病人外带输液、注射药品申请及免责手册
患者自带药物及本院药物院外注射管理规定
XXXX医院关于患者院外自带注射用药及本院注射用药物外带使用的管理规定为了确保病患的用药安全，按照医疗管理相关规定,结合本院实际情况，特制定本规定.1、按照医疗核心制度中首诊负责制管理要求,原则上我院拒绝患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗需求，不提供此项服务。
2、凡是在本院开具的药物，为了及时了解患者病情变化及保障患者用药安全,原则上本院注射用药物不得带离院外使用；同时在本院使用期间须将药品存放于我院，不得私自保管.3、对于不听劝阻的患者，执意要求在我院使用院外自带注射用药物的,医务人员应进行知情告知，并要求签署《双流县永安中心卫生院关于患者自带药物来院治疗知情告知书》留底备查，并遵循告知书中的规则。
4、对于在我院就诊的病患执意要将注射用药品带离医院使用的，医务人员应告知其风险，并要求签署《双流县永安中心卫生院关于本院注射用药物院外使用知情告知书》留底备查。
5、我院医务人员应严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者,我院拒绝用药.我院医护人员应拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
6、自带药品没有县级及以上公立医疗机构的诊疗手册记录,无处方记录，无用法、用量的、本院一律不予接受。
若自带药品的记录属于非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我院一律拒绝接受。
7、医务人员拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
自带药品如果是必须做过敏实验才能使用的药物，如“青、链霉素、头孢类”等易出现过敏反应的品种，拒绝接受在本院使用.8、患者自带药物经接诊医师转抄输液单、注射单并签名确认可以使用后，同时护理人员须将患者提供的注射单、签署后的知情同意书等有效说明留存备查;在患者用药期间医护人员必须全程监控,密切注意用药后的病情变化,一旦发现异常情况，应立即给予停药处理，并积极治疗和抢救.9、全院所有医务人员须严格遵守上述规则，若有违反本规定者，按照医院相关规定予以处罚.XXXXY医院二〇一三年十一月一日。
外带药品注射免责协议书
外带药品注射免责协议书英文回答：As a customer, I understand that there are risks associated with taking medication and receiving injections. In order to protect both the pharmacy and myself, I am willing to sign a medication injection waiver. This agreement acknowledges that I am aware of the potential side effects and risks involved in receiving injections and that I am taking full responsibility for my decision to proceed with the injection.I understand that the pharmacy is not responsible for any adverse reactions or complications that may arise from the injection. This includes, but is not limited to, allergic reactions, infections, and other unforeseen complications. I acknowledge that it is my responsibility to inform the pharmacy of any allergies or medical conditions that may affect my ability to safely receive the injection.I also understand that the pharmacy will take all necessary precautions to ensure the safety and accuracy of the injection. This includes properly sterilizing equipment, following proper injection techniques, and storing medications in appropriate conditions. However, I acknowledge that there is still a small risk of human error or unforeseen circumstances that may result in complications.By signing this waiver, I am releasing the pharmacyfrom any liability or legal claims that may arise from the injection. I understand that this waiver is a legally binding document and that I am willingly assuming all risks associated with the injection.中文回答：作为顾客，我理解服用药物和接受注射存在一定的风险。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本甲方（服务提供方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________乙方（服务接受方）：姓名（或单位名称）：_________________________________________________________地址：______________________________________________________________________联系电话：__________________________________________________________________鉴于：甲方是一家合法注册的输液服务机构，拥有丰富的输液服务经验和资质；乙方有意接受甲方提供的输液服务；双方经友好协商，特订立本免责协议，共同遵守并执行。
一、免责声明1.1乙方理解并同意，在接受输液服务的过程中，可能存在因个体差异、药物反应等因素引起的不良反应或意外事件；1.2甲方将按照相关法律法规和操作规范，提供专业的输液服务，但无法对输液过程中发生的不良反应或意外事件承担责任。
二、风险提示2.1输液过程中可能出现的风险包括但不限于：注射部位疼痛、注射部位红肿、静脉血栓形成等；2.2乙方在接受输液服务前，应向甲方提供个人健康状况和药物过敏情况等相关信息，确保输液过程的安全性。
三、免责范围3.1甲方对于因乙方个人原因、药物过敏反应或其他不可抗力因素导致的不良反应或意外事件，不承担责任；3.2乙方在接受输液服务时，应严格按照医嘱和操作规范进行，如因乙方操作不当导致的不良后果，由乙方承担责任。
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
病人外带输液、注射药品申请及免责书
病人外带输液、注射药品申请及免责书第一篇：病人外带输液、注射药品申请及免责书广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请及本站免责告知书姓名：性别：身份证号：籍贯：现住所：联系电话：诊断：药品名称：由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其他卫生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。
可能引发的不良后果无法预料或不能防范。
因此，本站原则上不同意给病人外带输液、注射的药品到其他医疗卫生机构或个体诊所输液或注射；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。
依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，广南县皮防站医护人员不承担责任。
医生签名： 20 年月日经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带出到注射、输液，并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。
病人意见：病人签名：监护人意见：监护人与病人关系监护人签名： 20 年月日第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书泸州市龙马潭区中医医院病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故泸州市龙马潭区中医医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
外带药品输液免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。
2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。
二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。
2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。
3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。
2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。
3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。
四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。
2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。
3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。
4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。
自带药物注射免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。
为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。
二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。
三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。
四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。
五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。
若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。
六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。
但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。
七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。
八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
期满后，如双方无异议，可续签本协议。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。
医院外带药输液承诺书
医院外带药输液承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：，因患有（疾病名称），经医生诊断需进行药物治疗。
由于个人原因，本人选择在医院外进行输液治疗。
现就外带药输液事宜，向医院做出以下承诺：
1. 我已充分了解并同意接受医生开具的外带药物，并在非医院环境下自行或委托他人进行输液治疗。
2. 我将严格按照医生的处方和指导进行输液，不擅自更改药物剂量、种类或输液方式。
3. 我将确保输液环境的清洁卫生，避免因环境因素导致感染或其他不良后果。
4. 我将负责保管好外带药物，防止药物变质、污染或被他人误用。
5. 如在输液过程中出现任何不适或异常情况，我将立即停止输液，并及时联系医生或前往医院接受进一步治疗。
6. 我明白外带药输液存在一定风险，若因个人原因导致任何医疗意外或健康问题，我将自行承担相应责任，不追究医院及医生的责任。
7. 我承诺在输液治疗期间，定期到医院进行复查，及时向医生反馈治疗效果和身体状况。
8. 本承诺书一式两份，一份由我本人保存，另一份交由医院备案。
承诺人（签字）：________________
日期：____年____月____日
（医院盖章）：________________
日期：____年____月____日
注：本承诺书仅供参考，具体内容需根据实际情况调整，并在医生指导下完成。
自带药品注射免责协议书
甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________鉴于甲方因自身疾病需要接受注射治疗，且甲方自行购买并携带药品至乙方医疗机构进行注射治疗。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、注射药品及治疗方式1. 甲方自愿选择自带药品，并由乙方医疗机构或医务人员进行注射治疗。
2. 甲方所携带药品为合法生产、销售，并持有相关药品购买凭证。
二、免责条款1. 甲方明确了解，注射治疗存在一定风险，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，已尽合理注意义务，如因甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当导致的不良后果，乙方医疗机构或医务人员不承担法律责任。
3. 甲方了解并同意，因药品质量问题或注射操作不当导致的不良后果，甲方应自行承担相应责任，包括但不限于医疗费用、误工费等。
4. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，如发现甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当时，有权拒绝为甲方进行注射治疗。
三、其他约定1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 如因本协议产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
四、协议解除1. 本协议在有效期内，如遇以下情况，可由任何一方提出解除：（1）甲方自愿放弃注射治疗；（2）乙方医疗机构或医务人员认为甲方自带药品存在严重质量问题，拒绝为甲方进行注射治疗；（3）法律法规规定应当解除本协议的其他情形。
2. 协议解除后，双方应立即停止注射治疗，并妥善处理相关事宜。
甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________签订日期：___________注：本协议为示范文本，具体内容可根据实际情况进行调整。
外带药品注射免责协议书
外带药品注射免责协议书英文回答：I understand that the purpose of this document is to outline the terms and conditions for the exemption of liability when administering medication through injections outside of a medical facility. As a participant in this agreement, I acknowledge and accept the following conditions.1. I agree to assume all responsibility and liability for any adverse reactions, side effects, or complications that may arise as a result of the administration of the medication. I understand that the person administering the injection is not a healthcare professional and is not responsible for any medical consequences that may occur.2. I confirm that I have provided accurate and complete information regarding my medical history, allergies, and current medications. I understand that failure to discloseany relevant information may increase the risk of adverse reactions or complications.3. I acknowledge that I have been informed about the potential risks and benefits of the medication being administered. I understand that there may be potential side effects, and I accept these risks.4. I agree to release and hold harmless the person administering the injection, as well as any associated individuals or organizations, from any and all claims, liabilities, damages, or expenses that may arise from the administration of the medication.5. I understand that this agreement is binding and applies to all future administrations of medication through injections outside of a medical facility. I have the right to revoke this agreement at any time by providing written notice to the person administering the injection.中文回答：我理解这份文件的目的是为了规定在医疗机构之外进行药物注射时的免责条款和条件。
外带药品注射免责协议
甲方（医疗机构）：____________________乙方（患方）：____________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因疾病需要接受治疗，现将乙方外带药品注射事宜及相关免责事项达成如下协议：一、乙方因疾病需要接受治疗，自行携带以下药品至甲方进行注射治疗：药品名称：____________________药品规格：____________________生产厂家：____________________有效期至：____________________二、乙方确认以下事项：1. 乙方已了解外带药品注射的风险，包括但不限于药物过敏、药物相互作用、注射操作不当等可能引发的不良后果。
2. 乙方已向甲方提供药品相关资料，包括但不限于药品名称、规格、生产厂家、有效期等，并保证所提供信息的真实、准确、完整。
3. 乙方已充分了解甲方在注射治疗过程中，将严格遵守医疗操作规范，并采取必要的安全措施，确保注射治疗的安全性。
4. 乙方同意在注射治疗过程中，如因个人原因（如过敏体质、药物相互作用等）导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。
三、免责事项：1. 因乙方提供的药品存在质量问题、过期、变质等原因导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。
2. 因乙方未按照甲方要求提供真实、准确、完整的药品信息，导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。
3. 因乙方在注射治疗过程中，未配合甲方医生进行必要的检查、询问等，导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。
4. 因乙方自身原因（如过敏体质、药物相互作用等）导致的不良后果，甲方无需承担任何法律责任。
四、协议生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医疗机构）：____________________乙方（患方）：____________________签字（或盖章）日期：____________________五、其他：1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
外院带药输液办法
五、病人自购或非就医三级医院的药品，本院一律不准使用。 六、执行细则： 1、凡自带药物来我院要求输液、注射治疗的病人，必须持盖有效公章 的北京市三级医院的医疗处置单（医嘱、处方），并保证所带药物必须出 自同一医院。 2、治疗护士在确定治疗前，要验证北京市三级医院的医疗处置单(医 嘱、处方)，严格检查药品标记和外观质量是否合格，经确认无误后，嘱病 人挂相关科室号。 3、在确定治疗前要请病人及亲属细阅 《敬告患者及亲属书》和《请 求输液、注射治疗保证书》，并在《请求输液、注射治疗保证书》上签字， 签字后由治疗护士收管。 4、相关科室医师要再次验证北京市三级医院的诊疗手册及医疗处置单 (医嘱、处方)，经确认无误后，重新书写本院治疗医嘱单，在医生工作站 输入治疗费。 5、医护人员在写医嘱和执行医嘱前要询问病人药物过敏史，无本类药 品过敏情况时，再经电脑确认后，按治疗医嘱单进行治疗。 6、治疗过程要严格遵守操作规程，加强巡视，发现不良反应要及时采 取有效措施。 七、达不到上述规定情形，不予治疗，并应向病人和亲属说明。
医务处、门诊办、护理部 二○○六年一月十日修改
外院患者带药到可能避免发 生医疗纠纷，制定本办法。
二、为了保障用药安全，凡在我院输液、注射治疗的病人，原则上应 当用我院药房的药品。
三、特殊情况，为减轻病人医药负担，我院相关科室可以审核后承认 北京市三级医院相关科室的医疗处置意见，执行其医嘱。
患者自带药物及本院药物院外注射管理规定
XXXX医院关于患者院外自带注射用药及本院注射用药物外带使用的管理规定为了确保病患的用药安全，按照医疗管理相关规定，结合本院实际情况,特制定本规定。
1、按照医疗核心制度中首诊负责制管理要求，原则上我院拒绝患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗需求,不提供此项服务。
2、凡是在本院开具的药物，为了及时了解患者病情变化及保障患者用药安全，原则上本院注射用药物不得带离院外使用;同时在本院使用期间须将药品存放于我院，不得私自保管.3、对于不听劝阻的患者，执意要求在我院使用院外自带注射用药物的，医务人员应进行知情告知,并要求签署《双流县永安中心卫生院关于患者自带药物来院治疗知情告知书》留底备查，并遵循告知书中的规则。
4、对于在我院就诊的病患执意要将注射用药品带离医院使用的,医务人员应告知其风险,并要求签署《双流县永安中心卫生院关于本院注射用药物院外使用知情告知书》留底备查.5、我院医务人员应严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核,如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。
我院医护人员应拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
6、自带药品没有县级及以上公立医疗机构的诊疗手册记录，无处方记录，无用法、用量的、本院一律不予接受。
若自带药品的记录属于非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我院一律拒绝接受.7、医务人员拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
自带药品如果是必须做过敏实验才能使用的药物,如“青、链霉素、头孢类"等易出现过敏反应的品种，拒绝接受在本院使用.8、患者自带药物经接诊医师转抄输液单、注射单并签名确认可以使用后，同时护理人员须将患者提供的注射单、签署后的知情同意书等有效说明留存备查；在患者用药期间医护人员必须全程监控,密切注意用药后的病情变化，一旦发现异常情况，应立即给予停药处理，并积极治疗和抢救。
外来输液药品免责协议
协议编号：[协议编号]甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方因疾病需要接受输液治疗，并自行携带药品至甲方进行输液，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、乙方自行携带药品至甲方进行输液，甲方承诺按照医疗操作规程，为乙方提供规范的输液治疗服务。
二、乙方承诺自行承担药品质量风险，如因药品质量问题导致的任何不良反应或医疗事故，甲方不承担任何法律责任。
三、乙方承诺在输液过程中，严格遵守医疗操作规程，积极配合甲方医护人员的工作。
如因乙方自身原因导致的不良反应或医疗事故，甲方不承担任何法律责任。
四、乙方自行携带的药品，甲方有权要求乙方提供药品的生产厂家、批号、有效期等相关信息，以保障输液治疗的安全。
五、乙方承诺自行承担药品的储存、运输过程中的风险，如因储存、运输不当导致的药品质量问题，甲方不承担任何法律责任。
六、乙方自行携带的药品，如需进行皮试等特殊操作，乙方应提前告知甲方，甲方将按照医疗操作规程进行操作。
如因皮试结果呈阳性或其他原因导致的输液治疗中断，甲方不承担任何法律责任。
七、乙方承诺在输液过程中，如出现任何不适，应立即告知甲方医护人员，甲方将立即采取措施进行处理。
如因乙方未及时告知，导致的不良反应或医疗事故，甲方不承担任何法律责任。
八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]代表人（或授权代表）：[代表人姓名]日期：[日期]乙方（患者）：[患者姓名]签名：[签名]日期：[日期]见证人：[见证人姓名]日期：[日期]本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
自带药输液签免责协议
甲方（患者或家属）：____________________乙方（医疗机构或医护人员）：____________________鉴于甲方因病情需要，在乙方提供的医疗场所进行输液治疗，甲方自愿选择自带药物进行输液，为明确双方的权利义务，特制定本协议如下：一、协议依据1. 《中华人民共和国合同法》2. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》3. 《医疗机构管理条例》4. 《医疗机构输液治疗管理规定》二、协议内容1. 甲方自愿选择自带药物进行输液，乙方应确保医疗场所的环境安全、卫生，为甲方提供必要的输液设施和设备。
2. 甲方承诺所提供的药物为合法、合规、有效的药品，且已取得相关药品批准证明文件。
3. 甲方应向乙方提供所自带药物的名称、规格、批号、生产厂家等信息，并保证药物的质量。
4. 乙方在接收到甲方提供的药物后，应进行必要的检查，确认药物符合输液治疗的要求。
5. 乙方应严格按照药物说明书和临床用药指南进行输液治疗，不得擅自更改药物剂量、给药途径等。
6. 甲方在输液过程中，应积极配合乙方进行病情观察和护理，如有不适，应及时告知乙方。
7. 乙方在输液过程中，如发现药物存在质量问题或使用不当，应立即停止输液，并采取相应措施。
8. 如因甲方自带药物导致的不良反应或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规和医疗事故处理条例承担相应的责任。
9. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
三、免责条款1. 因甲方自带药物导致的任何不良反应或医疗事故，乙方不承担法律责任。
2. 甲方应自行承担因药物质量引起的任何风险，包括但不限于药物副作用、过敏反应等。
3. 乙方在履行本协议过程中，如因不可抗力因素导致无法履行义务，不承担法律责任。
4. 乙方在履行本协议过程中，如因甲方违反协议约定导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
外带药输液免责协议
协议编号：【协议编号】甲方（医疗机构）：【医疗机构名称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者）：【患者姓名】身份证号码：【患者身份证号码】联系电话：【患者联系电话】鉴于乙方因个人原因，要求在甲方处进行外带药品的输液治疗，为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方充分了解外带药品输液治疗可能存在的风险和后果，并自愿承担由此产生的一切责任。
2. 乙方承诺在签订本协议前已充分了解并同意甲方提供的医疗咨询服务，并在此基础上做出决定。
二、甲方责任1. 甲方应对乙方提供必要的医疗设备和医疗技术支持，确保乙方在接受外带药品输液治疗过程中的医疗安全。
2. 甲方应按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，严格执行医疗操作规程，确保医疗质量。
3. 甲方应对乙方外带药品的进货渠道、质量、有效期等进行严格审查，确保药品符合国家标准。
4. 甲方应充分尊重乙方的知情权和选择权，对乙方提出的疑问进行耐心解答。
三、乙方责任1. 乙方应如实向甲方提供个人基本信息，包括姓名、身份证号码、联系电话等。
2. 乙方应积极配合甲方的诊疗工作，按照医嘱进行外带药品的输液治疗。
3. 乙方应遵守甲方的医疗规章制度，不得擅自更改治疗方案。
4. 乙方应妥善保管外带药品，不得与他人共享，防止药品污染和滥用。
四、免责条款1. 由于乙方外带药品的质量、疗效、剂量等原因导致的医疗事故，甲方不承担责任。
2. 由于乙方违反医疗规章制度、擅自更改治疗方案等原因导致的医疗事故，甲方不承担责任。
3. 由于乙方个人原因，如过敏反应、药物相互作用等导致的医疗事故，甲方不承担责任。
4. 由于不可抗力因素（如自然灾害、传染病等）导致的医疗事故，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
诊所外带针剂注射类承诺书
诊所外带针剂注射类承诺书尊敬的患者：您好。
您外带药物，规格，批号，厂家，申请从XX卫生院为您进行输液(注射)治疗。
鉴于静脉输液(或其他注射方法)治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
第一条：任何药物都有一定的副作用。
由于本院无法查清药物的来源，原则上不予输液(注射)。
鉴于患者的强烈要求，愿意承担输液(注射)带来的一切严重后果。
故按照下列程序进行输液(注射)：1、凡外带药品来输液(注射)的患者须在我院就诊或转处方。
2、患者所携的药物必须出具县级(二级)以上医院病历、输液单(或处方)等证明。
3、以下情形一律不予输液：二级以下医院及卫生站(社区卫生服务站)开具的药品：自购药品：药品标签不完好：青霉素、头孢类抗生素、破伤风抗毒素等须做过敏试验的药品：需特殊方法运输、保存和使用的药品或疫苗。
传染病在传染期内用药。
4、我院将按照输液(注射)的原则(三查七对)无菌操作等给予输液(注射)。
第二条：输液(注射)治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括但不限于输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，本院要求您留在本院输液室内，直至治疗过程完毕。
第三条：如果你在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送上一级医院。
(费用需要患者自己承担)第四条：在输液过程中，您不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
第五条：遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力抢救，但需支付抢救费(包括抢救时用的药品、氧气等)。
患者自带药物及本院药物院外注射管理规定
XXXX医院关于患者院外自带注射用药及本院注射用药物外带使用的管理规定为了确保病患的用药安全，按照医疗管理相关规定，结合本院实际情况，特制定本规定。
1、按照医疗核心制度中首诊负责制管理要求，原则上我院拒绝患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗需求，不提供此项服务。
2、凡是在本院开具的药物，为了及时了解患者病情变化及保障患者用药安全，原则上本院注射用药物不得带离院外使用；同时在本院使用期间须将药品存放于我院,不得私自保管。
3、对于不听劝阻的患者，执意要求在我院使用院外自带注射用药物的，医务人员应进行知情告知，并要求签署《双流县永安中心卫生院关于患者自带药物来院治疗知情告知书》留底备查，并遵循告知书中的规则.4、对于在我院就诊的病患执意要将注射用药品带离医院使用的，医务人员应告知其风险,并要求签署《双流县永安中心卫生院关于本院注射用药物院外使用知情告知书》留底备查。
5、我院医务人员应严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核,如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。
我院医护人员应拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
6、自带药品没有县级及以上公立医疗机构的诊疗手册记录,无处方记录，无用法、用量的、本院一律不予接受.若自带药品的记录属于非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我院一律拒绝接受。
7、医务人员拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
自带药品如果是必须做过敏实验才能使用的药物，如“青、链霉素、头孢类"等易出现过敏反应的品种，拒绝接受在本院使用。
8、患者自带药物经接诊医师转抄输液单、注射单并签名确认可以使用后,同时护理人员须将患者提供的注射单、签署后的知情同意书等有效说明留存备查；在患者用药期间医护人员必须全程监控，密切注意用药后的病情变化，一旦发现异常情况,应立即给予停药处理，并积极治疗和抢救。
患者自带药物及本院药物院外注射管理规定
XXXX医院关于患者院外自带注射用药及本院注射用药物外带使用的管理规定为了确保病患的用药安全,按照医疗管理相关规定，结合本院实际情况,特制定本规定。
1、按照医疗核心制度中首诊负责制管理要求,原则上我院拒绝患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗需求，不提供此项服务。
2、凡是在本院开具的药物,为了及时了解患者病情变化及保障患者用药安全，原则上本院注射用药物不得带离院外使用；同时在本院使用期间须将药品存放于我院，不得私自保管。
3、对于不听劝阻的患者，执意要求在我院使用院外自带注射用药物的,医务人员应进行知情告知，并要求签署《双流县永安中心卫生院关于患者自带药物来院治疗知情告知书》留底备查，并遵循告知书中的规则。
4、对于在我院就诊的病患执意要将注射用药品带离医院使用的，医务人员应告知其风险,并要求签署《双流县永安中心卫生院关于本院注射用药物院外使用知情告知书》留底备查。
5、我院医务人员应严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者,我院拒绝用药.我院医护人员应拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
6、自带药品没有县级及以上公立医疗机构的诊疗手册记录，无处方记录，无用法、用量的、本院一律不予接受。
若自带药品的记录属于非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我院一律拒绝接受。
7、医务人员拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
自带药品如果是必须做过敏实验才能使用的药物，如“青、链霉素、头孢类"等易出现过敏反应的品种，拒绝接受在本院使用。
8、患者自带药物经接诊医师转抄输液单、注射单并签名确认可以使用后，同时护理人员须将患者提供的注射单、签署后的知情同意书等有效说明留存备查；在患者用药期间医护人员必须全程监控,密切注意用药后的病情变化，一旦发现异常情况，应立即给予停药处理，并积极治疗和抢救。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病人意见：病人签名：
监护人意见：监护人与病人关系
监护人签名：20年月日
广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请
及本站免责告知书
姓名：性别：身份证号：
籍贯：现住所：
联系电话：诊断：
药品名称：
由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其他卫生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本站原则上不同意给病人外带输液、注射的药品到其他医疗卫生机构或个体诊所输液或注射；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，广南县皮防站医护人员不承担责任。