肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt
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血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
• 对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
• 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南
一般危险因素 •活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 •局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） •并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞 •体能状况差 •年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险: •VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 •化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
ASCO 指南: 术后VTE 的预防
所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。
患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应 该接受药物预防。
预防至少持续至术后7－10天, 伴随有高风险的癌症患者 接受大型手术后需延长预防期至4周。
接受放疗的肿瘤患者初级预防
A C C P 不 推 荐 预 防 治 疗
概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： Trousseau 综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、 周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭 塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶 血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征 及弥漫性血管内凝血等。
概述：流行病学
所有VTE中:
• 20%发生于肿瘤患者 • VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≤2。
VTE治疗推荐 － 2
DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治 疗
合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
VTE治疗推荐 － 3
推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： －近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前， 应确认是否有抗凝禁忌：
抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
介入治疗
口服抗凝剂
非住院患者抗凝预防推荐
高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：
• 腹部或骨盆手术后患者 • 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素
• 麻醉时间＞2小时 • 晚期癌症 • 卧床休息≥4天 • 患者年龄≥60岁
住院卧床抗凝预防推荐
对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床 ≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝 应贯穿整个住院期间。
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全 明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓 易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归 因于肿瘤细胞的促凝特性。
实验室及物理 诊断检查
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数 • PT • aPTT • 血清肌酐 • 胸部X片 • EKG
影像学检查
• CT血管造影 （CTA）
• 肺血管造影（很 少使用，除非与 血块取出术或溶 栓治疗相结合）
• VQ扫描 （肺扫 描）（如果患者 肾功能不全或对 造影剂有无法纠 正的过敏反应）
• aPTT • 血清肌酐 • 静脉超声检查
www.themegallery.com
影像学检查结果 其他影像学
浅静脉血栓 形成
导管 相关性
非导管 相关性
拆除导管 不接近深静 脉系统
接近深静脉 系统
• 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢
• 如果症状进展， 应重新评估
推荐抗凝治 疗至少4周
DVT阳性
DVT/SVT
PE
静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分 析和静脉血流多普勒成像，目前认 为血管加压检查评估更权威。
CT扫描 MRI 静脉造影
CT血管造影（CTA）
初步诊断PE的首选成像方法
VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片
实验室诊断
进展期 高粘滞
肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产 物（FDP）升高以及血小板增多。
影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。
发病机理
肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地 激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细 胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞 表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
无 随 机 试 验 的 数 据 证 实 需 要 预 防 性 治 疗
高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠 癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱
如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防 VTE
VTE治疗推荐 － 1
一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸 钠
治疗相关危险因素 •大手术 •中心静脉导管/IV导管 •化疗,尤其是采用: 贝伐单抗 沙利度胺/雷利度胺+大剂量
地塞米松 •外源性雌激素
激素替代疗法、避孕药 他莫昔芬（tamoxifen） /taloxifen 已烯雌酚
Modifiable危险因素 吸烟
肥胖 活动程度/锻炼
多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白>1.6g/dl
肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导
致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓 栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤 相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
普通肝素
• 需监测APTT，血小板计数 • 长期应用肝素可能会导致骨
质疏松
维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影 响
低分子肝素
• 无需常规监测 • 生物利用度接近90％ • 严重出血并发症较少，较安
全
Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良
是否需要实验筛选?
☆国外学者建议：
未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤 的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标 记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳 腺X造影等。
☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎
撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问 题），不建议使用。
见DVT治疗
阴性或 不确定
持续临床 可疑DVT
静脉成像：
•重复静脉超声检查
是
•CT扫描 •磁共振静脉造影
（MRV）
否 •静脉造影
DVT阳性
DVT阴性
• 确认阴性 • 评估其他原因 Company Logo
PE诊断流程
诊断
临床可疑PE： •DVT现病史或DVT 新发病史 •原因不明的气促、 胸痛、心动过速、 情绪烦躁不安 •昏厥 •氧饱和度下降 •无症状患者的X线 检查
抗凝相关风险
肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂
肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所 有出血是抗凝强度所致。
华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
谢谢！
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性
疼痛
不明原因呼吸急促
静脉血栓所致同侧肢 胸痛
体远端水肿，沉重感， 心动过速
或锁骨上区水肿
情绪不安
晕厥
ຫໍສະໝຸດ Baidu
氧饱和度下降
影像学诊断
阴性
评估其他原因
阳性
见PE治疗
非诊断性
临床判断
阴性
评估其他原因
www.themegallery.com
Company Logo
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
非药物性 (预防)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
药物 (预防和治疗)
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
DVT/SVT诊断流程
诊断
实验室诊断检 查/影像学检查
临床可疑DVT或SVT： • 单侧肢体肿胀 • 肢体沉重感 • 肢体疼痛 • 原因不明的持续性
小腿痉挛
• 面部、颈部或锁骨 上区肿胀
• 无症状患者的X线 检查
• 导管功能障碍（如 果放置导管）
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数
• PT
概述：流行病学
所有肿瘤患者:
• 15% 发生有症状的VTE • 50% 尸检发现VTE • 20% 反复发生VTE • 25% 发生双侧DVT
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率
• 对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
• 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指南
一般危险因素 •活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸 •局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠） •并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞 •体能状况差 •年龄大 合并以下因素的化疗患者，具高风险: •VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺 淋巴结、妇科、膀胱、睾丸 •化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
ASCO 指南: 术后VTE 的预防
所有恶性疾病患者手术治疗后，应考虑预防。
患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应 该接受药物预防。
预防至少持续至术后7－10天, 伴随有高风险的癌症患者 接受大型手术后需延长预防期至4周。
接受放疗的肿瘤患者初级预防
A C C P 不 推 荐 预 防 治 疗
概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： Trousseau 综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、 周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭 塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶 血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征 及弥漫性血管内凝血等。
概述：流行病学
所有VTE中:
• 20%发生于肿瘤患者 • VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 • 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝 药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至 INR≤2。
VTE治疗推荐 － 2
DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治 疗
合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗
VTE治疗推荐 － 3
推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）： －近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗 －无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗
成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前， 应确认是否有抗凝禁忌：
抗凝禁忌症
近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血>48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险
介入治疗
口服抗凝剂
非住院患者抗凝预防推荐
高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：
• 腹部或骨盆手术后患者 • 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素
• 麻醉时间＞2小时 • 晚期癌症 • 卧床休息≥4天 • 患者年龄≥60岁
住院卧床抗凝预防推荐
对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床 ≥4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝 应贯穿整个住院期间。
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全 明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓 易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归 因于肿瘤细胞的促凝特性。
实验室及物理 诊断检查
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数 • PT • aPTT • 血清肌酐 • 胸部X片 • EKG
影像学检查
• CT血管造影 （CTA）
• 肺血管造影（很 少使用，除非与 血块取出术或溶 栓治疗相结合）
• VQ扫描 （肺扫 描）（如果患者 肾功能不全或对 造影剂有无法纠 正的过敏反应）
• aPTT • 血清肌酐 • 静脉超声检查
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影像学检查结果 其他影像学
浅静脉血栓 形成
导管 相关性
非导管 相关性
拆除导管 不接近深静 脉系统
接近深静脉 系统
• 对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢
• 如果症状进展， 应重新评估
推荐抗凝治 疗至少4周
DVT阳性
DVT/SVT
PE
静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断 DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分 析和静脉血流多普勒成像，目前认 为血管加压检查评估更权威。
CT扫描 MRI 静脉造影
CT血管造影（CTA）
初步诊断PE的首选成像方法
VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片
实验室诊断
进展期 高粘滞
肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白降解产 物（FDP）升高以及血小板增多。
影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断， X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断， 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断， 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。
发病机理
肿瘤细胞的促凝机制 肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地 激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细 胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞 表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
无 随 机 试 验 的 数 据 证 实 需 要 预 防 性 治 疗
高风险的肿瘤观测研究（如脑肿瘤，粘液分泌腺癌：大肠 癌，胰腺癌，肺癌，肾癌，卵巢）数据弱
如果额外的风险因素存在（如脑肿瘤，偏瘫等）建议预防 VTE
VTE治疗推荐 － 1
一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）
可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸 钠
治疗相关危险因素 •大手术 •中心静脉导管/IV导管 •化疗,尤其是采用: 贝伐单抗 沙利度胺/雷利度胺+大剂量
地塞米松 •外源性雌激素
激素替代疗法、避孕药 他莫昔芬（tamoxifen） /taloxifen 已烯雌酚
Modifiable危险因素 吸烟
肥胖 活动程度/锻炼
多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白>1.6g/dl
肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导
致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式
概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓 栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤 相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗
普通肝素
• 需监测APTT，血小板计数 • 长期应用肝素可能会导致骨
质疏松
维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影 响
低分子肝素
• 无需常规监测 • 生物利用度接近90％ • 严重出血并发症较少，较安
全
Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良
是否需要实验筛选?
☆国外学者建议：
未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查恶性肿瘤 的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标 记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳 腺X造影等。
☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎
撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问 题），不建议使用。
见DVT治疗
阴性或 不确定
持续临床 可疑DVT
静脉成像：
•重复静脉超声检查
是
•CT扫描 •磁共振静脉造影
（MRV）
否 •静脉造影
DVT阳性
DVT阴性
• 确认阴性 • 评估其他原因 Company Logo
PE诊断流程
诊断
临床可疑PE： •DVT现病史或DVT 新发病史 •原因不明的气促、 胸痛、心动过速、 情绪烦躁不安 •昏厥 •氧饱和度下降 •无症状患者的X线 检查
抗凝相关风险
肿瘤常同时存在VTE复发和出血风险，抗凝剂应用复杂
肿瘤所致出血（如血小板减少，肿瘤侵犯血管），并非所 有出血是抗凝强度所致。
华法林治疗窗窄，其活性受多种药影响
总结
减少不良事件 提高患者生存质量
谢谢！
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性
疼痛
不明原因呼吸急促
静脉血栓所致同侧肢 胸痛
体远端水肿，沉重感， 心动过速
或锁骨上区水肿
情绪不安
晕厥
ຫໍສະໝຸດ Baidu
氧饱和度下降
影像学诊断
阴性
评估其他原因
阳性
见PE治疗
非诊断性
临床判断
阴性
评估其他原因
www.themegallery.com
Company Logo
概述 发病机理 诊断 预防与治疗
非药物性 (预防)
间断式气囊静 脉压迫(IPC)
弹力袜
药物 (预防和治疗)
普通肝素(UH)
低分子量肝素 (LMWH)
Inferior 腔静脉过滤器
DVT/SVT诊断流程
诊断
实验室诊断检 查/影像学检查
临床可疑DVT或SVT： • 单侧肢体肿胀 • 肢体沉重感 • 肢体疼痛 • 原因不明的持续性
小腿痉挛
• 面部、颈部或锁骨 上区肿胀
• 无症状患者的X线 检查
• 导管功能障碍（如 果放置导管）
• 全面的病史和体检 • CBC和血小板计数
• PT
概述：流行病学
所有肿瘤患者:
• 15% 发生有症状的VTE • 50% 尸检发现VTE • 20% 反复发生VTE • 25% 发生双侧DVT
概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
概述：流行病学
癌症合并VTE死亡率大幅升高
1.00
入院后183天内的死亡机率