儿科护理学教案第10章 循环系统疾病患儿的护理

教案正文教案附页授课内容目的教法时间注解第十章循环系统疾病患儿的护理引言部分复习上次课内容，案例导入本次课内容，介绍教学目标以及重难点。

基础部分第一节小儿循环系统解剖生理特点一、心脏的胚胎发育心脏的胚胎发育主要在胚胎期3～8周完成。

胎龄第3周，形成原始心房、原始心室、动脉干、心球及静脉窦等结构，幷扭曲成袢。

心袢形成后，其外表与成熟心脏相似。

约于第4周开始有循环作用。

房、室间隔的形成是先在房、室交界处的背、腹面各长出一个心内膜垫，两垫融合成为中间的分隔结构。

心房的左右之分发生于胚胎第3周末，先是心房腔背部向心内膜垫长出第一房间隔，未长合时其下缘留下第一房间孔，在第一房间孔闭合前，第一房间隔上部形成第二房间孔，左、右心房相通。

至胚胎第5、6周，第一房间隔右侧长出第二房间隔，此隔在向心内膜垫延伸的过程中，其游离缘留下一孔道即卵圆孔。

两个房间隔逐渐接近粘合，房间孔被掩盖闭合，第一房间隔成为卵圆孔的帘式膜，防止血液从左房流向右房。

原始心室底壁向上生长的肌隔与心内膜垫向下生长的膜隔融合，共同构成室间隔。

胚胎第8周房室中隔完全形成，即成为具有四腔的心脏，同时动脉总干被螺旋形主肺动脉隔分开，形成主动脉和肺动脉。

在胚胎的心脏发育期间如果受到某些物理、化学和生物因素的影响，能够引起心血管发育畸形。

二、胎儿血液循环和出生后的改变1.正常胎儿血液循环胎儿由胎盘提供气体和代谢产物的交换，肺不进行气体交换。

由胎盘来的含氧量较多的氧合血经脐静脉进入胎儿体内，至肝下缘分成两支：一支入肝循环复习引入新内容了解掌握了解掌握讲授法导入式启发式讲授法举例法讲授法讲授法动画举例法5min10min15min、结合图片和举例讲解心脏的胚胎发育第十一章先天性心脏病儿童的护理详细讲解胎儿出生后血循环的改变，方便学生对小儿先心病发病机制的理解。

超过左心，使血液经常自右向左分流，或由于大动脉起源异常，使大量静脉血流入体循环，患儿临床表现为持续性青紫。

3．无分流型（无青紫型）指左、右心或大血管间无异常通道和血液分流，常见的有肺动脉狭窄、主动脉缩窄等。

【辅助检查】1．X线检查胸部X线为常规检查，选择吸气相拍摄。

观察心脏位置、大小、形态、搏动情况及肺血情况。

测量心胸比值，年长儿应小于50％，婴幼儿小于55％，呼气相及卧位时心胸比值增大。

2．心电图为常规检查，观察有无心房、心室肥大和心律失常。

分析时应注意年龄的影响（如年龄越小，心率越快）。

3．超声心动图为常规检查，也是非常重要的影像检查，可确定诊断。

应用M型和二维切面超声心动图可以直接观察心脏各部分的结构、位置及活动情况。

脉冲和连续多普勒超声心动图反映心脏内某一点或某一线上血流的方向、速度及异常血流。

彩色多普勒超声血流显像可同时显示心脏某一断面上全部正常与异常血流束的分布情况。

4．心脏磁共振成像由于其不使用造影剂、无电离辐射和高分辨率的优点，近几年用于对心血管畸形等的诊断，能显示心脏和大血管内腔、管壁及邻近软组织的解剖结构，与超声心动图联合应用获取心血管解剖结构、功能信息，从而能替代心导管和心血管造影检查，成为手术前后诊断、评价简单或复杂先心病最安全和最有效的方法。

5．放射性核素心血管造影应用γ闪烁照相机和显像记录装置进行放射性核素心血管造影，于极短时间内连续摄影，观察放射性核素在心脏各房室和大血管的图片讲授X线检查可见右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰（F4）。

第十一章先天性心脏病儿童的护理第十一章先天性心脏病儿童的护理上腔静脉下腔静脉静脉窦型缺损继发孔型缺损原发孔型缺损主动脉冠状静脉窦型ASD第十一章先天性心脏病儿童的护理ASD 血液循环途径肺循环左房左室肺动脉主动脉房缺右室体循环三尖瓣右房腔静脉心动图可以直观显示缺损的形态，观察缺损与毗邻结构的立体关系及其随心动周期的动态变化，能为外科手术提供详尽资料。

4．心导管检查右房血氧含量高于上、下腔静脉，心房水平有左向右分流。

导管可通过缺损由右房进入左房。

（二）室间隔缺损室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）为小儿最常见的先心病, 在我国约占小儿先心病的50%，占先心病发病率占第1位, 室间隔缺损大多单独存在，也可合并其它畸形。

缺损直径多为0.3 ~ 3.0 cm。

小于0.5 cm者属小型，位置多较低，常见于肌部；0.5 ~1.0 cm 者属中型；大于1.0 cm者属大型，位置多较高，常见于膜部，较多见。

5岁以内特别是1岁以内的小型缺损有自然闭合的可能性。

缺损由胚胎期室间隔发育不全所致，其分类趋向于与外科手术切口结合起来，更具实用性及直观性，如按缺损部位、缺损边缘组织的性质等。

最多见为膜周部缺损，约占60％～70％。

肌部缺损，占20％～30％，又分为窦部肌肉缺损、漏斗隔肌肉缺损及肌部小梁部缺损。

【病理生理】室间隔缺损时左、右心室之间有一异常通道，由于左心室压力高于右心室，血液自左向右分流，造成肺循环血量增多和体循环血量减少，分流量多少主要取决于缺损面积，还取决于心室间压差及肺血管阻力。

小型室间隔缺损：缺损面积<0.5cm2, 心室水平左向右分流量少，血流动力学变化不大，可无症状。

大型室间隔缺损：缺损面积>1.0cm2, 大量左向右分流量使肺循环血流量增加，当超过肺血管床的容量限度时，出现容量性肺动脉高压，肺小动脉痉挛，肺小动脉中层和内膜层渐增厚，管腔变小、梗阻。

随着肺血管病变掌握了解图片讲授VSD大者，左房、左室增大，伴肺动脉高压时右室、右室流出道和肺动脉也有增宽，二维超声心动图常可显示缺损的存在。

彩色多普勒超声血流显像还可以显示收缩期彩色血流频谱由左室跨过室间隔缺损进入右室，并可探明分流束的部位、数目、大小及方向。

4．心导管检查右室血氧含量比右房增高，说明心室水平有左向右分流。

部分病例导管可自右室经缺损进入左室。

肺动脉及右室压力有不同程度的增高。

（三）动脉导管未闭动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）也较常见，占先心病发病总数的15％~20％。

导管直径多为0.5~1.0 cm，个别可达2~3 cm，长0.7~1.0 cm，形态呈管型、漏斗型、窗型或动脉瘤样。

出生后自主呼吸建立，动脉血氧分压升高，动脉导管收缩，流经动脉导管的血流量显著减少，生后10~15小时，导管在功能上关闭。

多数婴儿在出生后3个月左右在解剖上关闭。

若动脉导管持续开放，并出现病理、生理改变，即称动脉导管未闭。

【病理生理】出生后决定动脉导管关闭的主要因素有：动脉导管的肌层丰富，含有大量凹凸不平的螺旋状弹性纤维组织，使其易于收缩闭塞；体循环中氧分压的增高，强烈刺激动脉导管平滑肌收缩。

而在早产儿由于动脉导管平滑肌发育不良，对氧分压的反应低于成熟儿，故动脉导管未闭发病率高。

胎龄越小，体重越低，动脉导管未闭的发生率越高。

动脉导管未闭引起的病理生理学改变主要是通过导管引起的分流。

分流量的大小与导管的粗细及主、肺动脉的压差有关。

由于主动脉在收缩期和舒张期的压力均超过肺动脉，因而通过未闭动脉导管的左向右分流的血液连续不断，使肺循环及左心房、左心室、掌握了解图片讲授PDA又由于室间隔缺损及主动脉跨于两心室之上，使得主动脉除接受左心室血液外，还接受部分右心室的静脉血液，输送到全身各部，因而出现青紫。

动脉导管关闭前，肺循环血流减少的程度较轻，青紫可不明显。

随着动脉导管关闭和漏斗部狭窄渐加重，肺循环血量减少，氧合血液减少，青紫日益明显。

患儿长期处于缺氧环境中，可使指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大。

并且因慢性缺氧，刺激骨髓代偿性产生过多的红细胞，使血液粘稠度高，血流缓慢。

【临床表现】法洛四联症临床症状的严重程度与肺动脉狭窄程度成正比，主要表现为：1. 青紫为其主要表现，大多数患儿于半岁内出现青紫，但重症病例生后即可出现青紫，特点是中央性青紫，吸氧不能缓解。

见于毛细血管丰富的浅表部位，如唇、指（趾）、甲床、球结合膜等。

因血氧含量下降，活动耐力差，稍一活动如啼哭、情绪激动、体力劳动、寒冷等，即可出现气急及青紫加重。

2. 蹲踞症状患儿多有蹲踞症状，每于行走、游戏时，常主动蹲下片刻；蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减轻了心脏负荷，同时下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流量减少，从而缺氧症状暂时得以缓解。

不会行走的小婴儿，常喜采用胸膝卧位，如被人抱起，双下肢呈屈曲状3. 杵状指（趾）表现为指（趾）端膨大如鼓槌状，称杵状指（趾）。

4. 阵发性缺氧发作多见于婴儿，发生的诱因为吃奶、哭闹、情绪激动、贫血、感染等，表现为阵发性呼吸困难，严重者可引起突然昏厥、抽搐，甚至死亡。

其原因是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生掌握讲授法法洛四联征发绀法洛四联征蹲距该处肌部痉挛，使右室流向肺动脉的血流突然减少或终止，使脑缺氧加重。

年长儿常诉头痛、头昏，与脑缺氧有关。

此外，还可因缺氧，红细胞代偿性增加，血液粘稠度增高导致脑血栓，若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。

体检：可见患儿生长发育迟缓，重者智能发育也落后。

心前区可稍隆起，胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音，其响度取决于肺动脉狭窄程度。

肺动脉第二音减弱或消失。

紫绀持续6个月以上出现杵状指（趾）。

法洛四联症常见并发症为脑血栓、脑脓肿及细菌性心内膜炎。

【辅助检查】1．X线检查心脏随年龄增长渐增大，典型的心脏外形呈靴形。

肺动脉段凹陷，右室肥大而使心尖圆钝上翘，右房正常或稍大，心底部主动脉影增宽。

有时可见右位主动脉弓。

肺血减少，肺门血管细少。

2．心电图电轴右偏，右室肥大，亦可见右房肥大。

3．超声心动图主动脉根部位置前移，骑跨于室间隔上，并可提示骑跨的程度及主动脉根部扩大。

彩色多普勒血流显像常可见室间隔缺损处呈双向分流，右室将血流直接注入骑跨的主动脉。

4．心导管检查右室压力增高，肺动脉压力降低，右房压力往往在正常范围内。

若导管自右室直接插进主动脉，即能证明主动脉右移。

如导管自右室插进左室，则显示室间隔缺损的存在。

右室选择性造影可见造影剂自右室经室间隔缺损流向左室。

（五）先天性心脏病患儿的治疗(一)内科治疗治疗目的：防止心内膜炎，有效治疗和控制心功能不全和肺动脉高压，维持正常生长发育。

了解杵状指（趾）教案附页。