肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的风险评估及预防策略——基于放疗科“无栓病房”的临床实践恶性肿瘤综合治疗手段的进步使得肿瘤患者生存期得以延长，但相应的治疗并发症发生率也大大增加。
其中，肿瘤相关静脉血栓栓塞症（cancer-associated venous thromboembolism，CAT）的发生可造成多方面不良影响，如增加住院死亡风险、需长期进行抗凝治疗、影响生活质量及耗费医疗资源等［1］。
CAT往往起病隐匿，了解CAT的发生机制，利用合适的风险评估工具识别血栓风险高危人群，选择性地对高危人群进行早期预防尤为重要。
本文基于放疗科“无栓病房”的临床实践对CAT的风险评估及预防策略进行阐述。
1 CAT的现状静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是一种非常普遍且可能致命的疾病。
它是继急性冠状动脉疾病和中风之后的第三大心血管死亡原因，每年导致全球超过300万人死亡［1-2］。
活动性肿瘤是VTE发生的高危因素。
研究表明，肿瘤患者VTE的发生率是非肿瘤患者的4～7倍，在所有首次发生静脉血栓的病例中20%～30%与肿瘤相关［3］。
我国广西单中心小样本回顾性研究显示，恶性肿瘤组和对照组VTE发生率分别为9.6%和3.1%［4］。
CAT是肿瘤患者的第二大死因，仅次于肿瘤本身。
一项以112 738例活动性恶性肿瘤患者为基础的队列研究发现，诊断CAT一年后全因死亡率为64.5%，10年后全因死亡率为88.1%［5］。
2 CAT的机制和危险因素1856年，Rudolf Virchow最早假设了血栓形成的理论，由三个独立又重叠的因素组成：内皮损伤、循环停滞和凝血成分异常（高凝状态）［6］。
肿瘤患者的血栓形成过程相比于非肿瘤人群具有其独特性，三个因素常同时存在。
肿瘤细胞可释放促组织因子或凝血因子激活物（如半胱氨酸），使血液处于获得性高凝状态，是CAT发生的主要原因。
肿瘤细胞释放的细胞外囊泡质膜为各类凝血因子和凝血酶原提供了催化表面［7］。
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
2014-2015年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识
2014-2015年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识制定者：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)；中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)；中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会发布日期：2014-10静脉血栓栓塞症（VTE）是肿痛的重要并发症之一，发生率为4%至20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。
肿瘤患者发生VTE[包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）]的风险比非肿痛患者高数倍。
住院和接受积极治疗的肿痛患者是VTE发生的高危人群。
国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。
在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%。
尽管风险如此之高，2010年国内在CSCO及哈尔滨血液病肿瘤血研所制定了《中国肿痛相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》。
经过四年多的临床实践已引起了肿瘤医护研人员的重视，已经成为肿瘤并发静脉血栓栓塞的指导性文献。
但由于条件限制还有少部分三甲医院肿瘤科及三甲肿瘤专科医院还没有完全推广。
一方面是肿瘤患者的VTE防治涉及多学科，循证医学资料多而庞杂，缺少系统归纳；二是尽管VTE预防的概念已经被普遍接受，但国内尚缺乏针对肿瘤患者的VTE防治的循证医学，因而限制了肿瘤患者的VTE防治工作。
为此中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO），中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）和中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会在2014年8月组织国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疔原则进行了更新，形成2014-2015年中国共识指南，供临床肿瘤医师参考。
以下是中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗部分的内容：一、诊断1、诊断流程2、诊断与评价静脉血栓形成典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。
2021年美国血液协会静脉血栓栓塞的管理指南：肿瘤患者的预防与治疗(全文)
2021年美国血液协会静脉血栓栓塞的管理指南：肿瘤患者的预防与治疗（全文）摘要背景静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者常见的并发症。
癌症合并VTE患者拥有更高的致病率和死亡率风险。
目的这些美国血液学会（ASH）循证指南旨在为患者、临床医生和其他健康保健专业人员，在制定癌症患者VTE预防和治疗决策时提供参考。
方法ASH成立了一个多学科的指导小组，以最小化利益冲突导致的潜在偏倚。
指南的制定过程收集了最新或新的系统性证据综述。
采用了建议评估、发展和评估（GRADE）方法用于评估证据和提出建议。
结果指南建议了住院内科癌症患者、接受外科手术患者和非卧床患者接受癌症化疗患者的机械和药物预防。
还提出了癌症VTE患者的抗凝药物初始、短期和长期使用建议。
结论指南强烈建议低VTE风险的非卧床癌症化疗患者不使用药物预防以及使用低分子肝素（LMWH）作为癌症患者VTE的初始治疗。
有条件的建议住院内科癌症患者使用药物预防，外科癌症手术患者使用LMWH或磺达肝癸钠，癌症接受系统治疗且VTE高危的非卧床患者使用LMWH或直接口服抗凝药物（DOAC），癌症患者VTE初始治疗使用LMWH或DOAC、短期治疗使用DOAC、长期治疗使用LMWH或DOAC。
详细阅读指南前，我们需要一些知识来铺垫1、癌症与VTE的背景知识癌症患者VTE风险：与一般人群相比，癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险更大，导致相当高的发病率、死亡率和医疗成本。
虽然有5-20%的癌症患者会发生VTE，但近20%的VTE是癌症患者。
接受系统性治疗的癌症患者VTE、出血、早期死亡风险与癌症类型以及患者特定因素而异。
癌症患者VTE患病风险整体增加，此外，某些特定癌种的亚组、住院患者、接受抗新生物治疗和特定支持治疗的癌症患者中VTE风险尤其高。
癌症患者首发VTE后VTE复发和早期死亡风险更大。
目前关于癌症VTE患者生活质量影响的数据很少。
更重要的是，癌症患者发生VTE可能会干扰计划的化疗方案，恶化患者的生活质量，增加癌症复发和死亡率的风险，并导致费用增加（与无VTE的癌症患者相比）。
肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的预防
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· 专 家 论 坛 ·
【关键词 】 恶性肿瘤 ； 静脉血栓栓塞症 ； 抗凝 ； 预防
中 图 法 分 类 号 ：Ｒ７３４．２
文 献 标 识 码 ：Ａ
恶性 肿 瘤是静 脉 血 栓栓 塞 症 （ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）的高危 因素 之一 。最 近一 项尸 检 报 告 显 示 约 ８０％ 的 致 命 性 肺 栓 塞 （ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）发 生 在 内科 肿 瘤 患 者 ；外 科 患 者 中 ＶＴＥ已成 为肿 瘤术 后 患者 ３０ ｄ内的首 要死 亡 原 因 ， 远远 超 过 术 后 出 血 所 致 的 死 亡 。我 国 肿 瘤 相 关 ＶｒＩ＇Ｅ的预 防则处 于 刚 刚起 步 阶 段 ，推 动 肿 瘤 患 者 院 内、院外 规范 化 的血栓 预 防是 目前我 国肿 瘤 内 、外 科 医生 所面 临 的紧 迫 问题 。现 就 肿 瘤 合 并 ＶＴＥ的 流 行病 学 、风 险评 估 和 院 内 、院外 肿 瘤 患 者 ＶＴＥ预 防 的具体 措 施做 一系 统 阐述 。
一 、 概述 １８６５年 ，Ａｒｍａｎｄ Ｔｒｏｕｓｓｅａｕ第 一 次 提 出 了 ＶＴＥ 与恶性 肿 瘤 的相关 性 ，此 后 得 到 越 来 越 多 的 研 究结 果 证 实 ，目前 国内外 学者 普遍 认 为肿 瘤 是 ＶＴＥ 的高 危 因素 之 一 。有 资 料 显 示 恶 性 肿 瘤 患 者 发 生 ＶＴＥ 的风 险为普 通人 群 的 ７倍 ，有 远 处 转 移 的 实体 瘤 患 者 较没 有远 处 转 移 的患 者 发 生 ＶＴＥ 的相 对 危 险度 是 １９．８，肿 瘤 合并 ＶＴＥ患者 的死 亡风 险 可 增加 ２— ６倍 引 。肿 瘤 患 者 发 生 ＶＴＥ 的 病 理 生 理 原 因包 括 ：高凝 状 态时 ，如 肿 瘤 细胞 分 泌 的促 凝 前 体 因子 、 血 管壁 受损 ，还 有 因 血 管受 压 导 致 的血 液 瘀 滞 。在 某 些 因素 的影 响下 ，肿 瘤相 关 性 ＶＴＥ的发生 率 可 明 显 升高 ，如 获得性 或 原发 性 易栓 因素 ，如抗 心磷 脂抗 体综 合 征 、因子 Ｖ Ｌｅｉｄｅｎ突 变 等 、长 时 间制 动 、外 科 手术 和 化 疗 等 。如 果 能 对 恶 性 肿 瘤 患 者 采 取 ＶＴＥ 预 防措 施 ，以及 在 ＶＴＥ发 生 后 给予 有 效 的 治 疗 ，可 以在一 定程 度上 改 善 患者 的预 后 ，提 高患 者 的生 活 质量 。 二 、流行 病学 资料 在 我 国 ，肿瘤 已成 为 引起 肺 栓 塞 的第 二 位 原 因
骨肿瘤术后静脉血栓栓塞预防及护理研究进展陆云飞
骨肿瘤术后静脉血栓栓塞预防及护理研究进展陆云飞发布时间：2023-07-04T02:26:47.096Z 来源：《护理前沿》2023年07期作者：陆云飞[导读] 骨肿瘤的手术是高风险和侵入性的。
大多数患者难以忍受康复训练的强度和频率，卧床时间长，导致静脉血栓栓塞的风险高。
护理人员应做到以下几点：加强围手术期护理，密切观察病情，提供专业的疼痛护理，加强身体功能锻炼指导，注意合理用药，开展饮食指导、健康教育和心理干预。
术后居家康复期间的院后护理进一步巩固了治疗效果，最大程度地改善了患者的预后。
上海市嘉定区安亭医院上海市 201805摘要：骨肿瘤的手术是高风险和侵入性的。
大多数患者难以忍受康复训练的强度和频率，卧床时间长，导致静脉血栓栓塞的风险高。
护理人员应做到以下几点：加强围手术期护理，密切观察病情，提供专业的疼痛护理，加强身体功能锻炼指导，注意合理用药，开展饮食指导、健康教育和心理干预。
术后居家康复期间的院后护理进一步巩固了治疗效果，最大程度地改善了患者的预后。
本文就骨肿瘤相关静脉血栓栓塞的研究现状、骨肿瘤后静脉血栓栓塞的危险因素、预防及护理干预措施进行综述，以期为临床护理干预措施提供理论参考。
关键词：骨肿瘤；静脉血栓栓塞；生活质量1.骨肿瘤手术后静脉血栓栓塞的流行病学静脉血栓栓塞是指由于静脉中血液异常凝固，导致大量血液凝结，而造成的血液回流困难。
大多为静脉壁的破损、感染、心血回流延迟等原因所致，此外还有由深静脉血栓所形成的肺栓塞等。
它为三大心血管疾病，常见于术后、外伤、长时间卧床休养以及瘫痪中的病人。
2.骨肿瘤手术后静脉血栓栓塞的危险因素恶性肿瘤蛋白质及其代谢物与宿主细胞作用，使白血保持在高凝状态。
肿瘤患者血液高凝的原因包括血小板增多、血小板粘度增加和先天性遗传缺陷。
肿瘤细胞可与宿主的正常内皮细胞、单核巨噬细胞和血小板强烈相互作用，导致血液中黏附分子增加。
它使血液高凝固。
术中失血可导致抗凝血酶和纤维蛋白原水平降低，导致凝血增加。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
02
推动临床研究与技术 创新
鼓励开展更多针对肿瘤相关静脉血栓 栓塞症的临床研究，探索新的治疗方 法和技术手段，以不断提升诊疗水平 。
03
构建完善的医疗服务 体系
建立多学科联合诊疗模式，整合各方 资源，为患者提供全方位、一站式的 医疗服务，确保指南建议的落地执行 和患者的受益最大化。
THANKS
感谢观看
03
诊断方法与评估指标介绍
临床表现与辅助检查手段
临床表现
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（VTE）的临床表现多样， 包括肢体肿胀、疼痛、浅静脉扩张等。这些症状可能 因肿瘤类型、分期和治疗方式的不同而有所差异。
辅助检查手段
常用的辅助检查包括超声、CT和MRI等影像学方法， 以及血液学检查如D-二聚体测定等。这些检查有助于 明确VTE的诊断、定位血栓以及评估病情严重程度。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防 与治疗指南解读
汇报人：xxx 2024-05-16
目录
• 肿瘤与静脉血栓栓塞症概述 • 肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防策略 • 诊断方法与评估指标介绍 • 治疗方案制定与调整原则 • 生活质量改善与康复支持措施 • 总结回顾与未来发展趋势预测
01
肿瘤与静脉血栓栓塞症概述
静脉血栓栓塞症定义及危害
04
治疗方案制定与调整原则
初始治疗策略选择依据
肿瘤类型与分期
根据患者所患肿瘤的类型、分期及预后，选择适合的初始治疗策 略，包括抗凝治疗、溶栓治疗等。
血栓栓塞部位与程度
评估静脉血栓栓塞的部位、范围及严重程度，以决定是采取药物 治疗还是手术治疗。
患者基础状况
考虑患者的年龄、肝肾功能、出血风险等基础状况，制定个体化 的初始治疗策略。
05
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识背景介绍：中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者浮现的静脉血栓栓塞症。
CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。
因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。
一、预防CAT的重要性静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。
肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。
预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。
二、预防CAT的措施1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。
常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。
根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。
2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。
常用的药物包括低份子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。
3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。
对于床位歇息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长期保持同一姿式。
4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。
例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。
三、治疗CAT的原则1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应及早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。
2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。
抗凝药物预防与治疗肿瘤患者静脉血栓栓塞症的研究进展
抗凝药物预防与治疗肿瘤患者静脉血栓栓塞症的研究进展作者：李萍李明春王春燕来源：《中国药房》2020年第23期摘要目的：綜述抗凝药物预防和治疗肿瘤患者静脉血栓栓塞症（VTE）的研究进展，为VTE的临床防治提供参考。
方法：以“肿瘤”“静脉血栓栓塞症”“抗凝药物”“Tumour”“Cancer”“Venous thromboembolism”“Anticoagulant drugs”等为关键词，在中国知网、万方数据、PubMed等数据库中组合查询2010年1月-2020年5月发表的相关文献，归纳抗凝药物预防和治疗肿瘤患者VTE的研究进展。
结果与结论：目前临床常用的抗凝药物包括低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂、华法林等。
无论是预防还是治疗肿瘤患者VTE，低分子肝素都是首选药物，但其皮下注射的给药方式并不十分方便，且在严重肾功能衰竭的患者中不推荐使用。
经典口服抗凝药物华法林由于影响因素（如其他药物、机体状态）较多并未在肿瘤患者VTE治疗中得到首选的推荐，且需检测国际标准化比值、起效慢、体内清除时间长。
口服直接Xa因子抑制剂在肿瘤患者VTE预防和治疗方面显示出有利的风险效益，首选用于血栓风险高、出血风险低的人群。
关键词肿瘤患者;静脉血栓栓塞症;抗凝药物;预防;治疗;研究进展静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞症（PE），是肿瘤患者的重要并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的重要原因之一[1]。
肿瘤患者的VTE发生率为4%～20%，是非肿瘤患者的4～7倍，其中恶性血液病患者发生DVT/PE的风险最高，其次是肺癌和胃肠道恶性肿瘤患者[2]。
肿瘤患者的凝血系统常被激活而处于高凝状态，这不仅会促进肿瘤细胞的生长和转移，还可能提高VTE的发病率、病死率和医保支出[3]。
因此，选择适宜的抗凝药物对肿瘤患者VTE进行预防与治疗具有重大意义。
基于此，笔者以“肿瘤” “静脉血栓栓塞症” “抗凝药物”“Tumour”“Cancer”“Venous thromboembolism”“Anticoagulant drugs”等为关键词，在中国知网、万方数据、PubMed等数据库中组合查询2010年1月-2020年5月发表的相关文献，归纳总结抗凝药物预防和治疗肿瘤患者VTE的研究进展，以期为临床用药提供参考。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)
１ ０ ％一 ２ ０ ％。而肿瘤 大手 术患 者 中 Ｐ Ｅ的 发 生 率 为
血栓栓塞性疾病 主要包括 以下几个方 面 ： １ ） 动
及 哈尔滨 血液病 肿瘤研究所制定 了《 中 国肿瘤相关 静脉血栓栓塞症 的预防与治疗专家共识》 。经过 ５ 年多 的临床实践 ， 已引起肿瘤相关专业人员 的重视 ， 成 为 肿 瘤并 发 Ｖ Ｔ Ｅ诊 治 的指 导 性 文 献 。２ ０ １ ４ 年８ 月
国 内临 床肿 瘤 及 血 液 学 和止 血 血栓 专 家 对肿 瘤 患 者 Ｖ Ｔ Ｅ的发 生 率 、 危险因素 、 预 防方 法 与 治疗 原 则 进行
脉血栓栓 塞性疾 病 ， 包括 急性冠 脉综合征 、 心 房 颤 动、 动 脉 缺血 发 作 、 卒 中等 ； ２ ） 静脉 血 栓栓 塞 性 疾 病 ： 静脉血栓 栓塞症 （ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｅ ｍ ｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ， Ｖ Ｔ Ｅ ） ， 包 括深静脉血 栓 （ ｄ ｅ ｅ ｐ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｓ ｉ ｓ ， Ｄ Ｖ Ｔ ） 和 肺 血 栓栓 塞症 （ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｅ ｍｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍ， Ｐ Ｔ Ｅ） 等。 Ｖ Ｔ Ｅ 是 肿 瘤 的重 要 并发 症 之 一 ， 发生 率 为 ４ ％～ ２ ０ ％， 也 是导 致 肿瘤 患 者死 亡 的原 因之 一 。肿 瘤患 者
了更新 ， 编成 ２ ０ １ ５ 年 中国共识指南 ， 供临床血液及肿 瘤 医 师参考 。 １ 肿瘤与Ｖ Ｔ Ｅ
VTE的预防和治疗
《内科学》第八版
• 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的高危因素之一 • 全身麻醉 • 瘫痪 • 制动 • 术中应用止血带 • 骨科大手术：特指人工全髋关节置换术(total hip
replacement,THR)、人工全膝关节置换术(total knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery,HFS)。
手术时间＜45min，年龄＞60岁，有危险因素 手术时间＞45min，年龄40~60岁，有危险因素
手术时间＞45min，年龄＞40岁，有多项危险因素 骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤
注：危险因素指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009)———中华医学会骨科学分会
Thigh-length with belt 连腰大腿长型
测量及型号选择
Ë Measure calf
girth at widest point = size在最 宽处测量小腿围长 =规格
Ì Measure length
between base of heel and gluteal furrow = Length 测量 从脚后跟到臀沟的 长度=长度尺寸
——J.Caprini MD.
• 间隙气泵压力装置（IPC，Intermittent Pneumatic Compression） – 模拟骨骼肌的泵血功能； – 对于禁忌使用抗凝药物的患者，联合使用GCS 和IPC比单独使用GCS，可降低70%的DVT发生 率。
T.E.D构造的方法对抗血栓压力带的表现至关重要
• 骨科大手术基本预防措施：
– 手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； – 规范使用止血带； – 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
便医生调整治疗方案。
合并其他基础疾病时处理方案
全面评估
对患者的基础疾病进行全面评 估，了解其对血栓栓塞症的影
响。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个 体化的治疗方案，包括抗凝药 物的选择、剂量调整等。
监测与调整
在治疗过程中，定期监测患者 的凝血功能和其他相关指标， 根据监测结果及时调整治疗方 案。
适用人群
根据风险评估结果，针对 不同风险层级的患者制定 相应的药物预防措施。
非药物预防措施推荐
早期活动
鼓励患者尽早进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，以降 低VTE风险。
间歇性充气加压装置
对于活动受限或卧床患者，可使用间歇性充气加压装置促进血液循 环。
健康教育与心理支持
加强对患者及家属的健康教育，提高其对VTE的认识和重视程度，同 时提供必要的心理支持以缓解焦虑情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的心理支持工作，提供情 感支持和陪伴，共同应对疾病带来的挑战。
06
总结与展望
本次指南更新内容回顾
静脉血栓栓塞症风险评估
本次指南强调了针对不同肿瘤患者进行静脉血栓栓塞症风 险评估的重要性，包括评估患者的临床特征、肿瘤类型、 治疗方式和遗传因素等。
预防措施推荐
根据风险评估结果，指南提供了针对不同风险级别患者的 预防措施建议，包括药物预防、机械预防以及生活方式调 整等。
通过D-二聚体、凝血功能等实验室检 查，辅助判断患者VTE风险。
关注患者是否出现下肢肿胀、疼痛、 皮温升高等VTE相关症状与体征。
药物预防措施及适用人群
01
02
03
抗凝药物
对于高危患者，推荐使用 抗凝药物如低分子肝素、 华法林等进行预防。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南解读PPT课件
发病率和死亡率
VTE是一种常见的血管疾病，具有高发病率和高死亡率的特点，严重威胁患者 生命健康。
肿瘤与静脉血栓栓塞症关系
肿瘤患者VTE风险增加
肿瘤患者由于多种因素如手术、化疗、卧床等导致血液高凝 状态，VTE风险显著增加。
穿戴弹力袜
穿戴医用弹力袜可改善下肢静脉回流，降低下肢深静脉血栓形成的 风险。
间歇性充气加压装置
使用间歇性充气加压装置可周期性地对肢体施加压力，促进血液流 动，预防血栓形成。
针对不同风险人群的个性化预防方案
高危人群
对于存在高凝状态、静脉损伤或 血流缓慢等高危因素的患者，应 采取更加积极的预防措施，如联 合使用抗凝和抗血小板药物，加
02
肿瘤相关静脉血栓栓塞症危险 因素及评估
危险因素分析
肿瘤类型
某些肿瘤类型，如胰腺癌、肺癌等， 由于肿瘤本身或治疗过程中的因素， 容易导致血液高凝状态，从而增加静 脉血栓栓塞症的风险。
肿瘤分期
治疗方式
手术、化疗、放疗等治疗方式可能导 致血管损伤、血液高凝等，进而增加 静脉血栓栓塞症的风险。
晚期肿瘤患者由于肿瘤负荷大、身体 状况差等原因，更容易发生静脉血栓 栓塞症。
强早期活动等。
中危人群
针对中危人群，应根据具体情况 制定个性化的预防方案，如单一 使用抗凝或抗血小板药物，适当
进行早期活动等。
低危人群
对于低危人群，可采取一般性的 预防措施，如鼓励早期活动、穿 戴弹力袜等。同时，应密切关注 患者病情变化，及时调整预防策
略。
04 诊断方法与标准
临床表现及诊断依据
恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗
㊃专题笔谈㊃恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防和治疗白阳 陈虹重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科400016通信作者:陈虹,E m a i l 417335669@q qc o m ʌ摘要ɔ 恶性肿瘤及相关治疗是静脉血栓栓塞症(V T E )发生的危险因素,恶性肿瘤合并V T E 患者的死亡率及医疗费用明显增加㊂肝素为基础的初级预防可显著减少恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症(C A T )发生风险,但增加出血风险㊂本文对C A T 发生风险评估㊁抗凝出血风险评估㊁C A T 预防和治疗方面的最新文献进行综述㊂通过大量文献综合分析发现,V T E 临床风险评估模型对C A T 的预测作用有限,需进一步谨慎评估㊂目前,抗凝出血风险评估模型均未在恶性肿瘤患者中验证㊂C A T 的预防措施包括机械预防和药物预防,C A T 高危患者应接受符合其临床状况和偏好的初级预防措施㊂C A T 的治疗药物包括普通肝素㊁低分子肝素㊁磺达肝葵钠㊁直接口服抗凝药㊁维生素K 受体拮抗剂㊂临床医师需要与C A T 患者充分沟通抗凝治疗的必要性以及各类抗凝药物的优缺点,根据患者临床状况和实际偏好选择合适的抗凝治疗方案㊂ʌ关键词ɔ 静脉血栓栓塞;肿瘤;治疗学基金项目:重庆市卫计委重点课题(2015Z D X M 001);重庆市卫计委卫生适宜技术(2016j s t g 006㊁2017j s t g 31㊁2018j s t g 012㊁2019j s t g023)D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2020 01 002P r e v e n t i o na n d t r e a t m e n t o f c a n c e r -a s s o c i a t e d v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s mB a iY a n gC h e n H o n gD e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a lU n i v e r s i t y C h o n g q i n g 400016 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r C h e n H o n gE m a i l 417335669@q qc o m ʌA b s t r a c t ɔ C a n c e r a nd i t s t re a t m e n t a r e w e l l -r e c o gn i z e d r i s k f a c t o r s f o r v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m V T E C a n c e r -a s s o c i a t e dv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m C A T i sa s s o c i a t e d w i t h s i g n i f i c a n tm o r t a l i t y a n dh e a l t h c a r eu t i l i z a t i o n P o o l e da n a l ys i sd e m o n s t r a t e dad e c r e a s eo f V T E e v e n t s i nc a n c e r p a t i e n t sr e c e i v i n g h e p a r i n -b a s e d p r i m a r yp r o p h y l a x i s b u ta ni n c r e a s eo fb l e e d i n ge v e n t s T h i sa r t i c l er e v i e w st h e l a t e s t l i t e r a t u r eo nr i s ka s s e s s m e n tf o rC A T r i s ka s s e s s m e n t f o r a n t i c o ag u l a n t r e l a t e db l e e d i n g a n d p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to fC A T Th r o u g hac o m p r e h e n si v e a n a l y s i so fl i t e r a t u r e i th a s b e e nf o u n dt h a tt h e s e V T E r i s k a s s e s s m e n t m o d e l s h a v el i m i t e d p r e d i c t i v e v a l u e o nC A Ta n dn e e dt ob e f u r t h e r i n v e s t i g a t e d A n dn oa n t i c o a g u l a n t r e l a t e db l e e d i n gr i s k m o d e l h a s b e e n v a l i d a t e d i n c a n c e r p a t i e n t s T h e p r i m a r y p r e v e n t i o n s o f C A T i n c l u d e m e c h a n i c a l p r e v e n t i o na n dd r u g t h e r a p y P a t i e n t sw i t hh i g h r i s k f o rC A Ts h o u l d r e c e i v e a p p r o pr i a t e p r i m a r yp r e v e n t i o nb a s e do n t h e p a t i e n t 's c l i n i c a l c o n d i t i o n a n d p r e f e r e n c e s T h e c u r r e n t l y a v a i l a b l e a n t i c o a g u l a n t sf o rC A Ti n c l u d eu n f r a c t i o n a t e dh e p a r i n l o w m o l e c u l a rw e i g h th e p a r i n f o n d a pa r i n s o d i u m d i r e c t o r a l a n t i c o a g u l a n t v i t a m i nKr e c e p t o r a n t a g o n i s t P a t i e n t sw i t hC A Ts h o u l db e a w a r e o f t h e a d v a n t a g e s a n dd i s a d v a n t a g e s o f e ac h a n t i c o a g u l a n t a n db e a p p r o p r i a t e l y t r e a t ed a c c o r d i n g to t h e p a t i e n t 's c l i n i c a l c o n d i t i o na n d p r e f e r e n c e sʌK e y wo r d s ɔ V e n o u s t h r o m b o e m l i s m N e o p l a s m s T h e r a p e u t i c s F u n d p r o gr a m K e y T o p i co fC h o n g q i n g M u n i c i p a lH e a l t ha n dF a m i l y P l a n n i n g C o mm i s s i o n 2015Z D X M 001 H y g i e n i c S u i t a b l e T e c h n o l o g y o f C h o n g q i n g M u n i c i p a l H e a l t h a n d F a m i l y P l a n n i n g C o mm i s s i o n 2016j s t g 006 2017j s t g 31 2018j s t g 012 2019j s t g023 D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2020 01 002㊃5㊃国际呼吸杂志2020年1月第40卷第1期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2020,V o l .40,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.静脉血栓栓塞症(v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m, V T E)包括深静脉血栓和肺栓塞,恶性肿瘤患者发生V T E的风险是非恶性肿瘤患者的2~20倍,而且大多数V T E发生在恶性肿瘤确诊后3~6个月[1]㊂V T E是恶性肿瘤患者死亡的主要原因,仅次于原发肿瘤进展[2]㊂恶性肿瘤合并V T E患者的医疗费用较恶性肿瘤无V T E患者增加50%,且住院治疗费用占总费用60%[1]㊂系统回顾显示肝素为基础的初级预防能使恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞症(c a n c e r-a s s o c i a t e d v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m, C A T)发生风险减少47%,但出血风险增加60%[3]㊂目前A T S等均不推荐常规使用抗凝药物用于C A T的初级预防,但指出V T E发生风险高和出血风险低的恶性肿瘤患者可能受益于低剂量普通肝素(u n f r a c t i o n a t e dh e p a r i n,U F H)或低分子肝素(l o w m o l e c u l a r w e i g h th e p a r i n,L MWH)的初级预防[4-7]㊂C A T的预防必须建立在V T E发生风险及出血风险评估的基础上,这样才能提高C A T初级预防的适用性及安全性,同时规范C A T 的治疗㊂本文就C A T的预防和治疗最新的进展进行了综述㊂一㊁C A T的风险因素及风险评估模型恶性肿瘤本身即是发生V T E的危险因素㊂(1)直接压迫或浸润血管导致血流瘀滞;(2)直接激活凝血系统并分泌组织因子等促凝物质导致血液高凝状态;(3)手术切除㊁化疗㊁放疗㊁靶向药物㊁深静脉置管等治疗进一步加重血管内皮损伤㊂这三者相互作用极大增加了恶性肿瘤患者发生V T E的风险[8]㊂不同部位恶性肿瘤发生V T E的风险有差异,胰腺癌㊁胃癌㊁肺癌㊁淋巴瘤㊁妇科恶性肿瘤㊁膀胱癌㊁睾丸癌发生V T E的风险较高[9]㊂相同部位但不同病理类型及分期的恶性肿瘤发生V T E的风险也有差异,非小细胞肺癌是小细胞肺癌的15~21倍,肺腺癌是肺鳞癌的2~3倍,肺癌远处转移是肺癌无远处转移的4~6倍[10]㊂血小板增高(ȡ350ˑ109/L)㊁白细胞增高(ȡ11ˑ109/L)㊁血红蛋白降低(ɤ100g/L)㊁D-二聚体升高(ȡ144m g/L)㊁可溶性P选择素升高(ȡ531μg/L)㊁顺铂/卡铂化疗㊁吉西他滨化疗等均是C A T发生的危险因素[9,11-12]㊂除此以外,患者个体差异(肥胖㊁吸烟㊁制动㊁并发症等)也是导致C A T发生的危险因素[8]㊂C A T是多个危险因素共同作用的全身性疾病,因此不推荐单个危险因素用于C A T的风险预测,建议联合临床风险评估模型使用㊂V T E临床风险评估模型包括C a p r i n i评分㊁P a d u a评分和K h o r a n a评分等㊂C a p r i n i评分主要用于评估手术患者发生V T E的风险,其2005版包括40个临床相关危险因素(先天性和/或后天性),每个因素根据危险程度不同被赋值1~5分,通过加权和将其分为极低危组(0~1分)㊁中危组(2分)㊁高危组(3~4分)㊁极高危组(ȡ5分),不同危险分组有相应的预防措施类型和持续时间[13-14]㊂C a p r i n i评分并不适合C A T的风险评估,所有患者都因既往或现患恶性肿瘤归为V T E中危组㊂改良版C a p r i n i评分将风险分级简化为低危组(0~4分)㊁中危组(5~8分)㊁高危组(ȡ9分),其被认为更适合C A T的风险评估[5,15]㊂P a d u a评分主要用于评估内科住院患者发生V T E的风险,其包括11个临床相关危险因素(先天性和/或后天性),每个因素根据危险程度不同被赋值1~3分,若加权和ȡ4分即为V T E高风险患者,建议对P a d u a评分ȡ4分的高风险内科住院患者选择一种机械和/或一种药物初级预防[16]㊂P a d u a评分中活动性恶性肿瘤(赋值3分)权重较大,可能导致P a d u a评分对C A T的特异度和阳性预测值较低㊂一项在接受化疗的住院患者中比较C a p r i n i评分和P a d u a评分对C A T预测价值的回顾性研究显示C a p r i n i评分较P a d u a评分能将更多的恶性肿瘤患者分为高危组,但血栓事件的实际发生率仅为060%,并不能评估这两个评分对C A T的预测价值[17]㊂而另一项在住院患者中比较C a p r i n i评分和P a d u a评分对V T E预测价值的回顾性对照研究,分别纳入320例V T E患者和320例非V T E患者,研究显示C a p r i n i评分较P a d u a评分能将更多的V T E患者分为高危组,而且C a p r i n i评分有较高的敏感度㊁阳性预测值和阴性预测值[18]㊂K h o r a n a 评分主要用于预测接受化疗的恶性肿瘤患者发生V T E的风险,其包括5个临床相关危险因素:肿瘤部位㊁血小板计数㊁血红蛋白计数或使用促红细胞素㊁白细胞计数㊁体质量指数,每个因素根据危险程度不同被赋值1~2分,通过加权和将其分为低危组(0分)㊁中危组(1~2分)㊁高危组(ȡ3分)㊂K h o r a n a低危组化疗相关V T E发生风险低,不需要V T E初级预防;K h o r a n a高危组化疗相关V T E发生风险高,需要V T E初级预防;而K h o r a n a中危组需要进一步评估化疗相关V T E风险[9]㊂K h o r a n a评分是目前验证最多的恶性肿瘤化疗相关V T E风险评估模型,美国国家综合癌症网络指南[19]也推荐K h o r a n a评分用于评估恶性肿瘤㊃6㊃国际呼吸杂志2020年1月第40卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2020,V o l.40,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.化疗相关V T E风险㊂K h o r a n a评分并不适合特定C A T的风险评估,胰腺癌㊁肺癌等患者因肿瘤部位归为V T E中危组,临床研究也证实K h o r a n a评分并不能在胰腺癌和肺癌患者中准确评估化疗相关V T E的风险[20-21]㊂目前上述风险评估模型对C A T 的预测作用需在真实世界进一步谨慎评估㊂二㊁恶性肿瘤抗凝出血发生风险评估V T E抗凝治疗导致恶性肿瘤患者出血风险增加,但出血风险并不会降低对C A T高危患者进行V T E预防和治疗的必要性㊂因此,在C A T的预防和治疗过程中需要对出血风险进行动态评估[22]㊂美国胸科医师学会在V T E抗凝治疗指南中指出抗凝治疗出血风险的危险因素包括年龄>65岁(相对于40岁,若>75岁则算作2个危险因素)㊁既往出血㊁恶性肿瘤(若伴远处转移则算作2个危险因素)㊁肾功能不全㊁肝功能不全㊁血小板减少㊁既往脑卒中(尤其出血性)㊁糖尿病㊁贫血㊁抗血小板治疗㊁华法林治疗控制不佳㊁并发症或(心肺等)功能下降㊁近期手术㊁频繁跌倒㊁酗酒㊁非甾体类抗炎药治疗[23]㊂出血因素越多,出血风险越大㊂美国胸科医师学会将出血风险按照出血因素的数量分为低危组(0个危险因素)㊁中危组(1个危险因素)㊁高危组(ȡ2个危险因素),高危组接受抗凝治疗3个月内大出血的风险为128%,中危组为32%,低危组仅为16%(理论值,未验证)[23]㊂但是,目前抗凝治疗出血风险评分均未在恶性肿瘤患者中验证㊂三㊁C A T的预防住院患者C A T的预防:对确诊或疑诊肿瘤且住院接受内科治疗或外科手术的患者进行C A T的风险评估,目前并没有较好的风险评估模型㊂但V T E发生相关因素越多,V T E风险越大,对C A T高危患者需要详细沟通V T E预防的收益和风险,根据患者的临床状况和偏好选择合适的V T E 预防措施(表1)[19]㊂如果没有抗凝禁忌,美国国家综合癌症网络指南建议腹部或盆腔肿瘤手术患者使用U F H或L MWH预防性抗凝ʃ间歇式气压装置;若有抗凝禁忌,则建议单独使用间歇式气压机械预防[19]㊂间歇式气压能够有效预防深静脉血栓且可能较分级加压弹力袜更少出现皮肤损伤[24]㊂C A T的机械预防禁忌:(1)绝对禁忌为急性深静脉血栓㊁重度动脉供血不足;(2)相对禁忌为大血肿㊁皮肤溃疡或损伤㊁血小板减少症(<20ˑ109/L)或皮下淤点㊁轻度动脉供血不足㊁周围神经病变[19]㊂腹部或盆腔肿瘤手术等V T E高危患者在出院后继续使用U F H或L MWH预防抗凝治疗4周㊂对于使用沙利度胺㊁来那度胺或泊马度胺的多发性骨髓瘤患者,若V T E发生风险高,建议使用L MWH或华法林为代表的维生素K拮抗剂(v i t a m i n K a n t a g o n i s t,V K A)预防性抗凝,若V T E发生风险低,建议使用阿司匹林预防性抗凝[19]㊂目前仅一项用于评估新型直接口服抗凝药物(d i r e c to r a la n t i c o a g u l a n t s,D O A C s)对恶性肿瘤患者(K h o r a n a评分ȡ2分)中C A T的预防作用的随机㊁双盲㊁对照研究显示阿哌沙班能够减少C A T的发生,但增加出血风险[25]㊂D O A C s对C A T的预防作用需要进一步大规模临床研究探讨㊂四㊁C A T的治疗对确诊V T E的恶性肿瘤患者,若无抗凝禁忌,立即开始抗凝治疗,可选择的抗凝药物包括: U F H㊁L MWH㊁磺达肝葵钠㊁D O A C s㊁V K A (表1)[19]㊂C A T的治疗首选L MWH:L MWH疗效优于V K A(V T E复发率低且出血风险低);根据体质量调整剂量;皮下注射,更适合口服药困难者;不需要常规凝血相关监测;药物动力学稳定,半衰期5~7h,若需介入治疗或发生血小板减少症,容易控制和调整[5-7]㊂但L MWH费用高且皮下注射不方便,可能阻碍了其在临床用于C A T的治疗[26]㊂D O A C s包括直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和直接凝血因子X a抑制剂(利伐沙班㊁阿哌沙班㊁依度沙班㊁贝曲沙班),其对C A T的疗效优于V K A(V T E复发率低且出血风险相当)[27]㊂虽然缺乏临床研究且没有指南推荐D O A C s用于C A T的首选治疗,D O A C s已经在临床用于C A T的初始治疗,其治疗剂量固定;经口服用,患者耐受好;不需要常规凝血相关监测;药物动力学稳定,若需介入治疗容易控制和调整[28]㊂H o k u s a iV T EC a n c e r临床研究对比了依度沙班与达肝素钠对C A T的疗效,其共纳入1046例恶性肿瘤患者(89%实体瘤㊁11%血液肿瘤),结果显示两者V T E复发率相当(79%比113%),但达肝素钠主要出血事件发生率略低(69%比40%)[29]㊂另一项S E L E C T-D临床研究对比了利伐沙班与达肝素钠对C A T的疗效,其共纳入406例恶性肿瘤患者,结果显示利伐沙班V T E复发率低(40%比110%),两者主要出血事件发生率相当(60%比40%),但利伐沙班临床相关出血事件发生率较高(130%比40%)[30]㊂纳入上述的两项前瞻性㊁随机㊁开放标签㊁盲终点判定(对治疗分组保持盲态)的直接对比D O A C s与L MWH㊃7㊃国际呼吸杂志2020年1月第40卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2020,V o l.40,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.表1 恶性肿瘤相关V T E 预防和治疗药物药物V T E 预防(标准体质量)V T E 预防(体质量指数ȡ40k g/m 2)V T E 治疗注意事项逆转药物普通肝素5000US C q 8h 7500US C q 8h 起始80U /k g ,之后18U /(k g㊃h ),a P T T 控制在2~2 5或医院标准S O P sH I T 发生时禁用鱼精蛋白磺达肝葵钠2 5m g SC q d 5m g SC q d 5m g (<50k g );7 5m g (50~100k g);10m g (>100k g )S C q d C r C l <30m l /m i n 禁用;C r C l 在30~50m l /m i n 或体质量<50k g 或年龄>75岁慎用r h F Ⅶa 或新鲜冰冻血浆低分子肝素达肝素钠5000I US C q d 7500I US C q d 200U /k g S C q d ˑ3个月,其后150U /k g S C q d ˑ2~6个月Cr C l <30m l /m i n 时降低剂量或换用其他药物;H I T 发生时禁用鱼精蛋白伊诺肝素40m g SC q d 40m g SC q 12h 1m g /k g SC q 12h C r C l <30m l /m i n 时降低剂量或换用其他药物;H I T 发生时禁用鱼精蛋白直接口服抗凝药利伐沙班--15m g P O q 12h ˑ21d ,其后20m g PO q d 肾功能不全时及肝功能不全时慎用;在使用C Y P 3A 4或P 糖蛋白抑制剂或诱导剂时慎用;若存在消化道和泌尿道损伤,需谨慎评估和密切观察暂无特异逆转药物,r h F Ⅶa 或新鲜冰冻血浆可能有效阿哌沙班--10m g P O q 12h ˑ7d ,其后5m g PO q 12h 肾功能不全时及肝功能不全时慎用;在使用C Y P 3A 4或P 糖蛋白抑制剂或诱导剂时慎用;若存在消化道和泌尿道损伤,需谨慎评估和密切观察暂无特异逆转药物,r h F Ⅶa 或新鲜冰冻血浆可能有效华法林5~10m g P O q d (I N R 维持2~3)5~10m g P O q d (I N R 维持2~3)5~10m g PO q d (I N R 维持2~3)在使用C Y P 2C 9或1A 2或3A 4抑制剂或诱导剂时慎用维生素K 1;浓缩凝血酶原复合物;新鲜冷冻血浆或r h F Ⅷa注:V T E 为深静脉血栓栓塞症;S C 为皮下注射;q 8h 为每8小时1次;a P T T 为活化部分凝血活酶时间;S O P s 为标准作业程序值;H I T 为肝素诱导的血小板减少症;q d 为每日1次;C r C l 为肾小球滤过率;r h F Ⅶa 为重组人凝血因子Ⅶa ;P O 为口服;I N R 为国际标准化比值;-为直接口服抗凝药无需根据标准体质量及体质量指数调整剂量对C A T 疗效的系统回顾发现:D O A C s 治疗组V T E 复发率低,但其主要出血事件和临床相关出血事件发生率均较高[31]㊂对出血事件分析发现,与达肝素钠相比,接受依度沙班或利伐沙班治疗的胃肠道肿瘤患者中主要出血事件和临床相关出血事件发生率均较高[29-30]㊂因此,美国国家综合癌症网络最新C A T 诊疗指南[19]指出在患者拒绝㊁避免或无法使用L MWH 时,依度沙班㊁利伐沙班可作替代治疗方案㊂作用于D O A C s 的2条消除途径C Y P 3A 4和/或P 糖蛋白的强效抑制剂将使其血药浓度升高,导致出血风险升高,因此不建议D O A C s 与吡咯类抗真菌剂(酮康唑㊁伊曲康唑㊁伏立康唑和泊沙康唑)或H I V 蛋白酶抑制剂全身用药时合用[32]㊂同时,国际血栓与止血学会最新D O A C s 在C A T 的治疗指南也指出对合并V T E 的胃肠道肿瘤患者不推荐D O A C s 抗凝治疗[33]㊂恶性肿瘤合并V T E 的患者因经济原因若无法负担L MWH 或D O A C s 时,可使用V K A 抗凝治疗,但需要调整剂量至有效治疗区间(I N R 2 0~3 0)㊂恶性肿瘤及其相关治疗导致恶性肿瘤患者中V T E 复发风险较高[34]㊂因此,对肿瘤相关性V T E 患者,无论出血风险高低,美国胸科医师学会㊁美国国家综合癌症网络等指南均推荐延长抗凝(无既定终止时间)[4-7]㊂在使用V K A (I N R 处于治疗区间)或使用D O A C s 过程中如果出现V T E复发,需进行相关评估和处理:(1)确认是否为V T E 复发;(2)评估抗凝治疗依从性;(3)确认恶性肿瘤是否复发或新发;(4)建议暂时转换为L MWH 治疗至少1个月[23]㊂五㊁总结与展望V T E 是常见的恶性肿瘤并发症,C A T 是恶性肿瘤死亡的主要原因之一㊂U F H 或L MWH 的初级预防能够降低C A T 的发生,但出血风险增加,C A T 发生风险高和出血风险低的患者可能受益于初级预防㊂K h o r a n a 评分是目前验证最多的用于评估恶性肿瘤化疗相关V T E 发生风险的评估模型,其和C a p r i n i 评分㊁P a d u a 评分等对C A T 的预测作用需在真实世界谨慎评估,进一步探讨上述风险评估模型能否提高C A T 初级预防的适用性㊂抗凝治疗导致恶性肿瘤患者出血风险增加,但出血风险并不等于主要出血事件实际发生,在C A T 预防和治疗过程中需要对出血风险进行动态评估㊂C A T 的㊃8㊃国际呼吸杂志2020年1月第40卷第1期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2020,V o l .40,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.预防需要与V T E高危患者详细沟通相应的收益和风险,根据患者的临床状况和实际偏好选择合适的预防措施㊂C A T的治疗首选L MWH,但L MWH 费用高㊁皮下注射疼痛,且不方便,可能阻碍了其的临床应用㊂因此,在缺乏指南推荐下,D O A C s 已经在临床用于C A T的首选治疗㊂现有的2个临床研究证实:D O A C s与L MWH相比,V T E复发率相同或降低,但主要出血事件或临床相关出血事件发生率均较高(亚组分析提示出血多见于胃肠道肿瘤)㊂美国国家综合癌症网络最新C A T诊疗指南[19]指出在患者拒绝㊁避免或无法使用L MWH 时,D O A C s可作替代治疗方案,但不推荐胃肠道肿瘤合并V T E患者使用㊂同时,需要注意D O A C s与C Y P3A4或P糖蛋白强效抑制剂相互作用导致患者出血风险增加,以及化疗引起恶心㊁呕吐导致患者无法耐受D O A C s等口服药㊂更多关于D O A C s用于C A T预防和治疗的临床研究正在进行中,随着这些临床研究的发表,可能会改变现有临床指南对C A T预防和治疗的抗凝药物推荐㊂临床医师需要与恶性肿瘤合并V T E患者充分沟通抗凝治疗的必要性以及各类抗凝药物的优缺点,根据患者的临床状况和实际偏好选择合适的抗凝治疗方案㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 K o u r l a b aG R e l a k i s J M y l o n a sC e t a l T h eh u m a n i s t i ca n de c o n o m i c b u r d e n of v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i n c a n c e rp a t i e n t s a s y s t e m a t i cr e v i e w J B l o o dC o a g u lF i b r i n o l y s i s201526113-31D O I101097m b c0000000000000193 2 K h o r a n a A A F r a n c i s C W C u l a k o v a E e t a lT h r o m b o e m b o l i s m i s al e a d i n g c a u s e o f d e a t h i n c a n c e rp a t i e n t sr e c e i v i n g o u t p a t i e n tc h e m o t h e r a p y J J T h r o m bH a e m o s t200753632-634D O I101111j1538-7836200702374x3 P h a n M J o h n S C a s a n e g r a A I e t a l P r i m a r y v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m p r o p h y l a x i s i n p a t i e n t sw i t hs o l i d t u m o r sa m e t a-a n a l y s i s J JT h r o mb T h r o m b o l y s i s2014382241-249D O I101007s11239-013-1014-94 K a h nS R L i m W D u n n A S e ta l P r e v e n t i o n o f V T Ei nn o n s u r g i c a l p a t i e n t s a n t i t h r o m b o t i ct h e r a p y a n d p r e v e n t i o no f t h r o m b o s i s9t he d A m e r i c a nc o l l e g eo fc h e s t p h y s i c i a n se v i d e n c e-b a s e dc l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s J C h e s t20121412S u p p l e195S-e226S D O I101378c h e s t11-2296 5 L y m a nG H B o h l k eK F a l a n g aA V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s mp r o p h y l a x i s a n d t r e a t m e n t i n p a t i e n t sw i t hc a n c e r A m e r i c a nS o c i e t y o fC l i n i c a lO n c o l o g y c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n eu p d a t eJ JO n c o lP r a c t2015113e442-e444D O I101200j o p20150044736 F a r g e D B o u n a m e a u x H B r e n n e r B e t a l I n t e r n a t i o n a lc l i n i c a l p r a c t i c e g u ide l i n e s i n c l u d i n gg u i d a n c ef o rd i r e c to r a la n t i c o a g u l a n t s i nt h et r e a t m e n ta n d p r o p h y l a x i so fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi n p a t i e n t sw i t hc a n c e r J L a n c e tO n c o l20161710e452-e466D O I101016s1470-20451630369-27S t r e i f fM B H o l m s t r o m B A n g e l i n i D e t a l N C C N g u i d e l i n e si n s i g h t s C a n c e r-a s s o c i a t e dv e n o u st h r o m b o e m b o l i cd i s e a s ev e r s i o n22018J JN a t lC o m p rC a n cN e t w 201816111289-1303D O I106004j n c c n201800848 A y C P a b i n g e r I C o h e n A T C a n c e r-a s s o c i a t e d v e n o u st h r o m b o e m b o l i s m b u r d e n m e c h a n i s m s a n d m a n a g e m e n tJ T h r o m b H a e m o s t20171172219-230D O I101160t h16-08-06159 K h o r a n aA A K u d e r e rNM C u l a k o v aE e ta l D e v e l o p m e n ta n d v a l i d a t i o n o f a p r e d i c t i v e m o d e l f o r c h e m o t h e r a p y-a s s o c i a t e d t h r o mb o s i s J B l o o d2008111104902-4907D O I101182b l o o d-2007-10-11632710 C h e w H K D a v i e sAM W u nT e t a l T h e i n c i d e n c e o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s ma m o n gp a t i e n t sw i t h p r i m a r y l u n g c a n c e rJ JT h r o m bH a e m o s t200864601-608D O I101111j1538-7836200802908x11 A y C D u n k l e r D M a r o s i C e t a l P r e d i c t i o n o f v e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi n c a n c e r p a t i e n t s J B l o o d2010116245377-5382D O I101182b l o o d-2010-02-27011612 V e r s oM A g n e l l iG B a r n i S e t a l A m o d i f i e d K h o r a n ar i s ka s s e s s m e n t s c o r e f o r v e n o u s t h r o mb o e m b o l i s m i nc a n c e rp a t i e n t sr e c e i v i n g c h e m o t h e r a p y t h e P r o t e c h t s c o r e JI n t e r n E m e r g M e d201273291-292D O I101007s11739-012-0784-y13 C a p r i n i J A A r c e l u s J I H a s t y J H e t a l C l i n i c a l a s s e s s m e n t o fv e n o u s t h r o m b o e m b o l i cr i s ki ns u r g i c a l p a t i e n t s J S e m i n T h r o m bH e m o s t199117S u p p l3304-31214 C a p r i n i J A T h r o m b o s i s r i s ka s s e s s m e n t a s a g u i d e t o q u a l i t yp a t i e n t c a r e J D i s M o n2005512-370-78D O I101016j d i s a m o n t h20050200315 C a s s i d y M R R o s e n k r a n z P M c A n e n y D R e d u c i n gp o s t o p e r a t i v e v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s mc o m p l i c a t i o n sw i t ha s t a n d a r d i z e d r i s k-s t r a t i f i e d p r o p h y l a x i s p r o t o c o l a n d m o b i l i z a t i o n p r o g r a m J J A m C o l lS u r g2*******1095-1104D O I101016j j a m c o l l s u r g20131206116 B a r b a rS N o v e n t a F R o s s e t t o V e ta l A r i s ka s s e s s m e n tm o d e l f o r t h e i d e n t i f i c a t i o no f h o s p i t a l i z e dm e d i c a l p a t i e n t s a t r i s k f o r v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m t h e P a d u aP r e d i c t i o nS c o r eJ JT h r o m b H a e m o s t20108112450-2457D O I101111j1538-7836201004044x17 L u k a s z u kR F D o l n a-M i c h n o J P l e n sK e t a l T h e c o m p a r i s o nb e t w e e nC a p r i n i a n dP a d u aV T Er i s ka s s e s s m e n tm o d e l s f o rh o s p i t a l i s e dc a n c e r p a t i e n t su n d e r g o i n g c h e m o t h e r a p y a t t h et e r t i a r y o n c o l o g y d e p a r t m e n ti n P o l a n d i s p h a r m a c o l o g i c a l t h r o m b o p r o p h y l a x i s o v e r u s e d J C o n t e m p O n c o l P o z n201822131-36D O I105114w o20187439118 L i uX L i uC C h e nX e t a l C o m p a r i s o nb e t w e e nC a p r i n i a n d㊃9㊃国际呼吸杂志2020年1月第40卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2020,V o l.40,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.P a d u a r i s k a s s e s s m e n t m o d e l s f o r h o s p i t a l i z e d m e d i c a l p a t i e n t s a t r i s k f o r v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m a r e t r o s p e c t i v e s t u d y J I n t e r a c tC a r d i o v a s cT h o r a cS u r g2016234538-543D O I101093i c v t s i v w15819 N a t i o n a lC o m p r e h e n s i v e C a n c e r N e t w o r k N C C N G u i d l i n e sV e r s i o n12019C a n c e r-A s s o c i a t e dV e n o u sT h r o m b o e m b o l i cD i s e a s e D B O L P l y m o u t h N a t i o n a lC o m p r e h e n s i v eC a n c e rN e t w o r k20192019-02-28h t t p w w w n c c n o r g20v a nE sN F r a n k eV F M i d d e l d o r p S e t a l T h eK h o r a n a s c o r ef o rt h e p r e d i c t i o n o fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m i n p a t i e n t sw i t h p a n c r e a t i cc a n c e r J T h r o m b R e s201715030-32D O I101016j t h r o m r e s20161201321 M a n s f i e l dA S T a f u rA J W a n g C E e t a l P r e d i c t o r so f a c t i v ec a n c e r t h r o m b o e m b o l i co u t c o m e s v a l id a t i o no f t he K h o r a n as c o r e a m o n g p a t i e n t s w i t h l u n g c a n c e r J J T h r o m bH a e m o s t20161491773-1778D O I101111j t h13378 22S t r e i f fM B M i l e n t i j e v i cD M c C r a eK e t a l E f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f a n t i c o a g u l a n t s f o r t h e t r e a t m e n t o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s mi n p a t i e n t sw i t h c a n c e r J A mJH e m a t o l2018935664-671D O I101002a j h2505923 K e a r o nC A k lE A O r n e l a sJ e ta l A n t i t h r o m b o t i ct h e r a p yf o rV T Ed i s e a s e C H E S Tg u i d e l i n ea n de x p e r t p a n e l r e p o r tJ C h e s t20161492315-352D O I101016j c h e s t20151102624 C L O T S C l o t si n L e g s O rs T o c k i n g sa f t e rS t r o k e T r i a l sC o l l a b o r a t i o nD e n n i sM S a n d e r c o c kP e t a lE f f e c t i v e n e s so fi n t e r m i t t e n t p n 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m i n p a t i e n t s w i t h a c t i v e m a l i g n a n c y a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s J J T h r o m b T h r o m b o l y s i s2018462145-153D O I101007s11239-018-1696-028 A y C B e y e r-W e s t e n d o r fJ P a b i n g e r I T r e a t m e n to fc a n c e r-a s s o c i a t e dv e n o u s t h r o mb o e m b o l i s mi nt h ea g eo f d i r ec to r a la n t i c o a g u l a n t s J A n n O n c o l2019D O I101093a n n o n cm d z11129 R a s k o bG E v a nE sN V e r h a mm eP e t a l E d o x a b a nf o r t h et r e a t m e n t o f c a n c e r-a s s o c i a t e dv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m JN E n g lJ M e d20183787615-624D O I101056N E J M o a171194830 Y o u n g AM M a r s h a l lA T h i r l w a l l J e t a l C o m p a r i s o no f a no r a l f a c t o rⅩa i n h i b i t o rw i t h l o w m o l e c u l a rw e i g h t h e p a r i n i n p a t i e n t sw i t hc a n c e rw i t hv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m R e s u l t s o f a r a n d 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e dv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m g u i d a n c e f r o mt h eS S Co f t h e I S T H J J T h r o m bH a e m o s t20181691891-1894D O I101111j t h1421934 P r a n d o n i P L e n s i n g AW P i c c i o l iA e ta l R e c u r r e n tv e n o u st h r o m b o e m b o l i s m a n d b l e e d i n g c o m p l i c a t i o n s d u r i n ga n t i c o a g u l a n t t r e a t m e n t i n p a t i e n t s w i t hc a n c e ra n dv e n o u st h r o m b o s i s J B l o o d2002100103484-3488D O I101182b l o o d-2002-01-0108收稿日期2019-09-30㊃01㊃国际呼吸杂志2020年1月第40卷第1期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2020,V o l.40,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
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晕厥
氧饱和度下降
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影像学诊断
DVT/SVT
静脉超声
PE
CT血管造影（CTA）
多普勒静脉超声检查是初步诊
初步诊断PE的首选成像方法
断DVT的首选静脉影像学方法。
多普勒超声可以进行静脉加压
VQ扫描
肺血管造影（目前很少用） 胸片
分析和静脉血流多普勒成像，
目前认为血管加压检查评估更
栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤
相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
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概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入：
Trousseau综合征目前包括脑血管意外、心 肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、 肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性 紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不 全综合征及弥漫性血管内凝血等。
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抗凝相关风险
肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂
肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所
有出血是抗凝强度所致。
华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响
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总
结
减少不良事件 提高患者生存质量
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谢 谢 ！
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概述：流行病学
所有VTE中:
20%发生于肿瘤患者
VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤
10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
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概述：流行病学
所有肿瘤患者:
15% 50% 20%
发生有症状的VTE 尸检发现VTE 反复发生VTE
25%
发生双侧DVT
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概述：流行病学
DVT阳性
DVT阴性 • 确认阴性 • 评估其他原因
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PE诊断流程
诊断
临床可疑PE： •DVT现病史或DVT
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实验室及物理 诊断检查
影像学检查
新发病史
•原因不明的气促、 胸痛、心动过速、 情绪烦躁不安 •昏厥 •氧饱和度下降 •无症状患者的X线 检查
介入治疗
口服抗凝剂
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非住院患者抗凝预防推荐
高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：
腹部或骨盆手术后患者 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素
麻醉时间＞2小时 晚期癌症
卧床休息≥4天
患者年龄≥60岁
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住院卧床抗凝预防推荐
对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床
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普通肝素
需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致 骨质疏松
维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影 响
低分子肝素
无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较
安全
Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良
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VTE治疗推荐 － 2
DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或 华法林治疗
合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
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VTE治疗推荐 － 3
推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：
－近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗
－无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全
明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓
易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归
权威。
CT扫描
MRI
静脉造影
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实验室诊断
血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
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肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南
一般危险因素 •活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 •局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） •并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞 •体能状况差 •年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险: •VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 •化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
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ASCO 指南: 术后VTE 的预防
所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。 患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟 以上应该接受药物预防。
预防至少持续至术后7－10天, 伴随有高风险的 癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周。
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接受放疗的肿瘤患者初级预防
ACCP不推荐预防治疗 无随机试验的数据证实需要预防性治疗
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数 • PT • aPTT • 血清肌酐
• CT血管造影 （CTA） • 肺血管造影（很 少使用，除非与 血块取出术或溶 栓治疗相结合）
阴性
评估其他原因
阳性
见PE治疗
• 胸部X片
• EKG
• VQ扫描 （肺扫 描）（如果患者 肾功能不全或对 造影剂有无法纠 正的过敏反应）
≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝 应贯穿整个住院期间。
成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，
应确认是否有抗凝禁忌：
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抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
局部触痛、红斑
深静脉血栓形成 (DVT)
疼痛
肺栓塞 (PE)
不明原因呼吸急促
坚硬条索
超声检查DVT阴性
静脉血栓所致同侧肢
体远端水肿，沉重感， 或锁骨上区水肿
胸痛
心动过速 情绪不安
因于肿瘤细胞的促凝特性。
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发病机理
肿瘤细胞的促凝机制
肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地
激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细
胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞
表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
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概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00 0.80 Probability of Death 0.60 恶性肿瘤 0.40 单纯DVT/PE 0.20 非恶性肿瘤 0.00 0 180 20 40 60 80 Number of Days 100 120 140 160
高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺 癌：大肠癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据 弱
如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等） 建议预防VTE
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VTE治疗推荐 － 1
一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸
钠
如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≤2。
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肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋 白降解产物（FDP）升高以及血小板增多。 影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血 栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血 栓诊断。
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肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，
导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 VTE = DVT + PE 同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
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概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓
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其他影像学
拆除导管 不接近深静 脉系统 • 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢 • 如果症状进展， 应重新评估