气胸之科室小讲课

二.查体发现：少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管 向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音， 呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区 可听到与心跳一致的吡啪音(Hamman征)。三.辅助检查： (一)X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、 肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。 (二)其他检查：(1)血气分析，对肺压缩>20%者可出现低氧 血症。(2)胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。(3)胸腔镜 检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜 病变情况。(4)血液学检查：无并发症时无阳性发现。

3.特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，
但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成气胸称 为特发性气胸,多见于瘦长体型的男性青壮年。 4.慢性气胸：指气胸经2个月尚无完全复张者。 其原因为：吸收困难的包裹性液气胸，先天 性支气管囊肿形成的气胸，以及与胸膜腔相 通的气道梗阻或萎缩肺覆以较厚的纤维理化 包膜阻碍肺复张。
诊断


突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步 诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不 允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿， 抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽 出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断 气胸类型。在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气 急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较。 一.病史及症状：可有或无用力增加胸腔、肤腔压力等诱因， 多突然发病，主要症状为呼吸困难、患恻胸痛、刺激性干咳， 张力性气胸者症状严重烦躁不安，可出现紫绀、多汗甚至休 克。
并发症

（一）复发性气胸 约1/3气胸2－3年内可同侧复发。对 于多次复发的气胸。能耐受手术者作胸膜修补术；对不能 耐受剖胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连 剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、维生 素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432（链球菌制剂） 等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态 反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防 治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前，应有负压吸引闭式引 流，务必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先 注入适当利多卡因，让患者转动体位，使胸膜充分麻醉， 15－20分钟后注入粘连剂。如四环素粉剂0.5-1g用生理盐 水100ml 溶解，从引流管注入胸腔后，嘱患者反复转动体 位，让药物均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）夹管观察24小时 （如有气胸症状随时开管排气），吸出胸腔内多余药物， 若一次无效，可重复注药，观察2－3天，经透视或摄片证 实气胸治愈，可拔除引流管。
（二）脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿 脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺 炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多 危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原 菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根 据具体情况考虑外科治疗。 （三）血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由 于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，出 血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和 适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。

张力性气胸


三、开放性气胸（交通性） 开放性气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和 呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下， 抽气后观察数分钟，压力并不降低。
临床症状


患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡 眠中发生气胸者，病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳 嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平 稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来 已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使 气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的 多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减 损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。 张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出 现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失 常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、 甚至有呼吸衰竭、意识不清。



（四）纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流 后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延 至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经 肺门进入纵隔，纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织 以及胸腹部皮下，X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带， 纵隔内大血管受压，病人感到胸骨后疼痛，气短和紫绀、血 压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗 的、与心搏同期的破裂音。 皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸 收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于 气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作 胸骨上窝穿刺或切开排气。

5.创伤性气胸 创伤性气胸的发生率在钝性伤中约 占15%～50% ，在穿透性伤中约占30%～87.6%。 气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断 端刺破（表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂 伤），亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫 裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或 肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气 管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或 脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃 破裂而引起脓气胸。


CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不 同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺 大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。 气胸容量的大小可依据x线胸片判断。由于气胸容量近似肺 直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[(单侧胸腔直径。一肺 直径。)／单侧胸腔直径。)]，侧胸壁至肺边缘的距离为1cm 时，约占单侧胸腔容量的25％左右，2cm时约50％。故从侧 胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。 如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大 量气胸，<3cm为小量气胸。

闭合性气胸
二、张力性气胸（高压性） 胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气 漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经 破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气 体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难， 纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以 缓解症状。 若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不 久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。


5.引流瓶护理:更换瓶子或搬动病人时用两把血管钳双重夹闭 引流管,引流瓶排气管用纱布包好,若胸腔引流管不慎滑出胸 腔,立即蛛病人呼气,同时用凡士林纱布覆盖,并通知医生 6.鼓励病人每2小时进行一次深呼吸,咳嗽练习或吹气球,但是 尽量避免用力咳嗽,密切观察引流是否通畅，防止受压、扭曲、 堵塞和滑脱。检查引流管是否通畅的方法，是观察是否有气 体排出和长管内的波动。正常的水柱上下波动4～6cm。若 波动停止，表明该系统有堵塞或肺已完全膨胀。如发现气胸 或张力性气胸的早期症状，应怀疑引流管被血块堵塞，设法 挤压引流管。挤压引流管的方法，可用一只手固定引流管， 另一只手握紧引流管朝引流瓶方向滑动。当引流液较多时， 每30～60分钟需挤压1次，通过挤压引流管可使管子的血块 移走，保持引流管通畅。
护理及注意事项




1、急性期应绝对卧床休息。 2、保持情绪稳定，要将自己的内心感受告知给医生护士。 3、根据病情，医生决定是否进行胸腔穿刺、排气或闭式引流， 这是治疗自发性气胸的一项有效的治疗措施，要了解其目的，消除紧 张情绪，配合治疗。 4、在治疗过程中，如出现呼吸困难加重情形，请立即通知医生 或护士。 5、饮食上进食蔬菜，水果等易消化食物，避免便秘的发生。 6、进行胸腔闭式引流时，不要自行挤压，扭曲引流管，同时在 床上活动时，避免牵拉引流管，要防止扭曲移位或脱落。 7、在闭式引流过程中，如必须离开病床进行检查或允许范围内 的室内活动时，请与护士联系，在护士的协助及处置后再行离床活动。 8、在气胸痊愈的一个月内，不要剧烈运动。如打球，跑步。 9、避免诱发气胸的因素，如抬提重物，剧烈咳嗽，屏气等，防 止便秘，同时戒烟。
创伤性气胸
临床类型
根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压 力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型： 一、闭合性气胸（单纯性） 闭合性气胸 在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸 膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。 胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压 力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残 余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压， 肺亦随之逐渐复张。

病因
1.外伤气胸：常见各种胸部外伤，包括锐器刺伤及 枪弹穿透伤,肋骨骨折端错位刺伤肺，以及诊断治疗 性医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破,肺活检 等。 2.继发性气胸：为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。 如慢性支气管炎，尘肺,支气管哮喘等引起的阻塞性 肺性疾患，肺间质纤维化，蜂窝肺和支气管肺癌,部 分闭塞气道产生的肺气肿和肺大泡，以及靠近胸膜 的化脓性肺炎，肺脓肿,结核性空洞，肺真菌病，先 天性肺囊肿等 。
胸腔闭式引流的护理




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1.术前讲解 2.术后妥善放置引流瓶,保证有效引流,液面低于引流管胸腔 出口平面60--80cm。观察有无气体从液面逸出，必要的时候 可以嘱咐病人做深呼吸或咳嗽动作，观察水柱有无波动 3.正确固定引流管于床旁，留出适宜长度的引流管，既要方 便病人翻身，又要避免过长扭曲受压.引流管的长度与固定引 流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引 流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短 时病人翻身或坐起时会牵拉到引流管。固定引流管时可将引 流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。 4.伤口换药:伤口敷料每一到两天更换一次或者有分泌物渗湿 或污染时,及时更换
治疗



治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除 胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍，使肺尽早复张，恢 复功能，同时也要治疗并发症和原发病。 一.对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳， 有感染时给予抗生素治疗。 二.胸腔减压：(1)闭合性气胸，肺压缩<20%者，单纯 卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩>20%症状明显者应 胸腔穿刺抽气1/1～2d次，每次600～800ml为宜。(2)开放 性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加 用负压持续吸引。(3)张力性气胸，病情较危急须尽快排气 减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。 三.手术治疗：对内科积极治疗肺仍不能复张，慢性 气胸或有支气管胸膜瘘者可考虑手术治疗.反复发作性气 胸可采用胸膜粘连术治疗。 四.积极治疗原发病和并发症。
在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急、 胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较， 并作胸部X线检查。体格显示气管多移向健侧，胸 部有积气体征。 体征：少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多 时，患者胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸度减弱；语 音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健 侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时可致肝浊音界下 移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。有液气胸时，则 可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下 降，甚至发生失血性休克。
气胸
授课人：黄必山
气胸的基本概述
胸膜腔内积气称为气胸。 根据发病原因，气胸可分为以下几种类型： 1、创 伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起； 2、原发性气 胸：肺无明显病变,由胸膜下气肿泡破裂形成者称特 发性气胸,也称为自发性气胸，多见于20-40岁的青 壮年，男性多见； 3、继发性气胸：继发于肺部各 种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气 肿、肺结核、肺癌等 按病理生理变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交 通性)和张力性(高压性)三类 。

影像学检查


X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度， 肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。 气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸 线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大 量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张 力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔 旁和心缘旁可见透光带。 肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈 局限性包裹，有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔，肋 膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动 体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏， 侧位胸片可协助诊断，或在x线透视下转动体位可发现气胸。