肠道致病菌本科)

(五)抵抗力本菌较其他肠道杆菌的抵抗力为弱,对酸尤为敏感。它耐寒,在冰冻中可存活三个月。在苍蝇体表可生存2天,肠内可存活9～10天在水中可存活数小时到一周,在水果、蔬菜中可存活25天,在手指上能活3小时,夏天且可在食品中繁殖。
(六)变异性痢疾杆菌对磺胺、链霉素及氯霉素等常易产生耐药性,已被证明与R因子(传染性耐药因子)有关。
b耐热肠毒素（heat stable enterotoxin,ST）100C 20分钟仍有活性。分a、b两个活性部分，其中以后者为主。作用是使cGMP升高。
(二)所致疾病：
1．腹泻
1.产肠毒素性大肠杆菌(enterotoxigentic E. coli简称ETEC):主要引起儿童和旅游者腹。产生两种肠毒素即不耐热毒素(简称LT)和耐热毒素(ST)。LT分子量大,其致病机制与霍乱弧菌肠毒素的作用相似, ST的分子量小。ST引起腹泻的机制,是活化了细胞上的鸟苷酸球化酶ETEC的致病,与它具有菌毛亦有关。
第二节埃希氏菌属(Escherichia)
大肠埃希氏菌可分为致病性和非致病性两大类,非致病菌是人和哺乳动物肠道中的正常菌群,且可帮助机体合成维生素B、K和大肠菌素(colicins)等,甚至在一定程度上还能阻止外来的病原体生长、繁殖及引起疾病。生物间若失去平衡或因机体过度虚弱或外伤而其它无菌部位时,它们也会乘机侵害,成为机会致病菌。
二、致病性与免疫性
(一)致病因素
志贺氏菌致病主要靠侵袭力和内毒素的作用,个别菌株能产生外毒素。
1.侵袭力志贺氏菌靠菌毛粘附在回肠末端和结肠粘膜上皮细胞上生长繁殖,继而释放内毒素毒害肠壁,引起痢疾症状,因此侵袭力是决定致病力的首要因素，很少入血。具有表面K抗原的志贺氏菌,致病力一般较强。
2.内毒素各型志氏菌都有强烈的内毒素，作用于肠壁(a)提高通透性，促进内毒素吸收，引起中毒休克症状；(b)破坏粘膜，形成溃疡，排脓血便；(3)干扰肠壁植物神经，功能紊乱、痉挛以直肠括约肌最明显，引起腹痛、里急后重。
第7章肠道杆菌(Enteric bacilli)
第一节概述
肠道杆菌是指寄生在人和动物肠道中的大群革兰氏阴性杆菌,它们为兼性厌氧菌,属于肠杆菌科。本科细菌不产生芽孢,形态相似,但含有多种酶类,故生化反应繁多,根据它们的特殊构造、生化特性和抗原结构等方面的特点,可将肠杆菌科的细菌分为6族13属。志贺氏菌属、沙门氏菌属及部分埃希氏菌属是人类的重要致病菌。其它各属细菌大多是肠内常居菌或机会致病菌。
2.慢性菌痢病程超过2个月。急性菌痢如治疗不及时或恢复期饮食不当、受凉。往往可转为慢性菌简或成为带菌者。患者及带菌者都是痢疾的重要传染源。
3.中毒性菌痢多见于小儿,各型志贺氏菌者可发生,常在消化道症状未明显表现前就出现全身性中毒症状,主要是内毒素造成机体前就出现全身性中毒症状,是内毒素造成机体微循环障碍,引起内脏淤血,周围循环衷竭,导致心力衷竭、脑水肿、急性肾功能衷竭,出现弥漫性轿管内凝血(DIC),病情凶险,病死率甚高。
一、生物学性状
(一)形态肠杆菌科的细菌皆为革兰氏阴性的短小杆菌,多数有周鞭毛,有些菌株有性菌毛可传递质粒。
(二)生化特性生化反应活泼,能分解多种糖类和蛋白质,形成不同的代谢产物,这都可作为鉴别细菌的依据。一般说来非致病性的埃希氏菌属和肠杆菌属细菌具有β-半乳糖甘酶,而致病性的志贺氏菌属和沙门氏菌属细菌无此酶,可利用乳糖发酵试验作为鉴别肠道致病菌与非致病菌的重要依据。
2.急性胃肠炎细菌性食物中毒,常因吃入未充分煮熟的带有大量病菌的病畜或病禽的肉蛋而感染。菌型多为鼠伤寒、猪霍乱和肠炎沙门菌。本病潜伏期短,约在食后1～3日内发病。吃下大量细菌和释放出大量内毒素刺激肠壁,出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等急性胃肠炎病状。
3.败血症大多由猪霍乱沙门氏菌引起。菌进入肠道后,迅速侵入血流,散布全身,在不同部位引起化脓性病灶,如内脏脓肿。多见于儿童和原有慢性疾患病人。
一、致病性
(一)致病物质：
1.定居因子（或称粘附素）：为大肠杆菌一种特殊菌毛，抗原性强，可粘附于宿主体肠壁。
2.肠毒素 分耐热不耐热两种。
a不耐热肠毒素（heat labile enterotoxin,LT）60C时30分钟灭活。与霍乱弧菌外毒素有80%同源性。分A、B亚单位，A为毒性部分，B为结合部位，可与肠粘膜上皮细胞膜表面GM1神经节苷脂结合，使ATP转化为cAMP。
(三)免疫性
伤寒和副伤寒病后可获得牢固的免疫力,细胞免疫为主,体液免疫为辅。细胞免疫主要靠巨噬细胞增强了杀灭胞内菌的功能。体液免疫抗体(IgG)起一定保护作用，于第2周出现，3-4周大增，但高低与病情不成正比。
三、微生物学检验
(一)病原菌的分离培养
1.采取检材:不同的病症及病程采取不同标本。伤寒和付伤寒通常在第1～2周内采取血液, 2～3周采取粪便及尿分离病菌,各病期均可取骨髓培养。第一周末开始可采血分离血清测定特异抗体(肥达氏试验)。
2.肠致病性大肠杆菌(EPEC):主要引起婴儿腹泻,严重者可致死。成人多为带菌者。
3.肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)引起较大的儿童和成人腹泻。引起类似痢疾症状的炎症、溃疡和腹泻。
4．肠出血性大肠杆菌(EHEC)：产志贺毒素样细胞毒素，主要引起血性便。主要菌型是O157:H7
特点
ETEC
EPEC
EIEC
1.了解正常人抗体水平
2.辨别非特异性回忆反应
3.掌握诊断原则
(1)血清抗“O”凝集效价须高于1:80以上、 抗“H”大于1：160,才诊断意义。若H高O不高，可能是曾受预防接种或非特异性回忆反应；若O高H不高，可能是感染早期或其他沙门菌感染引起的交叉反应。
(2)抗H及抗O抗体又须随病程逐渐升高达4倍以上方能确定诊断。
2.血清学分型是用血清学方法检查待测菌株细菌表面的特异性群或型抗原,这需要单因子血清做凝集试验。
(四)抵抗力
肠杆菌科的细菌无芽孢,对热力和一般消毒剂的抵抗力都不强。雾化器,是医院感染中重要的传染来源。
二、微生物学诊断原则
粪便是最常采取的标本,初次分离时,一般采用具有选择和鉴别性质的培养基,如S.S.琼脂和中国兰培基。对肠科细菌的鉴定,主要是根据生化反应。
一、生物学性状
(一)形态染色为革兰氏阴性杆菌,无鞭毛,不能运动,多数菌具有菌毛,某些光滑型菌株有微荚膜。
(二)培养特性在S.S.琼脂及中国兰玫瑰酸琼脂等鉴别培养其上。
(三)生化反应与分组本菌能分解葡萄糖产酸不产气。
(四)抗原构造与分组分型都有O抗原,有些还有K抗原。根据与O抗原免疫血清的凝集试验和三种糖发酵试验可将痢疾杆菌分为四组
(3)血中抗Vi抗体效达1:20或以上可诊断为带菌者。
四、特异防治
应切断传播途径、及时发现病人与检出带菌者,平时应普遍进行菌苗接种。现在应用口服减毒活菌苗效果显著，可以增强人群的特异性免疫力。对伤寒的治疗以氯霉素、合霉素最有效。
第四节志贺氏菌属(Shigella)
痢疾杆菌(dysentery bacillus)属于志贺氏菌属(Shigella),又称志贺氏菌,能引起细菌性痢疾(简称菌痢)。在幼儿尚可因其毒素引起中毒性菌痢,病死率甚高。
3.外毒素A组志贺氏菌中的I型志贺氏痢疾杆菌和Ⅱ型施密斯氏痢疾杆菌,还产生毒性很强的外毒素,称神经肠毒素（志贺氏毒素）,化学成分为蛋白质,不耐热,加热75～80℃1小时即破坏。它既有肠毒素的性能,可刺激肠壁引起腹泻,神经毒素的作用能刺激中枢神经系统引起脑膜刺激症状和昏迷。
(二)致病性
1.急性菌痢志贺氏菌随同饮食入口后,若未被胃酸杀死,则到达结肠,靠菌毛粘附于肠粘膜上,急性菌痢。表现肠粘膜及粘膜下层充血、水肿和中性粒细胞浸润,并有假膜形成;同时由于内毒素的毒害导致上皮细胞坏死、变性、脱落,形成表浅性溃疡和出血,痢疾脓血便。肠蠕动增强,肠腺分泌增多,肌肉痉挛,尤以直肠和肛门括号约肌最明显,因而出现腹痛、里急后重等症状。
A组痢疾志贺菌:包括10个血清型。抗原成分单纯,除2型和10型外各型细菌均具有特异性的型抗原
B组福氏志贺菌:有13个血清型抗原构造复杂,具有组抗原和型抗原。
C组鲍氏志贺菌:有15个血清型,各型间无交叉凝集。
D组:宋内氏志贺菌:只有一个血清型,分为二相, I相为S型(光滑型),Ⅱ相为R型(粗糙型)。目前我国以福氏菌最常见。
三、卫生细菌学检验的指示菌
1.大肠菌值是指能检出大肠菌的最小样品量(ml)。大肠菌指数是指1000ml样品中检出的大肠菌群数,卫生部规定的饮水卫生标准是大肠菌值>333,大肠菌指数<3。
2.细菌总数测定即检测每毫升或每克样品中所含细菌总数。
第三节沙门氏菌属(Salmonella)
是人和动物的常见病原菌,可以引起人类多种疾病如胃肠炎、肠热症、局灶性感染等。
EHEC
致病机理
LT、ST
侵袭肠粘膜细胞
产志贺样毒素
腹泻类型
水泻
水泻
菌痢样
血性便
易感人群
婴儿和成人Байду номын сангаас
婴儿
成人和儿童
成人儿童
(二)肠外感染（化脓性炎症）
大肠埃希氏菌可由外部侵入,但更多的是内源性感染。主要引起尿道感染和腹腔脏器感染。人体的局部或全身抵抗力降低是自身感染的重要条件。
二、免疫性
主要靠机体的非特异性防御功能,包括维持肠道中正常菌群的平衡。
一、生物学性状
(一)形态染色:革兰氏阴性杆菌，无芽孢，均有周鞭毛，能运动，可与痢疾杆菌属区别。
(二)培养及生化特性:普通培养基上胆盐培养基上,接种在SS鉴别培养基上均生长良好。
(三)抗原构造与分组分型
1.菌体（O）抗原:能耐煮沸2小时以上,不被乙醇、衡酸及0.1%苯酚破坏。将沙门氏菌与相应的抗菌体抗原的免疫血清混合时,可出现颗粒状凝集。
2.病菌分离培养鉴定先接种胆汁肉汤行增菌培养。中国兰和SS平皿。
(1)初步鉴定于双糖铁基和尿素、靛基质及动力培养基。
(2)菌型鉴定
(二)测定抗体-肥达氏试验(widal test)患伤寒或付伤寒时,于发病1周后血清中可出现抗体,自第2周后抗体效价逐步增高。愈后血中抗体可持续数月,肥达氏试验通常是用伤寒沙门菌的“O”抗原、“H”抗原和甲型、乙型付伤寒沙门氏菌H抗原诊断菌液与病人血清作定量凝集试验,检查病人血清中有无相应的抗体。运用Widal氏试验诊断沙门氏菌病时,应注意下列门题:
(三)抗原构造与血清学分型
1.抗原构造复杂:有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原和表面(K)抗原三和种。
(1)O抗原:脂多糖分子最外层,由重复的低聚糖所组成的聚合体
(2)H抗原:是组成细菌鞭毛的蛋白质成分,按多肽链的氨基酸排列顺序及空间构型决定鞭毛抗原的特异性。
(3)K抗原:是多糖质,它存在于荚膜或微荚膜中。
2.内毒素沙门氏菌属有较强的内毒素,可引起发热、自细胞的变化、休克以及激活补体系统等多种生物学效应。
3.肠毒素有几种沙门氏菌能产生肠毒素,急性肠炎。
(二)所致疾病
1.伤寒与副伤寒此两症统称为肠热症,主要是由于伤寒沙门氏菌和甲、乙、丙型副伤寒沙门氏菌引起。病毒经口传入如示被胃酸杀死则可进入小肠,首迁被肠粘膜上皮细胞胞饮,然后进入肠粘膜因有层及粘膜下层中繁殖,白细胞及巨噬细胞吞噬。有毒力,无特异免疫力,成立传染的首要条件。经7～10天潜伏期,增殖的细菌可经门静脉或胸导管进入血流,形成初次菌血症,病人症状不明显,再被各处网状内皮系统细胞吞噬,并在该处细胞内生长繁殖,可感到疲乏、不适。1～3星期潜伏期后,再次大举进入血流形成第二次菌血症,病人症状明显发热、畏寒及白细胞总数减少等。体温呈阶梯形上升,脾肝大。发病至第一病周末,菌血症达最高峰,体内已开始产生抗体,病人胸腹部皮肤上出现浅红色的皮疹(玫瑰疹),释放更多内毒素,全身中毒症状明显。病后第二、三周，病菌随胆汁排入肠道,部分菌随烘便排出体外,部分菌再次侵入肠壁淋巴组织,生成典型的伤寒溃疡,可能因机体的T淋巴细胞已被本菌抗原致敏,当再次接角本菌抗原时,即发生剧烈的迟发型过敏反应所致。可持续排菌3周～3个月,称恢复期带菌者;少数人(约2～3%)可排菌1年以上。
2.鞭毛（H）抗原:不耐热,乙醇、稀酸处理易失去其抗原性。
3.表面抗原:或称K抗原,①Vi抗原(毒力抗原):是包在菌体O抗原外层的一种微荚膜成分;②M抗原(粘液抗原):可阻止O抗原与相应抗体不发生凝集反应;③S抗原:是一种表面抗原,可被盐酸破坏,故与O抗原不同
二、致病性与免疫性
(一)致病因素
1.侵袭力具有毒性的沙门氏菌可透入肠上皮细胞并侵入皮下组织。然后细菌在吞噬细胞内不被消毁,甚至繁殖,且可免受体液中特异抗体的作用,这点可能与Vi抗原有关。