肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗

非诊断性
临床判断
阴性
评估其他原因
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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非药物性 (预防)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
药物 (预防和治疗)
普通肝素(UH) 低分子量肝素 (LMWH)
弹力袜
Inferior 腔静脉过滤器
≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝 应贯穿整个住院期间。
成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，
应确认是否有抗凝禁忌：
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抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
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普通肝素

需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致 骨质疏松
维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影 响

低分子肝素

无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较
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安全
Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
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概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00 0.80 Probability of Death 0.60 恶性肿瘤 0.40 单纯DVT/PE 0.20 非恶性肿瘤 0.00 0 180 20 40 60 80 Number of Days 100 120 140 160
DVT阳性
DVT阴性 • 确认阴性 • 评估其他原因
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PE诊断流程
诊断
临床可疑PE： •DVT现病史或DVT
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实验室及物理 诊断检查
影像学检查
新发病史
•原因不明的气促、 胸痛、心动过速、 情绪烦躁不安 •昏厥 •氧饱和度下降 •无症状患者的X线 检查

高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺 癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据 弱
如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等） 建议预防VTE

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VTE治疗推荐 － 1

一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）

可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸
钠

如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≤2。
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概述：流行病学

所有VTE中:

20%发生于肿瘤患者

VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤
10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤

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概述：流行病学

所有肿瘤患者:

15% 50% 20%
发生有症状的VTE 尸检发现VTE 反复发生VTE
25%
发生双侧DVT
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概述：流行病学


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肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋 白降解产物（FDP）升高以及血小板增多。 影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血 栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血 栓诊断。
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
局部触痛、红斑

深静脉血栓形成 (DVT)
疼痛
肺栓塞 (PE)
不明原因呼吸急促
坚硬条索
超声检查DVT阴性

静脉血栓所致同侧肢
体远端水肿，沉重感， 或锁骨上区水肿
胸痛
心动过速 情绪不安
晕厥
氧饱和度下降
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影像学诊断
DVT/SVT
静脉超声

PE
CT血管造影（CTA）

多普勒静脉超声检查是初步诊
初步诊断PE的首选成像方法
断DVT的首选静脉影像学方法。

多普勒超声可以进行静脉加压
VQ扫描
肺血管造影（目前很少用） 胸片
分析和静脉血流多普勒成像，
目前认为血管加压检查评估更
因于肿瘤细胞的促凝特性。
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发病机理
肿瘤细胞的促凝机制
肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地
激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细
胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞
表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
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其他影像学
拆除导管 不接近深静 脉系统 • 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢 • 如果症状进展， 应重新评估
接近深静脉 系统 DVT阳性
推荐抗凝治 疗至少4周 见DVT治疗
阴性或 不确定 是 否
持续临床 可疑DVT
静脉成像： •重复静脉超声检查 •CT扫描 •磁共振静脉造影 （MRV） •静脉造影
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VTE治疗推荐 － 2

DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或 华法林治疗

合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
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VTE治疗推荐 － 3

推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：
－近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗
－无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗

肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
治疗相关危险因素 •大手术 •中心静脉导管/IV导管 •化疗,尤其是采用: 贝伐单抗 沙利度胺/雷利度胺+大剂量 地塞米松 •外源性雌激素 激素替代疗法、避孕药 他莫昔芬（tamoxifen） /taloxifen 已烯雌酚 Modifiable危险因素 吸烟 肥胖 活动程度/锻炼 多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白>1.6g/dl 进展期 高粘滞

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是否需要实验筛选?
☆国外学者建议：
未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查 恶性肿瘤的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、 肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、 结肠镜、乳腺X造影等。
☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓
性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、 有创检查等问题），不建议使用。



一般危险因素 •活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 •局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） •并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞 •体能状况差 •年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险: •VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 •化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全
明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓
易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归
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抗凝相关风险

肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂

肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所
有出血是抗凝强度所致。

华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响
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总
结
减少不良事件 提高患者生存质量
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谢 谢 ！
DVT/SVT诊断流程
诊断 实验室诊断检 查/影像学检查 影像学检查结果
导管 相关性 临床可疑DVT或SVT： • 单侧肢体肿胀 • 肢体沉重感 • 肢体疼痛 • 原因不明的持续性 小腿痉挛 • 面部、颈部或锁骨 上区肿胀 • 无症状患者的X线 检查 • 导管功能障碍（如 果放置导管） 浅静脉血栓 形成 • • • • • • 全面的病史和体检 CBC和血小板计数 PT aPTT 血清肌酐 静脉超声检查 非导管 相关性
权威。
CT扫描
MRI
静脉造影
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实验室诊断

血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）

对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）

不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
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肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数 • PT • aPTT • 血清肌酐
• CT血管造影 （CTA） • 肺血管造影（很 少使用，除非与 血块取出术或溶 栓治疗相结合）
阴性
评估其他原因
阳性
见PE治疗
• 胸部X片
• EKG
• VQ扫描 （肺扫 描）（如果患者 肾功能不全或对 造影剂有无法纠 正的过敏反应）
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肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，
导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
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概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓
栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤
相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
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概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入：
Trousseau综合征目前包括脑血管意外、心 肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、 肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性 紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不 全综合征及弥漫性血管内凝血等。
介入治疗
口服抗凝剂
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非住院患者抗凝预防推荐

高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：

腹部或骨盆手术后患者 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素
麻醉时间＞2小时 晚期癌症
卧床休息≥4天
患者年龄≥60岁
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住院卧床抗凝预防推荐
对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床
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ASCO 指南: 术后VTE 的预防

所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。 患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟 以上应该接受药物预防。


预防至少持续至术后7－10天, 伴随有高风险的 癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周。
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接受放疗的肿瘤患者初级预防

ACCP不推荐预防治疗 无随机试验的数据证实需要预防性治疗