1问诊2016 (1)

姓 性 年
名：林家明 别：男 龄：33岁
单 职 地
位：广州市恢弘律师事务所 别：律师 址：广州市环市路101号832房
婚
否：未婚
入院日期：2007-08-15 12：00
入科时间：2007-08-15 12：23 记录日期：2007-08-15 15：30 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考）
出生地：广东广州市 民 籍 族：汉 贯：广东省广州市
Chief complaint 主诉*
主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最 明显的症状 （ symptoms ） 和 （ 或）体征 （signs）及其持续时间。 本次就诊最主要的原因+持续时间。
主诉可初步反映病情轻重与缓急 确切的主诉是诊断的向导 主诉与第一诊断要一一对应 主诉能反映医生分析,概括能力
反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。
(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;
特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 患白血病3年，经检验复发10天。
(3)主诉应与第一诊断相符;
(4)主诉多于一项者,按发生先后列出。
对主要症状/体征的修饰
---------发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 频繁性（呕吐、腹泻） 剧 烈（头痛、呕吐）
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
General data 内容:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 民族,婚姻,职业, 工作单位,住址, 入院日期(分), 记录日期(分), 病史陈述者及 可靠程度。
要求 *项目齐全不漏项 *病史陈述者非病 人应注明其关系 *要写实足年龄
Hale Waihona Puke Baidu
一 举般 例项 目
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。
◆心前区压榨样疼痛6小时。
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。 ◆20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。 ◆发现血糖升高2周。 ◆突发意识障碍2小时。 ◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。 ◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。 ◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。 ◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。 主诉举例
食量增大，尿量增多，口渴10余年。 多食、多饮、多尿10余年，双下肢麻木3年余。
History of Present Illness 现病史*
发病就诊(住院)时
围绕主诉展开其内容
(1) 患病全过程
(2) 诊治经过
(3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料
有助于诊断与鉴别诊断，判断有无并发症
诊治 诊治经过
获得诊断依据
上 感：症状多,体征少,血象(-)
心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻 „„
为进一步检查提供线索
咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字);
起 起病与 患病时间
因 病因与诱因
食 一般情况
现病史 七要素
症
症状特点
随 伴随症状
变 发展与演变
Onset 起病情况与 Duration 患病时间
急起：
脑溢血，心梗，胃穿孔…
缓起：
肺结核，肾炎，肿瘤…
起病时间：
急危重症精确到时、分； 较急疾病为日； 慢性疾病为年、月； 越具体越好。
seven elements of HPI
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea ……
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病史 是临床病历的重要内容
B
Significance of inquiry
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。
为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
判断正误
ㄨ √ √ ㄨ √ ㄨ √ ㄨ √ √ ㄨ √
同学们写的主诉：
烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。 12月21日晨起突发右半身偏瘫。 右半边肢体不能活动1天。 右侧肢体麻木、活动障碍1天。 怕冷、发烧三天。 畏寒、发热3天。 咳嗽咳痰20余年，近期加重。 咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。
请纠错
反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。
头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。 无明显诱因出现头晕10月余，每次持续1小时，加重1天。 头晕10个多月，呕吐3次。 反复头晕10月余，再发并加重1天，呕吐6小时。 血糖升高，出现糖尿。 发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。 发现血糖升高1月余。
病程中一般情况 seven elements of HPI
诊治经过
患者提及 的病名、 药名用“” 外院诊治 结果仅供 参考。
spirit精神 diet饮食 sleep睡眠 urine and feces 二便 weight change 体重改变
提供依据 评价预后 选择辅助治疗
发病以来精神、食欲较差，睡眠 不佳，大便较干燥，小便量略 少，色黄，体重减轻3kg。 发病以来精神尚可，纳差，未解 大便，小便正常，体重无明显 改变。
伴 随 症 状
5天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为 眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重， 并蔓延至全身，同时出现少尿，每日 200-300ml,呈深黄色，偶呈洗肉水样， 无明显尿频、尿急、尿痛等症状。。。
现病史(小结)
①起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起）
②发病原因和诱因；
（因）
③主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（症） ④病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； ⑤伴随症状（勿忽略阴性症状）； ⑥精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； ⑦是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） （治） （变） （随） （食）
病因与诱因 Cause and Motivation
◆患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧 身体先着地„
◆患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身 疲乏无力„
症状特点 Quality or character
患者缘于5年前无明显诱因出现胸 闷、心前区疼痛，位于胸骨中下 段，伴有左侧肩背部放射痛，呈 闷痛，多于活动后及情绪激动后 出现，每次发作持续3-5min，休 息后10min内可缓解。4小时前在 晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈 持续性压榨样疼痛，向左侧肩背 部放射，伴出汗、心悸，服用 “硝酸甘油”后疼痛未缓解。。。
◆患白血病3年，经检验复发10天。 ◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。
◆心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。 ◆尿频、尿急、尿痛3天。 ◆咽痛、高热3天。 ◆反复下颌疼痛3月。 主诉举例
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
A
Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一 种方法，是病史采集(history taking)的主要 手段。
医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history)。 要求完整性和准确性兼具。
Inquiry 问诊
西汉医学巨著《素问》： “诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之 过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何 病能中？” 祖国医学“四诊”： 望 闻 问 切
询问病情
Inquiry
A B
Definition
Significance Contents
概念
重要性 内容*
C D
Method and techniques 方法和技巧 *
seven elements of HPI
病情的发展与演变 患者缘于10年前出现咳嗽、咳痰， 为白色黏痰。咳嗽呈阵发性，晨 Development 起和夜间加重，多于秋冬季多发， 曾多次于外院进行抗炎、祛痰治 疗（具体不详），好转出院。此 后多因受凉再发，每年发病时间3seven 6个月不等。近1年来出现活动后 elements 心慌、气急，伴间断性双下肢水 of HPI 肿，以下午明显。2天前因淋雨受 凉后上述症状再发，咳嗽，咳黄 绿色浓痰，量多，不易咳出，轻 微活动即感气促，伴胸闷、尿少、 双下肢水肿、腹胀。。。
咽痛，发热。 咽痛、发热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 喉咙痛2天伴发烧1天。 间歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。 心脏病2年，加重1周。 反复活动后心悸气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。 急性阑尾炎发作3小时。 转移性右下腹痛3小时。
— 提示慢性呼吸系统疾病
伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 母亲有结核病史 — 提示肺TB可能 胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培养TB菌(+) — 确诊
根据临床情景和目的的不同，问诊可分为： 一、全面系统的问诊
住院病人
二、重点问诊
急诊、门诊 病人
C
Contents of inquiry
①General data 一般项目 ②Chief complaint 主诉 ③History of present illness 现病史 ④Past history 既往史 ⑤Review of systems 系统回顾 ⑥Personal history 个人史 ⑦Marital history 婚姻史 ⑧Menstrual and childbearing history 月经生育史 ⑨ Family history 家族史
⑦有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用?
治疗的情况及效果如何；
思 考 题
xxx，男，58岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因 “反复上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。
患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼 样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后2小时发生， 自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可 耐受，伴返酸、嗳气 ，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每 年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮 热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续2～3 周。两个月前，即1998年12月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重， 发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进 食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩 膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来 我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食 欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻3斤。
◆患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…
◆患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4时左 右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1次，呕吐物为胃内 容物„
◆患者于 2003年2月 无明显诱因 出现口干、 烦渴、多尿„
seven elements of HPI