大咯血的诊断、治疗新进展11

急性致死性大咯血：
急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出 血量在200ml以上者。
咯血的病死率： 50%—100% 属内科急重症
二、鉴别诊断
1. 与喉以上呼吸道出血鉴别 2. 与呕血的鉴别
具有鉴别诊断价值的病史信息
脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）
咯血无脓性痰 粉红色泡抹痰 伴发热 伴多部位出血
血管扩张剂：
普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱 药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异 山梨酯等。
普鲁卡因：
用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。 机理： 扩张血管，降低肺循环压力 用前做皮试 具体用法：5%葡萄糖液500m1

普鲁卡因150～300mg 持续缓慢静滴 5%萄萄糖液40ml 普鲁卡因50mg 缓慢静推 Q.d.或B.i.d
卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)
机理： 增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少 其通透性，使出血时间缩短。 特点： 为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合
物，无肾上腺素作用。
适应证:用于血管因素的出血,如:肺出血、脑出血 用法： 肌肉注射 10mg T.i.d. 口服
氨基己酸：
机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑
制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。
适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC 用法： 5%葡萄糖液200ml
氨基己酸4-6g 持续静滴 维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。
★ 糖皮质激素疗法：
机理：
（1）抗过敏和降低毛细血管通透性， （2）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中 肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。
适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症 用法： 口服、肌注、静注、静滴， 10mg Q.d. — B.i.d.
酚磺乙胺：
机理：减少毛细血管通透性，增加血小板
数量与功能，增加血小板粘附性， 缩短出血时间。
特点: 止血作用迅速,维持时间4-6小时 用法: 5%G.S.200ml-500ml
或 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴 酚磺乙胺 1-2g B.i.d.
硝酸甘油：
机理：
硝酸甘油
直接松弛→ 血管平滑肌（小血管） 血管扩张（全身） 外周血管阻力↓ 回心血量↓ 肺血容量 心排血量↓
用法:
1-2mg皮下注射，3～5分钟咯血不止， 可重复注射一次，最多可连续使用3 次。好 转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰 停止。
注意：
阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失 常者忌用。
促凝血(止血)及抗纤溶药:
血凝酶 鱼精蛋白 酚磺乙胺 维生素K1 氨基己酸 对羧基苄胺 肾上腺色腙 中药(三七、云南白药)等。
血凝酶:
一种极高纯度的酶性止血剂，不含 神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。
用法:静脉注射
肌肉注射 局部注射
1 kμ + 0.9%N.S. 10ml 1 kμ 2～3次／天 1 kμ+ 0.9%N.S. 2ml
支气管异物
支气管扩张 支气管内膜结核 急、慢性支气管炎
支气管结石 支气管腺瘤 支气管囊肿
2.肺部疾病：
肺结核 肺脓肿 原发性或转移性肺癌 肺炎 尘肺 肺吸虫病 肺血吸虫病 肺隔离症 肺曲菌病 肺挫伤 特发性含铁血黄素沉着症
常见病因 （二）循环系统疾病：
肺栓塞 原发性肺动脉高压 肺动静脉瘘 急性左心功能衰竭 二尖瓣狭窄 高血压 左房粘液瘤 纤维性纵膈炎伴肺静 脉阻塞 结节性动脉周围炎
常见病因
（三）其他疾病：
血小板减少 Wegener肉芽肿 白血病 遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血 白塞病 血友病 子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量 流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病 肺出血-肾炎综合症
年龄： ● 青年人：肺结核、支气管扩张、
肺脓肿、风心病。
● 老年人：多考虑支气管肺癌。
咯血的诊断、治疗进展
昆明医学院第一附属医院 呼吸内科 王 华
咯血：
占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急 症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压 力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血 由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出 血量大。 咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、 结核8% 南非：感染性支气管炎73%
伴胸痛
结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病 左心衰竭、弥慢性肺泡出血 感染、血管炎 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体 、流行 性出血热、免疫性疾病 创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜
咯血和呕血的鉴别要点
咯血
病史 症状 痰 出血方式 血液性质
粪便颜色
呕血
胃病、肝疾病史 呕血前常感上腹不适 伴呕吐、呕吐后无血
呕出，可为喷射状 呈暗红色常混有食物 呈酸性 呕血数天内常见黑便
呼吸道、肺或心脏病史 咯血前有喉痒感、异物感， 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰
咯出 呈鲜红色，常带泡沫， 有痰液混合，呈碱性 一般正常，当咯血咽下时 有便
三、咯血的常见病因
（一）呼吸系统疾病：
1. 气管、支气管疾病
气管、支气管肿瘤
（良性或恶性）
酚妥拉明(Regitine) ：
机理：
肾上腺素能受体阻滞剂(α受体)
直接扩张血管
肺动脉压 肺毛细血管锲压 肺静脉压 肺淤血 血液分流 周围血管血容
适应症：
１）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、 控制心衰的作用 ２）合并高血压的咯血患者
用法： 5%葡萄糖液500m1
静滴
酚妥拉明10-20mg 5-8ml min用5-7天 注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量
增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于
血管和非血管组织或病变的鉴别。
高分辨率CT(HRCT)扫描：
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为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构 常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影 可确定COPD肺气肿的类型、程度 对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性 对肺内孤立结节优于CT 用于特殊罕见的肺疾病
明确出血的部位和出血的原因
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在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。 止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。
纤维支气管镜检查的作用：
＊ 可确定病灶及出血部位。 ＊ 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 ＊ 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。 ＊ 对一些少见病有重要价值，如支气管异物、 支气管内血管瘤等。 ＊ 治疗。
方法：1. 气管、支气管的正位和侧位
2. 支气管肺门区后倾斜位
（2）胸部CT 检查技术：
1. 2. 3. 4. 常规CT扫描 高分辨率CT扫描（HRCT） 螺旋CT扫描 超高速CT扫描
常规CT扫描：
适应症：
▲ 常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 ▲ 常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 ▲ 有助于选择活检部位，引导穿刺活检

一、咯血的定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出 血，经口腔咳出称为咯血。
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大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现
“痰” 颜色与性状：
鲜红色： 肺结核、支气管扩张、 支气管内膜结核。 粉红色： 急性左心功能不全。 暗红色： 肺梗塞。 铁锈色： 肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。 砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。
抗胆碱药：
机理： 抗胆碱药
皮肤毛细血管扩张 松驰血管平滑肌
肺血管扩张 肺循环压力
毛细血管血容量 回心血量
肺血容量
副作用：头昏、低血压、耐受性。
青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。
用法: 5%葡萄糖液200ml
硝酸甘油5～8mg
5～10滴/min 持续静脉滴注
注意: 监测血压,根据血压情况调整给药速度
大咯血： 25%葡萄糖液20～40ml
垂体后叶素6～12U 缓慢静注 咯血持续: 5%葡萄糖液200～500m1 反复咯血: 垂体后叶素12～24U 缓慢静滴 ★ 用药的速度根据临床情况适当的调整
副作用:
头痛、面色苍白、心悸、恶心、 腹痛、排便感觉和血压升高。
禁忌症：
对高血压、冠心病、肺心病、 心功能不全、孕妇及对本药有严重 副反应的患者应慎用或忌用。
四、咯血的机制：
支气管疾病：
结核 支气管扩张 支气管癌
炎症病变
侵蚀大血管壁
邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤
咯血
机制
肺部疾病：
肺结核 肺脓肿 肺癌
侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤
咯血
机制
心血管疾病：
二尖瓣狭窄、左心衰
肺静脉压力升高
肺栓塞
肺动脉高压
静脉曲张破裂
支气管动脉扩张、破裂
咯血
五、咯血的病因诊断
▲ 常规胸片 ▲ 胸部高千伏摄影 ▲ 气管、支气管体层摄影
胸部高千伏摄影优点：
1.影像更清晰，层次更加丰富 2.扩展了对比范围 3.清楚显示肺门淋巴结的肿大 4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮 盖的病灶
气管、支气管体层摄影：
能清楚地显示体内所选定的组织层的正 常和异常的大体形态结构，减少其他非选定 组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观 察与分析。
用法：5％葡萄糖液20ml
静注 地塞米松5mg Q.i.d. 咯血好转:改为B.i,d. — T.i.d. 3-5d. 或:口服泼尼松30mgQ.d.1-2周为一疗程。
注意：
原发病的治疗,用药时间不宜过长 一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有效果
★ 浅冬眠疗法：
作用机制：