齐地区返回当地?请选择
□是
□否
13.近14天以来您或您的共同生活人是否从辽宁大连地区返回当地?
请选择
□是
□否
14.近14天以来您或您的共同生活人是否接触过来自新疆乌鲁木齐、辽宁大连等疫情中高风险地区的人员?
请选择
□是
□否
15.近14天以来您或您的共同生活人是否接触过境外归国人员?
□是
□否
16.您的亲属(子女)近期是否计划从境外回国?
□是
□否
17.对本调查问卷和疫情常态化防控您有什么好的意见和建议?。
防疫健康登记表格
防疫健康登记表格
1. 序言
本文档旨在帮助组织和机构建立一份防疫健康登记表格，以便
收集员工、客户或其他人员的健康信息，以便及时进行疫情防控工作。
2. 表格结构
登记表格应包含以下基本信息：
- 姓名：填写个体的全名；
- 身份证号码：填写个体的身份证号码（非必需信息）；
- 联系方式：填写个体的手机号码或其他可用于电话联系的联
系方式；
- 体温：填写个体当天的体温；
- 健康状况：填写个体当天的健康状况，例如有无发热、咳嗽、呼吸困难等；
- 接触史：填写个体是否接触过疫情相关人员或疫情高风险地区；
- 出行史：填写个体是否近期有过外地或国际旅行。
3. 使用指南
- 登记表格应由有关的组织或机构负责人分发给相关人员；
- 相关人员每天都应按照要求填写登记表格；
- 登记表格应当以电子或纸质形式存储，并定期进行整理和归档。
4. 保护隐私
在收集和处理个体健康信息时，应严格遵守相关隐私保护法律和政策。
以下是一些建议：
- 在表格中注明个体健康信息仅用于疫情防控目的，不得用于其他用途；
- 确保存储个体健康信息的方式安全可靠，防止信息泄露；
- 根据法律要求确定个体健康信息的存储期限，并在到期后及时销毁。
5. 其他注意事项
- 登记表格的使用应遵循相关的法律法规和政策；
- 登记表格的设计应简洁明了，方便填写和整理；
- 在收集健康信息时，避免询问过多与防疫无关的个人信息。
请注意，本文档提供的是一份基本的防疫健康登记表格，具体的内容和格式可以根据实际需求进行调整和完善。
建议在使用前与法律和数据保护专业人士进行核实和审查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名：日期：
（）火车（车次）
（）汽车（发车时间：）
（）自驾
（）其他
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
单位名称教职员工健康状况信息登记表
姓名：
性别：男女
出生年月：
所在部门（单位）：
现任职务：
身份证号：
现居住（暂住）地址：
户籍地址：
联系电话（本人）：
紧急联系人电话：
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）
交通方式：
（）飞