1问诊2016 (1)
胸痛患者分诊流程
胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。
胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。
1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。
2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。
（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。
张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。
3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。
参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。
1。
中医诊断望闻问切之_问诊(一)
四、既往史
既往史又称过去病史，主要包 括病人平素身体健康状态以及曾 患疾病情况，尤其是与现在疾病 有密切关系的内容，更应认真询 问，为当前判断病证提供必要的 病情资料。
2016/3/27 中医诊断学
（一）既往健康情况
问既往健康情况对诊断当前病情有较大 意义，如： 素体健壮——现患疾病多为实证。 素体衰弱——现患疾病多为虚证。 素体阴虚 —— 易感温燥之邪，多为热证。 素体阳虚 —— 易受寒湿之邪，多为寒证。
2016/3/27 中医诊断学
（二）但寒不热 ──主里寒证 概念：是指病人只感怕冷不觉发 热的症状，属里寒证。 病机：阳气失温 新病恶寒——实寒证。 辨证 久病畏寒——虚寒证。
2016/3/27 中医诊断学
但寒不热有虚实之分：此点当 熟悉。 虚证：多为素体阳气不足，失于温 煦所致，故是外感寒邪，或 寒直中于里所致的，寒多见 于久病或素体虚弱的患者。 实证：多邪盛实有余的证候，如突 发性四肢不温或腹冷痛等。
2016/3/27
中医诊断学
如病人，眩晕、汗出、心悸、胸痛、 神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、 胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。 这就抓住了病变的所在部位，然后围绕 主症再进一步询问有关兼症和病史，并 结合其它三诊，方能作出正确诊断。
2016/3/27
中医诊断学
主症：主症往往是主诉或与之相关 的其它最强的症状。如发热、头痛、 口渴、脉数等。发热为主症，而头痛、 口渴等皆因发热而致。 由此可知，主诉与主症概念有别， 不可混淆。
2016/3/27 中医诊断学
（二）病变过程
问病变过程的方法，一般按疾 病时间先后顺序，询问出现的症 状、性质、程度、变化情况，有 否规律等。 其意义：是了解疾病邪正斗争 情况及病情发展趋势等。
2016执业中医助理医师技能原题(17点30版本)
2016年中医助理医师技能真题/考题/试题回忆汇总第一站病案分析【07号题】7月1日第一站：病案（例）摘要1：韩某，女，30岁，已婚，职员。
2015年10月9日初诊。
患者自幼有发作性痰鸣气喘病史，多在秋季发病。
今晨突然出现鼻痒，咽痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部闭塞，遂来就诊。
现症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，咯吐白色泡沫痰液，无恶寒发热，面色青暗，舌苔厚浊，脉滑实。
（哮病，风痰哮，三子养亲汤）病案（例）摘要2：沈某，男，25岁，学生。
2015年8月19日初诊。
患者昨晨起出现上腹部疼痛，6小时候出现右下腹通医学|教育网论坛网友提供，呈持续性、进行性加剧，伴恶心欲吐，纳差，二便正常，无发热。
查体：右下腹麦氏点牙痛，无反跳痛及肌紧张。
舌苔白腻，脉弦紧。
血常规：白细胞11×10^9/L，中性粒细胞81%，尿常规正常。
（肠痈，瘀滞证，大黄牡丹汤合红藤煎剂）【09号题】7月1日第一站：病案（例）摘要1：李某，女，65岁，已婚，农民，2016年2月9日初诊。
患者近20年来，每因受凉出现气喘咳嗽，且症状逐年家中，多次住院治疗，近2个月天气转凉后，喘促咳嗽又作。
现症：气喘胸闷，呼多吸少，动则喘息尤甚，气不得续，形瘦神惫月2日初诊。
患者乳房肿块伴疼痛半年，肿块和疼痛随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。
月经史无异常，查体：双侧乳房外上象限触及片块样肿块，质地中等，表面光滑，活动度好，有压痛，舌苔薄黄，脉弦滑。
（乳癖、肝郁痰凝、逍遥蒌贝散）【12号题】7月1日第一站：1、周某，男，80岁，已婚，退休干部。
2015年11月28日初诊。
患者近5年来常感心悸，伴有胸闷，加重2周。
现症：心悸眩晕，胸闷痞满，可不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象...细而滑。
2、...女，38岁，干部。
2016年4月6日初诊。
...双手遇热或肥皂水烫洗后则皮肤剧痒难忍，反复发作3年。
2型糖尿病入院记录
姓名：杨住院号：IH1604入院记录姓名：杨XX性别：年龄：74岁民族：苗族出生地：贵州省凯身份证号：婚姻：已婚职业：无工作单位：无住址：病史陈述者：患可靠性：可靠费用类别：居民医保入院日期：2016年04月02日16:30病史采集日期：病史记录日期主诉：发现血糖升高17年，双足麻木2年，加重3月现病史：患者1999-10发现体重降至60kg，较半年前下降约8kg，否认明显多饮、多尿、烦渴，就诊于当地医院查指血FBG 16.8mmol/L,尿Glu4+。
同年就诊于解放军301医院，查指血FBG 6.2-7.3mmol/L、2hPBG 11-13mmol/L，行3hOGTT试验诊断2型糖尿病，予达美康治疗（具体不详），后监测FBG可在6.0±mmol/L，2hPBG 8-10mmol/L。
2000年患者自行监测指血2hPBG8-14mmol/L，将药物调整为拜唐苹50mg tid、瑞易宁5mg tid，血糖控制可。
后拜唐苹、瑞易宁逐渐根据血糖情况调整，至2011年逐渐加量至拜唐苹100mg tid、瑞易宁10mg tid，期间患者体重维持在55kg左右。
2011年患者查HbA1c 7.5%，同时发现高血压、高脂血症，停用瑞易宁，加用诺和龙0.5mgtid、来得时12U qn，2012年患者体重增加至61kg。
后患者规律于当地医院根据血糖情况调整诺和龙及来得时用量，监测血糖控制可（具体不详）。
2014其患者间断出现双下肢远段轻度麻木感，未予注意。
2016-1患者就诊于我院，查空腹静脉血糖 6.4mmol/L，餐后2h血糖10.6mmol/L；HbA1c 7.1% ；姓名：杨住院号：IH1604空腹C肽 1.18ng/ml，餐后2hC肽 3.08ng/ml；肾功：SCr 60umol/L；尿PRO、BLD均（-），24h尿微量白蛋白7.3 mg/L，予停用诺和龙，加用格华止0.5g（午、晚），后监测指血FBG 5.7-6.0±mmol/L，2hPBG 8-9，偶有16mmol/L。
2016中西医实践技能考试第一章 医患沟通(一)
2016中西医实践技能考试第一章医患沟通（一）第一节医患沟通的内容医患沟通的内容分为医学观念沟通、医学信息沟通和医学情感沟通三个主要方面ꎮ一、医学观念沟通医学观念是指人们对医学相关事物和理念的认知结果ꎬ由于专业知识的不平衡ꎬ医患之间对医学理解的差异主要表现在以下几个方面:１.对医学期望的差异许多患者会对医疗效果期望过高ꎬ而目前的医疗发展水平并不能解决所有问题ꎮ２.对医学复杂性认知的差异疾病发展过程受多种因素的影响ꎬ有时需要长期治疗而不能如患者希望的一样药到病除ꎮ３.对医学风险作用认知的差异医学具有各种各样的风险ꎬ不能保证万无一失ꎮ４.对药物作用认知的差异患者由于对药物作用认知不足而导致片面性ꎮ二、医学信息沟通１.基本信息患者应提供的信息包括姓名、年龄、婚况、职业、家庭住址、生活习惯、饮食嗜好、居处环境等ꎬ医生应提供的信息包括本人姓名、职称、相关医学技术背景等ꎮ２.诊疗信息诊疗信息包括病情信息、诊疗方案、风险与费用提示等权利和责任信息医患之间应清晰地知道自己的权利和责任ꎬ这既是伦理的需要ꎬ也是法律的要求ꎮ医学情感沟通沟通离不开情感ꎬ医患沟通同样包含着情感交流的因素ꎮ第二节中医临床接诊与医患沟通的方式方法医患沟通的主要方法是通过望、闻、问、切四诊来获取病患信息ꎮ医患双方通过语言、体态、神态等多种形式进行交流沟通ꎮ一、询问(一)询问技能询问技能是在问诊内容要求的前提下ꎬ运用询问技巧从患者处获取信息的能力ꎬ根据问诊的内容与形式ꎬ将询问技巧分为以下几种:１.开放式询问不限定回答的形式和内容ꎬ让患者自由述说的一种询问模式ꎮ这种方式可以让患者在气氛融洽的环境中将自己最痛苦、最想诉说、目前最不舒服的感受在没有限制的情况下告诉医生ꎬ以便医生全面了解患者的身体状况ꎮ２.封闭式询问从医生的角度出发ꎬ为获得更加准确的信息而向患者提出的ꎬ以回答“是”与“不是”为特征的询问模式ꎮ这种询问方式有澄清事实、缩小讨论范围、便于医生比较明确地了解疾病的情况、使医患双方能集中精力探讨某些特定问题的作用ꎮ３.开放式与封闭式询问的有机结合(１)聚焦式询问在询问过程中针对患者叙述不清晰的某一个内容集中主题进行询问ꎮ这种询问方式有确认患者所叙述信息的作用ꎮ(２)选择式询问在医生询问过程中ꎬ对所要问的问题预先给出可以选择的答案供患者选择ꎬ这种方式使用适当ꎬ可以使医生较容易地获得有效信息ꎮ(３)中立式询问对询问的回答只有一个答案ꎬ并且问题是中立的ꎬ没有明显的偏向性ꎬ回答这种问题不会引起患者的不安ꎬ采用这种方式能够打破医患见面时的尴尬ꎬ给患者留下好的印象ꎬ从而为建立良好的医患关系打下基础ꎮ(４)跨文化背景下的询问了解患者的文化背景、禁忌ꎬ以及禁忌之中的文化、习俗等ꎬ可以减少对患者的无心冒犯ꎬ表达对对方的尊敬ꎬ也能增进医患双方的交流ꎮ(二)询问过程中的注意事项为有效收集患者信息ꎬ建立良好医患关系ꎬ在询问过程中应注意以下几个问题:避免过多地使用医学术语医生要时刻注意患者在听到问题后的反应ꎬ并及时做出解释说明ꎮ２.医生的语言不能流露出没信心、紧张、慌乱的内容医生的信心和冷静能极大地增加患者对疾病治疗的乐观态度ꎬ有利于疾病的康复ꎮ３.询问时要尊重患者的个人文化、信仰及爱好ꎮ４.保护患者的隐私不要向无关的第三者泄露患者的信息ꎬ不要在公共场合谈及患者的病情ꎮ５.询问时要注意患者的心理变化对敏感的问题ꎬ要采用患者能接受的方式进行询问ꎮ。
问诊全部内容
问诊全部内容在医疗领域，问诊是一项重要的医疗过程，用于了解患者的病情和症状。
通过询问一系列问题，医生可以收集到患者的病史、身体状况和相关细节，以便进行准确的诊断和治疗计划。
本文将探讨问诊的全部内容，包括问题类型、病史收集、症状描述和相关注意事项等。
问题类型问诊过程通常包括开放性问题和封闭性问题。
开放性问题允许患者自由陈述，如：“你觉得什么时候症状开始出现的？”这种问题有助于医生了解患者的观察和感受。
而封闭性问题是给出一系列选项，患者从中选择，比如：“您是否感到头晕？”这种问题有助于医生的系统化收集和分类。
病史收集在问诊过程中，医生需要收集到患者的病史信息。
这包括以下几个方面：1.个人病史：患者的基本信息，包括性别、年龄、职业、个人习惯等。
2.家族病史：患者的家族成员是否有类似疾病或遗传病史。
3.过去病史：患者是否有过去的重大疾病、手术、怀孕经历等。
4.目前疾病：患者当前的主要病症和不适状况。
通过对病史的详细了解，医生可以初步判断患者可能患有的疾病类型，并指导后续的症状描述和诊断。
症状描述患者对症状的描述对于医生的诊断非常重要。
在描述症状时，患者应该尽可能详细地描述以下内容：1.症状的起始时间：患者需要指出症状的具体起始时间，以便医生判断疾病的进展情况。
2.症状的强度：患者描述症状的程度，如疼痛的程度、发热的程度等，有助于医生排除一些疾病。
3.症状的持续时间：患者需要提供症状持续的时间，以判断疾病的急性还是慢性。
4.其他伴随症状：患者描述与主要症状相关的其他不适，如头痛伴随恶心、呕吐等，有助于医生获取更全面的信息。
医生会根据患者的症状描述和病史分析病因，进一步选择相应的检查或诊断方法。
相关注意事项在进行问诊过程中，患者和医生都需要注意以下几点：1.遵循问诊流程：医生应按照系统化的问诊流程进行询问，确保收集到全面而准确的信息。
2.保持沟通畅通：患者应尽可能详细、准确地描述症状，医生则需要进行适当的引导和追问，以便获得更准确和清晰的信息。
识别和降低研究用新药在首次人体和早期临床试验中风险的策略指导原则（三）
识别和降低研究用新药在首次人体和早期临床试验中风险的策略指导原则（三）欧洲药品管理局人用医药产品委员会（2017年7月更新）（吴宇佳 译 陈菡菁 校 李雪宁 审校）译者按在新药研发的生命周期中，首次人体（first-in-human, FIH）和早期临床试验（clinical trials, CT）作为从体外到体内的过渡研究至关重要，安全性是早期CT关注的重点。
2016年1月，法国雷恩市的一项FIH临床试验中，1名受试者由于服用高剂量试验药品死亡。
为避免类似情况的发生，并且考虑到CT设计近年的发展，欧洲药品监督管理局人用医药产品委员会于2017年7月20日发布了更新版本的《识别和降低研究用新药在首次人体和早期临床试验中风险的策略指导原则》。
本文为该指导原则的中文译本，由复旦大学附属中山医院临床药理研究室吴宇佳翻译、陈菡菁校对、李雪宁教授审校。
第三部分介绍了早期CT的计划和实施，包括方案设计中应注意的问题、申办方和研究者的职责以及研究中心的设施和人员要求，相较于旧版本增加了综合方案（integrated protocol）设计时应注意的问题。
研究方案是CT执行过程中最重要的文件之一，申办方应在研究方案中准确描述试验中的操作以及关键决策的原理等。
该指导原则正式英文版请见：https://www.ema.europa.eu。
（续前）8 FIH和早期CT的计划和实施8.1 一般考虑试验的设计应能充分利用从研究中获得的信息，在不会纳入过多的受试者的同时，确保受试者的安全。
总体研究设计应证明每个研究部分是合理的，还要充分考虑每个研究将提供的数据和可用于综合评估的时间。
不可为了获取数据的速度或一些流程上的原因而忽视安全性的考虑。
降低风险的举措应与其不确定性和潜在风险相匹配。
设计研究时的关键要素包括：1）研究人群的选择（参考第8.2.3部分）。
2）首剂/起始剂量、最大剂量、最大暴露量、最大治疗时间（参考第7部分）。
2016年医师资格临床实践技能考试第一站病史采集和病例分析
2016年医师资格临床实践技能考试第一站-病史采集和病例分析第一单元病史采集考纲要求应试流程１.应试概述病史采集是平时接诊、问诊的重要内容。
执业医师考１９个症状，助理医师考１７个症状，因此在询问病史的过程中，必须围绕主诉的症状，这样答题才不会丢分，病史采集答题时间为１１分钟，所占分值１５分。
２.答题纸样式【万能公式】一、现病史(１０分)１.根据主诉及相关的鉴别诊断进行询问(７分)(１)起病的缓急，诱因ꎮ。
(１分)(２)主要症状的特点:根据主诉症状进行纵向询问。
(４分)①以疼痛为主:部位、范围、性质、程度、持续时间、影响因素。
(２分)②以液体为主:质(性状)、内容物、颜色、气味、量(程度)、次数、量(每日量、每次量)、对血容量的影响。
(２分)(３)伴随症状:有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状的询问。
(２分)２.诊疗经过(２分)(１)诊:是否经过有关检查? 做了哪些检查(如 )？结果如何? (１分)(２)疗:是否经过治疗? 用了哪些药物(如 )? 疗效如何? (１分)３.全身情况:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何? (１分)二、相关病史(３分)１.有无过敏史、手术、外伤史ꎮ (１分)２.既往史:与主要症状相关的该系统疾病，过去有无类似症状或类似疾病? (１分) ３.个人史:烟、酒、疫区、冶游。
４.家族史:家族性、遗传性疾病。
(１分)５.月经史、生育史。
(女性)三、统一问诊技巧(２分)１.条理性强，能抓住重点。
(１分)２.能够围绕病情询问。
(１分)张老师温馨提醒：问诊技巧不能写在答案中，要体现在所写内容的字里行间问。
考生易错点１.条理性差、不能抓住重点。
(扣０.５分)２.没有围绕病情询问。
(扣０.５分)３.问诊语言不恰当。
(扣０.５分)４.暗示性问诊(扣０.５分)，诱问、暗问均不能得分。
2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站 辅助检查结果判读病史采集及病例分析(三十九)
2016年医师资格口腔实践技能考试第三考站检查结果判读病史采集及病例分析（三十九）【病历摘要】１．患者,女,５３岁.２．主诉:左侧上颌牙进食后剧烈疼痛１周.３．现病史:近１个月来左侧上颌牙进食后疼痛明显,经刷牙或漱口后缓解,平时自觉隐痛. 近１周进食后疼痛明显加剧,但可缓解. 曾在本单位医务室检查,发现有“龋洞”,遂来处理.５．口腔检查:５近中邻面深龋洞,探诊疼痛明显,去尽龋坏组织可见穿髓孔. 叩诊疼痛(＋),牙龈无异常.【答题要点】１．诊断:５慢性溃疡性牙髓炎.２．诊断依据( １)女,５３岁,近１个月来左侧下颌牙进食后疼痛明显,经刷牙或漱口后缓解,平时自觉隐痛.( ２)近１周进食后疼痛明显加剧,但可缓解. 曾在本单位医务室检查,发现有“龋洞”,遂来处理.( ３)５近中邻面深龋洞,探诊疼痛明显,去尽龋坏组织可见穿髓孔.( ４)叩诊疼痛(＋),牙龈无异常.３．鉴别诊断( １)深龋:无自发性疼痛,温度变化时有酸痛,但刺激去除后疼痛即刻消失.( ２)增生性牙龈息肉:用探针拨动息肉的蒂,观察蒂的位置,息肉和牙龈相连.( ３)牙周膜息肉:用探针拨动息肉的蒂,观察蒂的位置,息肉和牙周膜相连. ４．治疗设计( １)治疗应以保留有功能的患牙为原则.( ２)常规采用根管治疗,( ３)建议全冠修复.患者,男,２０岁. １年前右下后牙出现大洞,近３个月来出现咬合痛并有出血,不敢用患侧咀嚼,对冷刺激敏感,６残冠,洞髓腔内可见牙髓息肉,探诊出血多,探入深部感疼痛,探及硬组织,吹冷气感疼痛,叩痛(－). 全口牙龈红肿, 探诊出血,无附着丧失,右侧上下后牙牙石(＋＋). X 线片显示６髓室底完整,根尖周无明显异常,全口无牙槽骨吸收.【答题要点】１．诊断:(１)主诉疾病:６慢性增生性牙髓炎.(２)非主诉疾病:慢性龈炎.２．主诉疾病的诊断依据:(１) 患者年轻,１年前右下后牙出现大洞,近３个月来出现咬合痛并有出血,不敢用患侧咀嚼,对冷刺激敏感.(２)６残冠,洞髓腔内牙髓息肉,探诊出血多,探入深部感疼痛,探及硬组织,吹冷气感疼痛,叩痛(－).(３)X线片显示６髓室底完整,根尖周无明显异常.３．主诉疾病的鉴别诊断:(１)牙髓息肉与牙龈息肉鉴别:后者蒂部位于牙龈.(２)牙髓息肉与牙周膜息肉鉴别:后者蒂部来自底穿下方的牙周组织,X 线片显示根分叉处骨密度减低.４．非主诉疾病的诊断依据:(１)全口牙龈缘轻度红肿.(２)右侧上下后牙牙石(＋＋).(３)X线片显示无牙槽骨吸收.５．主诉疾病的治疗原则:(１)６根管治疗.(２)桩核冠修复.６．全口其他疾病的治疗设计:(１)全口洁治.(２)口腔卫生宣教.(三)牙髓坏死(牙齿变色)【诊断依据】牙髓坏死为牙髓组织的死亡,常由各型牙髓炎发展而来,其次最常见的原因是外伤. 其诊断要点如下:１．问诊:有牙髓炎或牙外伤史.２．视诊:牙齿多有变色呈暗黄色或灰色并失去光泽,这是因为牙髓坏死组织的分解产物渗入牙本质小管.。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病史采集
介绍自己及接下来的事务
新：你好，你是某某（停顿），我是你的主 管/值班医师某某，接下来我们一起…… （了解一下你的问题） 老：专注、谦和、尊敬，不因为老病人而马 虎。他记得你吗？？？
表现出兴趣和尊重，关注患者舒适度
医生的行为、态度---患者感到受欢迎、有 价值、被尊敬 环境因素 患者的姿势---坐着 躺着？其自觉更舒适的 体位 与患者的距离 讨论隐私或敏感问题时的私密性
问诊的目的
发现患者就诊的主要原因-主诉 患者的诉求和患者的担忧 患者与医生就现存主要问题的性质达成一致 患者和医生之间就主诉的躯体问题达成共识 患者的开放性陈诉顺利完成 患者其他同等重要担忧的表达
准备
集中全部注意力完成当次的问诊 整洁的衣着，谦虚礼貌的行为 问诊前熟悉必要的医学知识 忌匆忙和分心 专注、谦和、尊敬 耐心、守德 举止端庄，态度和谒 语言及非语言的交流
确定患者的问题
四步法：开场问题，倾听，筛查，确认（倾 听并筛查后做出最后的验证） 传统的方法：询问、假设、推进？ 灵活运用倾听与筛查，并总结验证
设定下一步的问诊内容
患者个人担忧与目前更重要的医学问题之间 的平衡（患者的问题与当前医学更关心的问 题） 优先问诊的内容，以及后续的问诊
生物-心理-社会医学模式（疾病-患病模 式）
患病：个体的患者独特的病痛体验 疾病：病理生理学术语解释“患病”的生物 医学原因 主要强调的是个体差异性 患者的症状并不一定必须是由疾病引起的 了解患者真实的需求 一切以病人为中心？？？
问诊过程中提问方式的转变
开放式问诊：鼓励患者更完整地讲述他们的 病情 假设-演绎推理 封闭式问诊 开放、封闭的灵活运用
问诊模板书写内容
问诊模板书写内容一、患者个人信息•姓名：•年龄：•性别：•联系方式（电话/邮箱）：二、主诉患者主诉是指患者自己向医生陈述的疾病相关症状和不适，通常包括疾病发生的原因、发病时间、症状及影响日常生活的程度等。
三、现病史•症状描述：请准确描述患者目前的症状情况，包括疼痛部位、性质、程度、伴随症状等。
•发病时间：准确告知疾病从何时开始出现症状。
•病情变化：症状有无变化，若有请描述病情变化的情况。
•诊断结果：如果之前有就医并做出了诊断，请提供之前的诊断结果。
四、既往史•个人病史：患者自身是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，请提供确切信息。
•家族病史：患者的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似疾病的病史。
•过敏史：患者是否对某些食物、药物、环境等物质过敏。
五、个人生活史•饮食习惯：患者的饮食习惯和口味偏好。
•运动状况：患者的日常体育锻炼情况。
•吸烟饮酒：患者的吸烟和饮酒史，包括过去和现在。
•睡眠情况：患者的睡眠质量、睡眠时间等。
六、体格检查•身高：•体重：•血压：•心率：七、辅助检查•实验室检查：包括血液常规、生化指标、血糖、肝功能、肾功能等。
•影像学检查：如X光、CT、MRI等。
•其他检查：如心电图、超声检查等。
八、初步诊断与治疗计划结合患者主诉、现病史、既往史以及辅助检查结果，医生可以给出初步的诊断和治疗计划。
九、随访计划和注意事项特定疾病需要定期随访，医生将给出相关随访计划和注意事项。
以上是问诊模板的书写内容，通过填写以上信息，医生会更好地了解患者的病情，并给出相应的诊断和治疗建议。
请尽量提供准确、详细的信息，以便医生更好地协助您解决疾病问题。
如果您有其他疑问，请及时向医生提问。
胸痛患者分诊流程
胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。
胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。
1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。
2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。
（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。
张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。
3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。
参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。
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易错点02 冠词 -备战2022年高考英语考试易错题(解析版)
专题02 冠词易错题【01】冠词“特指”和“泛指”给很多学生带来极大的困惑易错题【02】特殊抽象名词的使用情况易错题【03】冠词和不定冠词用于固定搭配中的错误01冠词“特指”和“泛指”给很多学生带来极大的困惑(2021全国乙卷)Due to ________ growing popularity of environmentally-related and adventure travel, various types of trips are now being classified as ecotourism.【警示】本题容易出错的主要原因是冠词“特指”和“泛指”给很多学生带来极大的困惑。
【问诊】the growing popularity 越来越受欢迎。
【答案】the【叮嘱】在名词或“形容词＋名词”前缺少限定词时，要考虑冠词。
不定冠词a/an表示泛指，可译作“一个/本/座/……”等；定冠词the表示特指，相当于“这，这些，那，那些”。
另外要注意：特指上文出现的或谈话双方心目中都知道的人或事物用the；在序数词、最高级、独一无二的事物名词之前用the。
1.（2020·新课标I卷·短文改错）For example, every morning, my dad has to have the bowl of egg soup while I had to eat an apple.【答案】the → a; had → have【解析】考查冠词。
a bowl of 意为“一碗……”，不定冠词a 在此表示泛指；had → have 考查谓语动词。
根据时间状语every morning 以及与空白处并列的谓语动词has to 和通篇时态可知，此处应用一般现在时，故将had 改为have。
2.(2019·浙江卷)Everybody wears___57___ same style of clothes.【答案】the【解析】句意：每个人都穿相同风格的衣服。
门诊接诊流程要求与技巧whm
1、接诊环境的准备
就诊环境对医患沟通具有非常大的影响。医院环境 是患者就医时的第一感受区域，医学研究表明，优美舒 适的环境可以对人的心理能产生良性影响，不仅可使医 护人员心情舒畅、精力充沛，增进健康，也可使患者及 家属树立战胜疾病的自信、增强对医院和医生的信任感。
二、接诊初期的导入
过去医院或医生对接诊初期的导入工作没有给予足 够的重视，认为这些初期工作可有可无，见到患者 就直接诊察、处方用药。诊察、处方用药固然是医生 的主要任务，但是，实践证明初期导入也是建立医患 良好关系的重要组成部分
①寒暄与问候
一般可以使用“您好”、“让您久等了”等。这种寒 暄与问候可以传达给患者已被医生接纳的心理感受，有 助于解除不安和和紧张情绪。
（四）确诊 原则是：先看（各种检查结果）后说 （向病人讲解检查结果与病情，需进一步检 查项目、诊断治疗方案等），逻辑性要强， 以免前后矛盾。
1、先看专科疾病病因相关的检测结果（例如胃肠病应先看HP 结果），再看肝胆脾胰肾等常规检查结果，最后看专科疾病检查 结果描述与诊断（例如胃肠病要看胃肠B超、消化道造影和内镜结 果描述与诊断）。
一是整体布局要协调。 如门诊大厅宽敞、明亮、清洁、淡雅， 设置简易而雅致的装饰，摆放生气盎然的利 于身心健康的花木和装饰等，可以使患者及 其家属产生舒心、豁朗的感觉，增强对医院 和医生的信任。
二是保持医院内空气新鲜。 配置相应的通风换气设施，控制怪异的、 甚至令人窒息的气味弥散等。
三是严格控制各种噪音。 医护人员要做到走路轻、说话轻、开关 门轻、操作动作轻并及时劝阻患者及其家属 的大声喧哗或吵闹等行为举止等,适时播放 一些优美轻快的音乐，对舒缓紧张，焦虑， 烦躁等不良情绪也有一定的作用。
2016广东省住院医师规范化培训考试题-人文医学1
人文医学与法律法规11单项选择题(1分)1、在问诊时，适当的方式是正确答案为：BA.始终看着病人B.适时与病人目光接触C.低头记录D.看着窗外E.斜视病人(1分)2、下列对医疗废物的处理不正确的是：（）正确答案为：AA.医疗废物和生活垃圾混放。
B.禁止在运送过程中丢弃医疗废物。
C.禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
D.禁止医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
E.以上都不正确(1分)3、下列是关于卫生行政诉讼举证责任的描述，其中正确的是( )正确答案为：CA.卫生行政诉讼的举证责任分配与民事诉讼一样B.在卫生行政诉讼中采取“谁主张谁举证”的原则C.卫生行政诉讼采取“被告负举证责任”D.在卫生行政诉讼中，被告可以自行向原告收集证据E.在卫生行政诉讼，原告不承担任何证明责任(1分)4、在国境口岸以及停留在该场所的入境、出境交通工具上，所有非因意外伤害而死亡并死因不明的尸体，必须经卫生检疫机关查验，并（）后，方准移运。
正确答案为：CA.提供死亡证明B.提供死因诊断证明C.签发尸体移运许可证D.提供注销户口证明E.提供死因鉴定书(1分)5、萨斯、荷伦德模式包括正确答案为：EA.指导一合作型B.主动一被动型C.共同参与型D.以上都是E.以上都不是(1分)6、“敬畏生命”主要指的是正确答案为：BA.人对死亡存在恐惧B.一切生命，不分高低贵贱，都应得到尊重C.善待患者，维护患者的尊严与权力D.对社会贡献巨大者的生命高于一切(1分)7、接受婚前医学检查的人员对检查结果持有异议的，可以申请( ) 正确答案为：CA.行政复议B.仲裁C.医学鉴定D.行政裁决E.行政申诉(1分)8、医德理论修养直接解决的矛盾是正确答案为：AA.对医德善恶由不知到知，由知之不多到知之较多B.是否情愿去做合乎医德要求的事C.有没有坚定的医德信念D.有没有克服困难的医德意志E.医德知与行能否统一(1分)9、卫生行政处罚与行政处分的主要区别正确答案为：AA.内外有别B.程度轻重不一C.种类不同D.司法救济不同E.制裁的内容不同(1分)10、心理测验的保密原则不保密内容不包括正确答案为：AA.测验目的B.测验内容C.测验答案D.记分方法E.测验结果(1分)11、麻醉药品和第一类精神药品处方资格，由哪个部门授予正确答案为：EA.县级以上卫生行政主管部门B.省级卫生行政主管部门C.设区的市级人民政府卫生主管部门D.设区的市级人民政府药品监督管理部门E.执业医师所在的医疗机构(1分)12、医疗废物分类目录，由（）制定、公布正确答案为：CA.国务院卫生行政主管部门B.环境保护行政主管部门C.国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同D.国务院E.省级人民政府(1分)13、患者要求术前自身贮血和术野自身血回输时，输血科医生的职责是正确答案为：AA.采血和贮血B.输血C.向患者说明输血可能引起的不良反应D.填写《输血治疗同意书》E.以上都不是(1分)14、心理治疗的最终目标是使患者向正常方向发展，其主要内容是正确答案为：AA.偏离的正常人格B.偏离的正常情绪C.偏离的正常行为D.偏离的正常思想E.偏离的正常语言(1分)15、某患者夜间突发急腹症被送到某医院看急诊，初诊为急性胆囊炎。
一例犬子宫蓄脓的诊治
犬子宫蓄脓是指犬子宫内积有大量脓液并伴有子宫内膜增生性炎症，是临床上较常见的一种母犬生殖系统疾病。
该病的主要特征是子宫内膜异常并发生炎症病理性变化，子宫腔内积液积脓等。
按子宫颈开放与否，临床上一般分为闭锁与开放两种类型。
临床中对于犬增生性子宫内膜炎、慢性化脓性子宫炎、子宫脓肿、慢性囊泡性子宫内膜炎等与本病区别较困难，因此对于这些疾病可统称为犬子宫蓄脓综合征。
近年来，随着宠物行业快速兴起，宠物犬的产科疾病尤其是子宫蓄脓越来越常见。
该病如果治疗不及时，很容易导致犬体质衰弱、不孕或继发其他疾病，严重时可引起脓毒败血症而死亡。
个别宠物主人对该病的认识不足以及某些宠物医生的专业水平差异，很容易对该病造成误判，从而加重该病对犬机体的损伤。
因此，犬子宫蓄脓应引起注意。
笔者于2016年12月接诊了一例博美患子宫蓄脓病例，供同行参考。
一例犬子宫蓄脓的诊治文│林建民（福建省云霄县畜牧技术服务站）林映升（福建省漳州市畜牧技术服务站）一、问诊及临床检查博美，雌性，11岁，体重2.2千克，免疫完全。
主诉该犬近期食欲不良，喝水较多，精神沉郁，不喜运动，有时会呕吐，遂来宠物医院就诊。
经临床检查见犬的腹围较大，体温40.1℃、心率126次/分钟、呼吸28次/分钟，且该犬未产过仔，一个多月前发情。
二、实验室检查1.血常规检查。
血常规检查（表1）：前臂桡静脉无菌采血2毫升检测，发现患犬的白细胞数为32.6×109，中性粒细胞为17.1，淋巴细胞为4.3，单核细胞1.2，该结果表明犬机体中炎症严重。
2.生化检查。
由于该犬属于老龄动物，建议做全套生化检查。
生化结果（表2）可见该犬的肝、肾及胰腺指标基本正常，肌酐（CRE）稍微有点升高，怀疑是犬对外来刺激产生应激，结合临床表现初步判断肾脏正常。
3.X光线检查。
对患犬进行腹背位与腹部侧位检查，从X线片中可见在腹腔中、后下部轮廓清晰，密度中等，肠管状均质影像，判断为增大的子宫，如图1所示。
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咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。
病程中一般情况 seven elements of HPI
诊治经过
患者提及 的病名、 药名用“” 外院诊治 结果仅供 参考。
spirit精神 diet饮食 sleep睡眠 urine and feces 二便 weight change 体重改变
提供依据 评价预后 选择辅助治疗
发病以来精神、食欲较差，睡眠 不佳，大便较干燥，小便量略 少，色黄，体重减轻3kg。 发病以来精神尚可，纳差，未解 大便，发10天。 ◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。
◆心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。 ◆尿频、尿急、尿痛3天。 ◆咽痛、高热3天。 ◆反复下颌疼痛3月。 主诉举例
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
起 起病与 患病时间
因 病因与诱因
食 一般情况
现病史 七要素
症
症状特点
随 伴随症状
变 发展与演变
Onset 起病情况与 Duration 患病时间
急起：
脑溢血，心梗，胃穿孔…
缓起：
肺结核，肾炎，肿瘤…
起病时间：
急危重症精确到时、分； 较急疾病为日； 慢性疾病为年、月； 越具体越好。
seven elements of HPI
患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病史 是临床病历的重要内容
B
Significance of inquiry
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。
为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字);
⑦有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?
治疗的情况及效果如何；
思 考 题
xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。
患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续2～3 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。
◆心前区压榨样疼痛6小时。
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。 ◆20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。 ◆发现血糖升高2周。 ◆突发意识障碍2小时。 ◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。 ◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。 ◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。 ◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。 主诉举例
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea ……
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
病因与诱因 Cause and Motivation
◆患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧 身体先着地„
◆患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身 疲乏无力„
症状特点 Quality or character
患者缘于5年前无明显诱因出现胸 闷、心前区疼痛，位于胸骨中下 段，伴有左侧肩背部放射痛，呈 闷痛，多于活动后及情绪激动后 出现，每次发作持续3-5min，休 息后10min内可缓解。4小时前在 晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈 持续性压榨样疼痛，向左侧肩背 部放射，伴出汗、心悸，服用 “硝酸甘油”后疼痛未缓解。。。
反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。
(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;
特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 患白血病3年，经检验复发10天。
(3)主诉应与第一诊断相符;
(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。
对主要症状/体征的修饰
---------发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 频繁性（呕吐、腹泻） 剧 烈（头痛、呕吐）
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
General data 内容:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 民族,婚姻,职业, 工作单位,住址, 入院日期(分), 记录日期(分), 病史陈述者及 可靠程度。
要求 *项目齐全不漏项 *病史陈述者非病 人应注明其关系 *要写实足年龄
一 举般 例项 目
伴 随 症 状
5天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为 眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重， 并蔓延至全身，同时出现少尿，每日 200-300ml,呈深黄色，偶呈洗肉水样， 无明显尿频、尿急、尿痛等症状。。。
现病史(小结)
①起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起）
②发病原因和诱因；
（因）
③主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症） ④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； ⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）； ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； ⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） （治） （变） （随） （食）
获得诊断依据
上 感：症状多,体征少,血象(-)
心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻 „„
为进一步检查提供线索
咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周
◆患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…
◆患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左 右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内 容物„
◆患者于 2003年2月 无明显诱因 出现口干、 烦渴、多尿„
seven elements of HPI
A
Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一 种方法，是病史采集(history taking)的主要 手段。
医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history)。 要求完整性和准确性兼具。
请纠错
反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。
头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐3次。 反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。 血糖升高，出现糖尿。 发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。 发现血糖升高1月余。
Inquiry 问诊
西汉医学巨著《素问》： “诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之 过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何 病能中？” 祖国医学“四诊”： 望 闻 问 切
询问病情
Inquiry
A B
Definition
Significance Contents
概念
重要性 内容*
C D
Method and techniques 方法和技巧 *
判断正误
ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √
同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。 12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。 怕冷、发烧三天。 畏寒、发热3天。 咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。
出生地：广东广州市 民 籍 族：汉 贯：广东省广州市
Chief complaint 主诉*
主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最 明显的症状 （ symptoms ） 和 （ 或）体征 （signs）及其持续时间。 本次就诊最主要的原因+持续时间。