精神分裂症的康复与预防复发PPT课件

精神分裂症的高复发风险
104例首发患者5年的1次累计复发率为81.9%，2次为78.0%
90
累计复发率 (%)
60
30
0
1
2
3
4
5
Time (year)
Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241–247.
依从性和复发
治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1 依从倾向可以使我们判断复发的可能性 未用药精神分裂症患者的月复发率大约为10％2
Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487.
持久的有效性
谬误: 抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。
有效性 =
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疗效 + 副作用
CATIEⅠ期基线结果1
中止治疗的原因:
31%
中止治疗的原因:
18%
缺乏疗效
副作用
APA 2004 壁报: 中止治疗原因的汇总分析2
中止治疗最常见的原因是 抗精神病药治疗无效或症状恶化
100
患 80 者 百 60 分 比 40
20
36%
315 / 866
12%
106 / 866
0
无效或恶化
不能耐受
其他原因包括：不符合入组标准 (12.12%), 失访 (11.89%), 不依从(1.96%), 患者决 定 (19.98%), 医师决定 (3.93%), 疗效满意 (0.2%), 赞助者决定 (1.27%).
急性期对药物的要求
快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 （国际专家共识建议）
能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 （尽量不中途换药）
同一化合物具有多种剂型可用 兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性
精神分裂症的长期治疗目标
控制核心症状 – 症状有效缓解
– 降低复发和住院的风险
避免疾病的进一步加重3
减少攻击性 减少自伤
1960s前
在家属帮助下 可以院外治疗
1960-70s
全病程治疗
回归社会
延缓复发
改善阴性症状和 21世纪
认知症状
控制阳性 症状
1990s
1980s
康复的体系
(1)传统的康复体系 发病——诊断——治疗——功能损害/部分残疾——康复——↓全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。 (2)目前的康复体系 发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。 (3)理想的康复体系 ↓前驱症状——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。
– 疾病本身
– 临床损害
恢复功能 (社交、职业的)
– 提高患者的自立能力
改善生活质量
– 将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低
1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:243–50 2Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–7
在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1】
➢ 急性行为控制北美专家共识指南： 强力推荐控制急性期症状且无过度镇静
是急性期治疗的目标【2】
[1] National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London [2] Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108
防止复发，进一步缓解症状 恢复社会功能，回归社会 改善认知功能
减少不良反应 预防自杀
帮助患者及家属 应对社会或躯体应激
急性期治疗
恢复期治疗
维持期治疗
Reference
2. 舒良主编. 精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月
精神分裂症急性期治疗的目标
➢ 英国NICE指南：
急性期治疗的目标是
experience; Poster presented at APA 2004.
多次复发导致患者永久性 的脑损伤
• 许多停止治疗后复发的患者， 其功能将不能再达到先前的水平
Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.
精神分裂症的康复与预防复发
中国罹患精神分裂症的人口高达 800万
相当于西方一个国家的人口
终生患病率 (12 个地区 ) : 5.69‰ (1982)
城市人口患病率
: 6.55‰ (1994) 7.11‰ (1994)
精神科临床治疗目前的困境
精 神 分精 神 分 裂 症 症 状 及 特 点
康复治疗任务
1.不仅要去疾病化，还要功能最大化
(1)去疾病化 (2)功能最大化
2.要运用一切技术手段实现功能最大化
(1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段 (2)药物治疗：不能解决所有问题
3.要调动一切有效资源促进功能最大化
(1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源 (2)资源整合：全方位，多角度
3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S181–4
精神分裂症治疗进展：
新一代抗精神
传统长效抗精 病药物
镇静及限 制行动
神病药物
传统抗精神病 1960年代早
药物
期
1990年代早期
1950年代早 期
优异的疗效、 方便， 安全性及耐受性
确保药物的输送
1950年代之 前
抗抑郁药
(1.5–12 月) (10 项研究)
非精神科 (0.25–10 月) (12 项研究)
0
20
40
60
80 100
依从性 (%)
广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者
Data shown are mean and range Cramer J, Rosenheck R. Psychiatr Serv 1998;49:196–201
小结
精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样 康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，
防止复发 精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：
停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键 终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症
状恶化 多次复发会导致患者永久性的脑损伤
抗精神病药物的副作用
抗胆碱能副作用
镇静作用
EPS TD 体重增加 糖尿病
抗精神病药物 的副作用
癫痫 体位性低血压 Q--T间期延长 转氨酶升高
血栓栓塞2
血液学:粒缺等
催乳素相关不良 反应
1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):40–5; 2Hägg S et al. Lancet 2000;355:1155–6;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):778–83
阳性症状
特 点妄想
幻觉 言语混乱 紧张症
认知缺陷
注意 记忆 执行功能 (如, 抽象思维)
攻击、敌对
兴奋、攻击 敌对、不合作 激越、躁狂
社交/职业功能障碍
工作 人际关系 自我照顾
共病
物质依赖 强迫 躯体疾病
阴性症状
情感淡漠 言语贫乏 意志缺乏 快感缺失 社会退缩
心境症状
抑郁 焦虑 绝望 自杀 躁狂
精神分裂症自然病程
76.5 47.0
第1次复发
第2次复发
第3次复发
连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)
Reference
3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):23 4.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71
停药:复发几乎无法避免
无精神病性症状的病人 恶化或复发 (%)
1.0
0.8
0.6
复发
0.4
保持稳定
0.2
0 0 12 24 36 48 60 72 84 周
Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835–42
抗精神病药的服药依从性很差
抗精神病药物 (3–24 月） (24 项研究)
维持长时间症状改善 再建立人际关系与独立生活技能 改善心理处境，促进再社会化 帮助达到满意的生活质量 帮助提高药物自我管理 学习求助医生的技能
防止复发 生活技能训练 社会心理功能康复
精神分裂症的治疗阶段
急性期
有效
严重程度
缓解
临床痊愈
康复
时间
精神分裂症的临床痊愈标准
要求（阳性与阴性症状量表[PANSS]的条目）
治疗精神病
让患者保持安静
抗精神病药物
典型
1、 D2拮抗剂 2、适用：阳性症状 3、可加重阴性症状 4、致抑郁症状 5、加重认知障碍 6、不良反应严重
如 EPS发生率高、 催乳素升高明显
非 典型
5HT、 D2拮抗剂 阳性症状
改善阴性症状
改善情感障碍
改善认知障碍
不良反应较轻 如 EPS少、 催乳素升高不多
所有以下症状评分
均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个月
妄想（P1） 概念紊乱（P2） 幻觉行为（P3） 不寻常思维内容（G9） 装相/作态（G5） 情感迟钝（N1） 被动/淡漠所致社交退缩（N4） 交谈缺乏自发性和流畅性（N6）
精神分裂症各阶段的治疗目标2
快速缓解症状 防止危害 减少不良反应 为恢复社会功能、 回归社会做准备
1. Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull 1998;24:87-98 2. Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.
影响依从性的因素1
与患者有关的因素 (如：年轻、男性)
– 缺乏耐心，难以等待疗效完全显现
与医生有关的因素
– 没有认识到长期治疗的必要性
环境因素
– 花费, 社会支持, 监督
与治疗有关的因素
– 疗效 – 副作用 – 给药途径 – 合并用药
依从性不良带来的后果
（1）自动减药和停药； （2）导致病情恶化或复发； （3）消耗资源； （4）加重长期经济负担。
健康
症状体征 恶化
发病前
前驱
病程 发病 / 恶化
Deterioration
慢性 / 后遗 预防区域
多巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性
大脑发育异常 神经化学物质失调
神经变性?
妊娠 / 出生 10 青春期 20
30 年
40
50
Lieberman et al 2001
现在的治疗模式和过去已经大不一样
精神分裂症的MRI研究
预后不佳: 1. < 丘脑 2. < 灰质 3. > 侧脑室 4. > 第三脑室
Staal et al., Am J Psychiatry 2001
预后不佳
预后良好
健康者
< 丘脑体积
< 灰质 (前额叶) > 侧脑室 > 第三脑室
Staal et al., Am J Psychiatry 2001
中止治疗者
36%
缺乏疗效
中止治疗者
12%
副作用
1. Lieberman J. Presented at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004. 2. Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial
抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性
APA精神分裂症的治疗指南：3
达 140 120
到
“……在没有维持治疗的情况下，缓 100
60－70％的患者将在1年之内 复发，大约90％的患者在2年 之内复发”
解 的 天
80 60 40 20
抗精神病药物的维持治疗被视 数 0
为预防再住院的最重要因素
多次复发的影响4 130.0