2016 年美国阿司匹林一级预防指南
WHO全球预防手术部位感染指南
2016 WHO全球预防手术部位感染指南一、术前措施1.1术前沐浴使用普通肥皂或抗菌肥皂可预防SSI（条件推荐，中等级证据质量）由于证据有限且质量极低，专家小组不建议术前使用葡萄糖酸氯己定沐浴以减少SSI提出建议1.2需要手术的金黄色葡萄球菌鼻部携带者，使用莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴可预防金黄色葡萄球菌感染已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者行心胸外科或骨科手术时，应在围手术期内使用2%莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴(强烈推荐，中等级证据质量）已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者行其它类型手术时，应在围手术期内使用2%莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴(条件推荐，中等级证据质量）1.3 对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌定植的筛查及其对手术预防性应用抗生素的影响（由于缺乏证据，专家对此不提出建议）1.4术前应用抗生素的最佳时机必要时（取决于手术类型）应在手术切皮前预防性应用抗生素。
（强烈推荐，中等级证据质量）应在手术切皮前120分钟内预防性应用抗生素，同时考虑抗生素的半衰期。
（强烈推荐，中等级证据质量）1.5 机械性肠道准备（MBP)与口服抗生素的应用术前联合使用口服抗生素和MBP，可以降低接受择期结肠直肠手术成年患者SSI风险。
（条件推荐，中等证据质量）单用MBP（不联合口服抗生素）不应以降低SSI为目的用于择期结直肠手术的成年患者。
（强烈推荐，中等级证据质量）1.6 清除毛发接受任何外科手术的患者不应去除毛发，如果有绝对必要，应该只使用剪刀去除毛发，不管是术前还是手术室内，任何时候都强烈劝阻刮剃毛发。
（强烈推荐，中等级证据质量）１.７手术部位皮肤准备推荐含酒精和葡萄糖酸氯己定的消毒液用于接受外科手术患者的手术部位皮肤准备。
（强烈推荐，中等级证据质量）１.８抗菌皮肤密封剂抗菌皮肤密封剂不应以降低SSI为目的用于手术部位皮肤准备(条件推荐，极低等级证据质量）1.9 外科手准备戴无菌手套前，需要用合适的抗菌肥皂和流动水进行刷洗或者使用合适的含酒精的速干消毒剂进行外科手准备。
2016年INS指南解读
任医疗保健团队之间合作 主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的
辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员
【2011版】标准5. 实践范围 主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的
2.头皮钢针
• 缺点： ①相对来说有高渗透率 ②头皮针尖端锐利，容易扎破血管，造成液体外渗 ③多次输液需要反复穿刺，给病人带来痛苦和浅表静脉的 损伤。 ④不适合长期留置
留置时间： 每日＜4小时，输液3天内
3. 血管通路装置计划：外周静脉导管 （外周静脉短导管/中等长度导管）
考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV） 头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）
标准42. 给药装置的更换 实施细则 IV.胃肠外营养 C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻
苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到 脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明 脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家 庭护理的患者。11,13（III）
2016 INS《输液治疗实践标准》
Infusion Therapy Standards of Practice
2016年最新修订版本（第七版） 以循证为基础，更新输液理念 更具实际操作指导意义 以最新临床研究为依据的操作指南
2016 版《INS输液治疗实践标准》主要更新
Infusion Therapy Standards of Practice
老年人群阿司匹林心血管疾病一级预防作用的最新研究进展
老年人群阿司匹林心血管疾病一级预防作用的最新研究进展阿司匹林对老年人群心血管病一级预防的的目的是减少和避免急性血管事件的发生。
其机制是动脉粥样硬化斑块破裂的瞬间，血小板聚集形成红色血栓，而阿司匹林能够阻止血小板黏结、预防血栓的形成阻[1]。
年龄是冠状动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）一个非常重要的危险因素，随着年龄的增大，各种心血管危险因素对血管内皮的受损逐渐加重，冠状动脉斑块形成也会越来越多的，斑块破裂的机会也会增多[2]。
理应阿司匹林对老年人群的心血管病一级预防效果要好于中年或年轻人群。
但是，有关老年人群使用阿司匹林进行一级预防的证据较少，早期阿司匹林一级预防试验入选的参试者多为年龄<70岁的非老年患者[3]。
近年陆续开展了老年人群使用阿司匹林一级心血管病预防的临床试验，试验证据显示老年患者使用阿司匹林一级预防获益小于出血的风险[4]。
本文对最新发表的有关老年阿司匹林一级预防的临床证据进行回顾和解读，对解答老年人群是否使用阿司匹林进行心血管病一级预防可能有一定的帮助。
1.最新的临床证据JPPP研究[4]入选14 464例年龄60~80岁具有高血压、血脂紊乱和糖尿病老年患者随机分为接受非盲法的阿司匹林治疗组或非阿司匹林治疗组。
主要终点为复合终点（心血管死亡、非致命卒中和非致命心肌梗死）；次要终点包括各终点事件，预计随访6.5年。
心血管事件由多学科专家组进行盲法评估。
结果显示，阿司匹林对致命和非致命卒中发生率没有显著影响（HR=0.927，P=0.509），阿司匹林没有显著降低缺血性脑卒中和暂时性脑缺血（TIA）发生率（HR=0.783，P=0.061）。
与不服用阿司匹林相比，阿司匹林一级预防策略显著增加了颅外出血（需要输血）或住院治疗的发生率达46%（HR=1.46，P=0.078）。
该研究提示，老年高危患者使用阿司匹林一级预防无显著获益，但增加了出血风险。
ASPREE试验[5]入选了包括19 114例来自澳大利亚和美国年龄≥70岁的老年患者，随机分配接受100 mg/d的阿司匹林（n=9 525）或安慰剂（n=9 589）。
阿司匹林一级预防新进展(全文)
阿司匹林一级预防新进展（全文）在过去几十年中，阿司匹林被广泛应用于预防和治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。
阿司匹林的作用机制十分明确，它通过抑制血小板聚集而降低发生血栓栓塞相关事件的风险。
然而，这一作用机制使阿司匹林成为一把“双刃剑”，在获益（减少缺血性心血管事件）的同时也会带来风险（增加出血）。
因此，使用阿司匹林时必须仔细权衡获益与风险，只能用于获益－风险比合理的临床情况。
目前，各国指南一致推荐阿司匹林用于二级预防，因为二级预防的对象是已经罹患ASCVD的患者，这些患者发生再次心血管事件的风险很高，使用阿司匹林能较大幅度地减少心血管事件，获益通常明显超过出血风险。
阿司匹林用于一级预防存在争论，因为一级预防的对象没有心血管疾病，发生心血管事件的风险较低，以致阿司匹林的获益空间相对较小。
为了评估阿司匹林一级预防的获益－风险比，人们曾设计了10多项随机对照研究。
最初的研究主要纳入低危人群，平均的10年心血管事件发生率约为5％~6％。
研究结果显示，长期使用阿司匹林能显著降低主要心血管事件（非致死心肌梗死、非致死卒中或心血管病死亡，平均降低幅度为12％），但也显著增加非致死性大出血（主要是胃肠道出血）的风险，总的结果是获益大于风险。
基于这些结果，各国指南曾一致推荐阿司匹林用于一级预防。
但是，随后的几项研究显示阿司匹林预防心血管事件的效益有所下降，主要原因是其他多种一级预防措施（包括降压、调脂、戒烟和健康生活方式）逐渐落实和完善，压缩了阿司匹林的获益空间。
此时，专家们的意见开始出现分歧。
例如，欧洲指南不再推荐阿司匹林一级预防，而美国和我国的指南仍然推荐阿司匹林用于一级预防，但提高了准入门槛，强调阿司匹林只能用于心血管风险较高（10年预期心血管事件发生率10％）而出血风险并不增高的个体。
2018年中又有3项大型随机对照研究的结果发表，分别提供了在现代医疗和预防背景下，在糖尿病患者、普通人群和老年人群中采用阿司匹林进行心血管病一级预防的新证据。
阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的思考
·3160· E-mail:zgqkyx@·述评·阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的思考耿慧，刘梅林*【摘要】 阿司匹林是老年人心血管疾病防治的常用药物。
老年人是出血的高危人群，随着年龄增长，阿司匹林相关的出血风险明显增加。
近年来，国外指南对阿司匹林用于心血管疾病一级预防的推荐趋于保守。
在一级预防中如何选择和规范使用阿司匹林，兼顾获益与安全性，应引起高度重视。
本文通过对阿司匹林一级预防的证据、指南与共识以及老年人使用阿司匹林一级预防的问题进行综述，建议根据患者的年龄、心血管疾病的危险因素等进行评估，强调在获益超过风险的前提下使用小剂量阿司匹林。
【关键词】 心血管疾病；阿司匹林；一级预防；胃肠出血【中图分类号】 R 54 【文献标识码】 A DOI ：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.111耿慧，刘梅林．阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的思考［J ］．中国全科医学，2018，21（26）：3160-3163．［ ］GENG H ，LIU M L ．Reflection on aspirin for primary prevention of cardiovascular disease in the elderly ［J ］．ChineseGeneral Practice ，2018，21（26）：3160-3163．Reflection on Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly GENG Hui ，LIU Mei-lin *Department of Geriatrics ，Peking University First Hospital ，Beijing 100034，China*Corresponding author ：LIU Mei-lin ，Professor ，Chief physician ；E-mail ：liumeilin@【Abstract 】 Aspirin is a commonly used antithrombotic drug for the prevention and treatment of cardiovasculardiseases （CVD ） in the elderly.However ，older people are at high risk of bleeding ，and aspirin-related bleeding increases significantly with age.In recent years ，the recommendations for aspirin in primary prevention of CVD in foreign guidelines tend to be conservative.In primary prevention ，how to select and standardize aspirin use and take into account the benefits and safety should be highly valued ．This article reviews the evidence ，guidelines and consensus and specific issues concerning aspirin for primary prevention of CVD in the elderly.Low-dose aspirin is recommended in individuals if the benefit exceeds the risk ，and the assessment is based on the patient 's age ，risk factors for CVD and so on.【Key words 】 Cardiovascular diseases ；Aspirin ；Primary prevention ；Gastrointestinal hemorrhage进行心血管疾病一级预防的相关问题，以期为今后研究提供依据。
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用
1、高血压患者为血压控制满意（＜150/90 mmHg），同时有下列情况之一者。
ａ年龄在50岁以上；
ｂ具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高；
ｃ有糖尿病。
2、10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、；早发心血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁)。
△ 年龄＞ 40岁；
△ 吸烟；
△ 肥胖 ＞120 %理想体重或BMI ＞27.3 (女性)、＞27.8 (男性)；
△高血压；
△ 微量或明显白蛋白尿；
△ 冠心病家族史 ；
△ 血脂异常。
（三）中国专家共识（阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用）
建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防：
1、 10年冠心病风险大于等于6%的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 ——美国预防特别工作组（ U.S. PSTF ）
2、 10年冠心病风险大于等于10%的患者推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d作为一级预防用药 ——美国心脏协会（AHA ）
阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用
有研究表明：15-59岁的人群中，脑卒中和冠心病的死亡总数要超过HIV阳性占第一位。60岁以上的人群中，两个心脑血管病加起来，远远超过各项死亡原因。因此心脑血管事件是全球首要死亡原因。
心血管疾病最重要的就是预防，明显的降低其发病率。一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施。哈佛大学的一项研究显示，改善心脑血管病的高危因素，如有效的控制好高血压，高血糖，高血脂等。全球脑卒中的发生率可以下降85%，全球缺血性心脏病的发生率可以下降75%。
心血管风险评估与阿司匹林一级预防
ｃｏｈｏｒｔ）
的人群分析也同样证实了上述结论，并制定出适宜中国人群 的ＣＶＤ风险评估模型”…。该研究人选了９９０３例受试者，
经１ １年随访观察，结果发现按照Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ模型计算，中
国男性冠心病风险较实际约增加了１倍，女性增加了约２．３ 倍（图１）。而在Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ模型的基础上，经简化胆固醇 指标（仅采集总胆固醇），增加体重指数（ＢＭＩ），并删除了舒 张压因素后得出的针对３５～５９岁中国人群的预测模型则对 实际情况预测更佳。国人１０年缺血性心血管病风险评估量 见表ｌ［１２］。 三、心血管风险评估与阿司匹林一级预防
２００９年，Ａｗ对早期的６项阿司匹林一级预防研究进行了
荟萃分析¨…，结果显示，阿司匹林使总的严重心血管事件
万方数据
黧；◆
减少与出血风险增加的风险。随后，ｒｔａｊｕ 等。１纠对全部９项阿司匹林一级预防研究 进行荟萃分析，结果显示，阿司匹林可降 低全因病死率、ＭＩ和缺血性卒中的风险， 对心血管死亡无显著影响，但明显增加 出血性卒中、大出血及胃肠道出血。２０１１ 年，Ｂａｒｔｏｌｕｃｃｉ等。”１所做的荟萃分析结论 表明阿司匹林在一级预防中可减少总心 血管事件和非致死性ＭＩ，但未明显减少 全因死亡、心血管死亡、卒中；却增加了 出血风险。 鉴于上述临床证据，如何权衡阿司 匹林在一级预防中的获益和出血是合理 应用阿司匹林的重要前提。虽然出血风 险也随心血管危险因素增加而增加，但 通常ＣＶＤ风险越高的人群使用阿司匹林 降低心血管事件的绝对获益越多。因 此，在用药前预测出血风险十分重要， ＣＶＤ风险评估在鉴别阿司匹林最适一级 预防人群中起到不可忽视的作用。阿司 匹林导致出血风险增加主要来自胃肠道 出血，其高危因素包括高龄、有消化道溃 疡或出血史、正在使用非甾体抗炎药 （ＮＳＡＩＤ）、使用皮质激素或联合使用抗 凝药物。建议谨慎权衡抗血小板治疗的 获益和出血风险，胃肠道出血高危患者 如需服用阿司匹林，建议联合应用质子
阿司匹林精准治疗指南
阿司匹林的精准治疗20150425阿司匹林单药，用于心血管疾病的二级预防；阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛联用,用于预防心脑血管支架血栓的发生等。
一、阿司匹林基因位点：1、GPIIIaPlA1/A22、PEAR13、PTGS14、GP1BA5、GSTP16、LTC4S二、警告:1、LTC4S：AC、CC基因型,使用阿司匹林发生荨麻疹的风险较高.建议不用阿司匹林.2、GSTP1：GG和AG型,使用阿司匹林，消化道出血风险较高,建议不用阿司匹林。
3、易出血人群,消化系统溃疡史，活动性消化性溃疡,肝肾功能衰竭，痛风患者禁用阿司匹林4、妊娠期后三个月禁用。
5、同时使用其他非甾体抗炎药物，激素类药物，大剂量维生素C会加重粘膜刺激造成出血等不良反应.6、服药期间禁止饮酒或摄入酒精。
三、出具个体化治疗报告时，还应注意：阿司匹林个体化治疗，在临床常面临以下情况：报告结尾,还应写明以下两点:1、应关注药物相互作用等因素的影响.2、本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
四、阿司匹林单药个体化治疗建议（心血管疾病二级预防）：1、在无阿司匹林抵抗的前提下，可使用常规剂量阿司匹林治疗，但需高度关注出血风险.尤其是消化系统出血（应根据既往史、GSTP1基因及临床反应判断）。
2、如存在出血高危因素(如既往出血史、GSTP1基因的GG和AG型、严重贫血、血小板数量和功能降低、低白蛋白血症或低凝血因子血症者)，则:（1)换用其他抗血小板药物,如氯吡格雷(但需关注不同基因型对氯吡格雷药效的影响)，或换用双嘧达莫;(2）联合使用增强胃黏膜屏障功能的药物,如米索前列醇等或使用H2受体阻断剂如法莫替丁或PPI类药物(如患者使用氯吡格雷应建议使用雷贝拉唑）.3、上述结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出,具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
五、阿司匹林联合用药个体化治疗建议（一）如基因未发生突变,可按正常剂量使用。
阿司匹林适用心血管疾病的一级预防
阿司匹林适用心血管疾病的一级预防关于阿司匹林是否适用心血管疾病的一级预防，目前业界都持不同的观点。
有反对的声音，也有支持的声音，还有一部分学者保持中立态度。
2015年9月15日，中国心血管病相关专家小组在《临床心血管病杂志》发表了《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》，汇集多学科专家的共同讨论，对阿司匹林用于心血管疾病一级预防提出了相关建议。
心血管疾病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。
《中国心血管病报告》显示，全国现患高血压约2.7亿人，血脂异常约2.0亿人，心血管病死亡位于城乡居民总死亡原因的首位。
血脂异常和高血压是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。
有效的抗血小板聚集治疗能够明显降低首发心血管疾病及总体死亡率。
临床实践证明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的药物。
我国阿司匹林一级预防的使用严重不足，高危人群中阿司匹林的使用率仅为14.09%。
阿司匹林一级预防不足的主要原因是缺乏简便、准确的人群筛选标准和阿司匹林使用安全性。
一、阿司匹林一级预防人群筛选阿司匹林心血管疾病一级预防的合适人群各国指南推荐略有不同。
1. 美国胸科医师学会（ACCP）第9版明确建议年龄>50岁的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。
2. 2014年ESC血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防，其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数≥2/100病人年。
3. 基于国内外研究结果及指南推荐，《中国心血管疾病预防指南》明确推荐10年心血管疾病风险>10%的人群应使用阿司匹林进行一级预防。
对于高危人群的筛选需要行之有效的心血管风险评估工具。
目前常用心血管疾病基线风险率评估工具包括Framingham冠心病（CHD）风险评估积分、ESC SCORE评分系统以及AHA/ACC工作组风险评估方程。
心脑血管病一级预防策略
心脑管疾病具有多种危险因素
肥胖 高血脂 缺乏运动 冠心病家族史 危 险 因 素
高血压
动脉粥样硬化
吸烟
高龄
糖尿病
房颤
我国心血管疾病巨大的后备军
悄悄的杀手 隐形杀手 甜蜜杀手 ●高血压 2.0亿 ●血脂异常 1.6亿 ●糖尿病 2300万 ●空腹血糖受损 2000万 ●肥胖 6000万 ●超重 2.5亿 ●烟民 3.5亿 ●被动吸烟 9.0亿
微笑杀手
心脑血管疾病一级预防措施
改变生活方式
阿司匹林
一级预防
降压
降糖
调脂
健康的生活方式
蛋白质15.2%，脂肪25.3%， 碳水化合物55.6%，吃饭八分饱， 多吃水果和蔬菜，减少脂肪摄入量。
合理膳食
中等程度有氧 戒烟1年使冠心 运动：慢跑每 适量运动 病危险降低50% 戒烟 天少于30分钟 健康的生活方式 戒烟5年使心血 ，每周5天以上 管疾病危险降至 最好天天运动 正常人水平 少量饮酒 心理平衡 有利因素 心 善 多 广 淡 葡萄酒 每天少于120ML 存 待 做 交 泊 啤 酒 每天少于350ML 健 自 实 朋 名 康 己 事 友 利 鸡尾酒 每天少于45ML
E：健康教育。戒烟：戒烟1年能使冠心病风 险降低50%，戒烟15年能使心血管疾病风险 降至正常人水平。限酒：每天饮葡萄酒应少 于100ml，啤酒应每天少于250ml，白酒应 少于25ml。 合理饮食：吃饭八分饱，多吃蔬菜和水果， 特别要注意低盐（每天不超过6克）、低脂 （每天脂肪摄入不超过总热量的30%）。坚 持运动：进行每次不少于30分钟的快走、慢 跑、骑车等有氧运动，最好天天运动。同时 注意劳逸结合与保持年轻的心态。
美国新版卒中一级预防指南解读
美国新版卒中一级预防指南解读
在围手术期卒中发生率和死亡率＜3% 情况下，对经过慎重选择无 症状性颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄≥60%，有效多普勒超 声显示狭窄≥70%）实施预防性CEA 是有用（Ⅱa 级推荐；A 级证 据）。（指南为I级推荐,A级证据）应该指出是，伴随药品治疗进 展，随机试验结果显示手术获益可能低于预期，3%手术并发症发生 率阈值可能订得有些偏高。
对手术风险较高无症状颈动脉狭窄患者，能够考虑行CAS 替换CEA治疗，但其有效性和优越性尚不确定（Ⅱb级推 荐， C级证据）。 （指南为Ⅱb级推荐,B级证据）
不推荐在人群中对无症状颈动脉狭窄进行筛查（III级推 荐， B 级证据）。
美国新版卒中一级预防指南解读
第16页
镰状细胞病
患镰状细胞病儿童，应该从2 岁起接收经颅多普勒（TCD）筛查 （Ⅰ级推荐；B 级证据）。
美国新版卒中一级预防指南解读
第4页
不可干预危险原因
年版指南推荐意见: 对有罕见遗传病因卒中患者能够考虑遗
传咨询（Ⅱb级推荐；C级证据）。 尚无充分资料推荐遗传筛查用于初发卒
中预防。
美国新版卒中一级预防指南解读
第5页
版指南对不可干预危险原因推荐意见
问询家族史可有利于识别卒中高风险者（Ⅱa级推荐； A级证据）。
美国新版卒中一级预防指南解读
第10页
糖尿病
如 JNC 7 指南所述，在1 型或2 型糖尿病患者中，应把控制血压作 为强化预防心脑血管病风险办法。降低血压目标值是＜130/80 mmHg （Ⅰ级推荐；A 级证据）。
在患有糖尿病成年人中，用血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）或血 管担心素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗高血压是有用（Ⅰ级推荐；A 级 证据）。（指南未明确给予推荐和证据等级）
美国阿司匹林一级预防指南摘录
伤， 青 叮
Ｉ ・ １ 『 ｆ ， ｊ 肠 黏 腆 埸ｆ ｝ Ｉ 现
１ ｏ ． 哪些 人 不 能服用 阿 司 匹林 ？
Ｍ・ 匹林 址 约就 ‘ 定 仃 忌 ，
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ｌ １ ． Ｊ ‘ ， 定 嘤 求 心 内科 巡剑 炳 做过 ｎ 勺 总 。 １ ２ ． 可 以 服 用 阿 司 匹林 预 防 癌
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阿司匹林一级预防共识(讨论稿)
阿司匹林一级预防共识（讨论稿）《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制订专家委员会为进一步推动我国动脉粥样硬化性疾病一级预防工作的进展，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》项目于2009年4月12日正式启动。
6月12日，专家组进行了第二次讨论，进一步完善了该共识讨论稿。
此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经在6项大规模随机临床试验中得到证实1-6，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。
前5项试验的纳入人群以男性为主，除BDT外，其他四项试验均显示阿司匹林有益于心血管疾病的一级预防，特别是能显著降低心肌梗死危险。
WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是能显著减少缺血性脑卒中。
对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析7，证实阿司匹林的效益存在性别差异：在51342名妇女中，阿司匹林治疗使主要心血管事件（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）减少12%（P=0.03），脑卒中减少17%（P=0.02），缺血性脑卒中减少24%（P=0.008），出血性脑卒中增加7%（P=0.89），心肌梗死增加1%（P=0.95），心血管病死亡率降低10%（P=0.56），总死亡率降低6%（P=0.62），出血事件增加68%（P=0.01）；在44114名男性中，阿司匹林使主要心血管事件减少14%（P=0.01），脑卒中增加13%（P=0.14），出血性脑卒中增加69%（P=0.03），心肌梗死减少32%（P=0.001），心血管病死亡率降低1%（P=0.87），总死亡率降低7%（P=0.15），出血事件增加72%（P<0.001）。
这些结果表明，使用阿司匹林进行一级预防能显著减少人群的主要心血管事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。
最新骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
VTE的诊断方法
• DVT辅助检查方法 1．彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方
• 随着新型抗凝药的研发和应用，抗凝理论的进展，中华医学会骨 科分会于2015年启动指南更新项目的研究，并以美国胸科医师协 会ACCP和美国医师协会AAOS指南为参考，推出来2016版国内指 南。
骨科大手术VTE预防指南-2016版
概念
• 骨科大手术 指THA、TKA和髋部骨折手术HFS（股骨颈、转子间、 转支下骨折内固定手术）；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
药物预防的注意事项
• （1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其 各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
• （2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、 利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
DVT预防措施
• 物理预防 1、足底泵、弹力袜、间隙充气加压装置； 2、一般不单独使用，除非合并高危出血、凝血功能异常； 3、禁忌症或慎用：心衰、肺水肿、 下肢严重肿胀、 DVT、PTE、血栓性静脉炎、 局部感染、新的皮瓣移植、坏疽、 下肢血管严重硬化、下肢严重畸形、 其他缺血性疾病如糖尿病；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
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骨科大手术VTE预防指南-2016版
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2016 年美国阿司匹林一级预防指南
2016 年 4 月 12 日，美国预防服务工作组（USPSTF）对 2009 年版阿司匹林的心血管疾病预防指南和 2007 年版阿司匹林与非甾体抗炎药预防结直肠癌的相关指南进行更新，发布了阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌的一级预防指南，其主要内容如下。
1. 对于年龄在 50 ~ 59 岁、未来 10 年内患有心血管疾病风险大于 10%、无出血风险增加、预期寿命大于 10 年且愿意接受每天服用低剂量阿司匹林至少10 年的人群，USPSTF 建议使用阿司匹林作为心血管疾病（CVD）及结直肠癌（CRC）的一级预防用药。
（B 级推荐）
2. 对于 60 ~ 69 岁，未来 10 年内心血管疾病风险大于 10% 的人群，是否服用阿司匹林由个人决定。
无出血风险、预期寿命大于 10 年且愿意接受每天服用低剂量阿司匹林至少 10 年的人群更可能受益。
在潜在获益和风险中更重视获益的人群也可选择服用低剂量阿司匹林。
（C 级推荐）
3. 对于 50 岁以下成年人，目前证据无法评估阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌所带来的获益及风险。
（I 类声明）
4. 对于 70 岁以上成年人，目前证据无法评估阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌所带来的获益及风险。
（I 类声明）
临床注意事项
1. 患者人群：这项建议适用于 40 岁以上成年人，无已知的心血管疾病（包括心肌梗死和卒中类疾病），无增加的出血风险（如胃肠道溃疡，近期出血，使用增加出血风险的药物）。
2. 评估获益和风险：阿司匹林的获益取决于个人基线 CVD 风险和长时间服用阿司匹林的依从性。
而阿司匹林的风险取决于是否存在出血的危险因素。
3. 基线 CVD 风险：使用阿司匹林降低心血管风险的有效性取决于个人对心血管事件的初始风险。
CVD 风险评估应包括以下危险因素：年龄、性别、种族 / 民族、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平、血压、高血压、糖尿病及吸烟等。
（ACC 在线风险计算器点此查看）
4. 结直肠癌的预防：阿司匹林可以预防结直肠癌，但是这种效果在服用阿司匹林 10 年内并不明显。
患者需要服用阿司匹林至少 5 至 10 年才能获得这种益处。
所以，在 50 ~ 59 岁开始服用阿司匹林会更有效果。
因为，阿司匹林的预防起效时间很长，60 岁以上人群开始服用阿司匹林不会比 50 ~ 59 岁人群获益更多。
5. 注意胃肠道出血：USPSTF 建议，年龄和性别（男性）是胃肠道出血的重要危险因素。
其他危险因素包括上消化道疼痛，胃肠溃疡，抗凝或非甾体抗炎药的使用和未控制的高血压。
目前，无证据表明肠溶制剂或缓释制剂可以减少严重胃肠道出血风险。
6. 注意平衡获益和风险：总的来说，USPSTF 认为获得最大的效益的年龄是在50 至 59 岁。
USPSTF 推荐人群处在这个年龄段且未来 10 年内 CVD 风险大于10% 可以服用阿司匹林。
60 至 69 岁的成年人也可能受益，但由于胃肠道出血的风险增加，获益会大大减少。
此外，一些成年人认为避免心肌梗死和卒中十分重要，并且他们胃肠道出血风险并不显著，我们应该鼓励他们使用阿司匹林，相反，如果目标人群获益小而风险大，应推荐他们不要使用阿司匹林。
7. 治疗方法和剂量：使用阿司匹林预防 CVD 的最佳剂量仍待研究。
目前，各种剂量进行了大量试验。
75 mg 剂量与更高剂量似乎具有同样的效果，但增加剂量会增加消化道出血的风险。
目前美国最常用的剂量为每日 81 mg。
阿司匹林的最佳使用时机和频率也不明确。
目前推荐的方法是 50 岁后定期检查评估心血管疾病和出血风险，出现风险或风险改变时则可根据情况用药。
相关指南意见
美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）建议使用低剂量阿司匹林进行心血管疾病预防工作。
美国糖尿病协会也建议使用低剂量阿司匹林对存在 CVD 风险的 1 型或 2 型糖尿病患者（无出血风险）进行治疗。
但它不推荐低风险且小于 50 岁的男性和小于 60 岁女性使用阿司匹林。
美国家庭医师协会关于阿司匹林的使用也与 USPSTF 保持一致。
美国胸科医师学会也推荐用于 50 岁以上患者，即使无明显 CVD 症状也可以使用低剂量阿司匹林预防心血管疾病。
目前，无其他组织推荐正常人群使用阿司匹林预防结直肠癌。
美国癌症协会认为，长期使用阿司匹林既有风险也有好处，包括减少结直肠癌风险，但尚未正式进行循证研究。