MDR细菌的抗生素选择

wenku.baidu.com同给药模式获得不同的达标概率
间断用药vs持续静脉点滴 达标概率（T > MIC 65%）
大肠杆菌 头孢吡肟间断用药 1g q4h (6g/d) 2g q8h (6g/d) 1g q6h (4g/d) 2g q12h (4g/d) 95.3 95.8 91.9 78.9 95.3 95.8 91.9 78.9 肺炎克雷伯
AmpC
肠杆菌属
肠球菌属
耐药
不能复盖
亚胺培南
万古霉素
假单孢菌
不动杆菌
真菌 酵母菌 ** Vancomycin Resistant Enterococci
VRE**
*Extended Spectrum Beta-Lactamases
5
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
全院 ICU 非ICU病房
Considerations for Successful Antimicrobial Therapy
Tissue penetration-PK/PD in target org. PK/PD parameters
Cmax Concentration
(Peak)
Potent bactericidal activity
RESISTANCE
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS INFECTION
微生物
IMMUNITY
人 体
通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准， 采用三级划分制。 敏感（S） 中介（I） 耐药（R）
敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物 常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制 或杀灭，感染被治愈。 中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部 位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为 一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误 解释。 耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染 部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。
延长给药时间和加大药物剂量可优化疗效 (美罗培南-CRE,MIC<=4 mg/L)
Page 35
阿米卡星
还能用亚 胺培南吗?
药物 头孢菌素 青霉素类 碳青霉烯类
游离药物% Time > MIC 抑菌 (%) 杀菌* (%) 35-40 60-70 30 50 20-30 30-40
*菌数有3个log倍数降低
Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.
AUC Time > MIC
CMAX/MIC Antimicrobial Examples抗菌药物示例 Aminoglycosides氨基糖苷 类
AUC/MIC Azithromycin阿奇霉素
T > MIC β-lactams: penicillins, cephalosporins, Carbapenemsβ内酰胺类：青霉素， 头孢菌素，碳青霉烯类 Macrolides: clarithromycin, Erythromycin大环内酯类：克拉霉 素，红霉素 Oxazolidinones: Linezolid恶唑烷酮：利奈唑胺 Time-dependent时间依赖 Optimize duration of exposure优化药物持续时间
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介％ 敏感％
88
6.0%
5.0%
4.0%
3.0%
全院
2.0%
1.0%
0.0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
86
氯霉素 利奈唑胺 替考拉宁 高剂量庆大霉素 红霉素 利福平 氨苄西林
碳氰酶烯类药物需要的％T>MIC比青霉素和头孢菌素短
% Time > MIC
抑菌 (%)
头孢菌素 青霉素 35 - 40 30
杀菌* (%)
60 - 70 50
碳青霉烯类
20
40
1. Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2004;2:289-300.
*3
MIC = minimum inhibitory concentration log reduction in colony-forming units.
1g q12h (2g/d)
头孢吡肟持续用药 2g/d 4g/d
66.1
95.2 96.9
66.1
95.2 96.9
6g/d
97.9
97.9
MIC (µg/ml) >32 R 头孢吡肟 >32 R 头孢曲松 >32 R 环丙沙星 >2 R 厄他培南 >8 R 庆大霉素 >10 R 亚胺培南 2I 哌拉西林-他唑巴坦 >128/4 R 替加环素 1S 妥布霉素 >10 R
82

它引发的真正感染，治疗是十分困难的， 同时携带各类药耐药性。 但耐药谱因病人而异，药物的MIC值有高有低 治疗要个体化，区别定植、感染 重病人要多药联合(含替加环素、粘菌素类、氨基 糖苷类、利福平、磷霉素、喹诺酮类及一切敏感 的药)
感染病治疗的三要素
抗生素
PHARMACOKINETICS
93
亚胺培南 美罗培南 厄他培南 哌酮-舒巴坦 头孢吡肟 哌拉-他唑巴坦 头孢美唑 阿米卡星 米诺环素 头孢他啶 左氧氟沙星 庆大霉素 环丙沙星 氨苄-舒巴坦 氨曲南 复方磺胺 头孢曲松 头孢呋辛
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介％ 敏感％
92
3.0%
2.5%
2.0%
1.5%
亚胺培南 美罗培南 厄他培南
1.0%
0.5%
0.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
74
美罗培南 亚胺培南 厄他培南 阿米卡星 哌拉-他唑巴坦 头孢美唑 哌酮-舒巴坦 米诺环素 庆大霉素 头孢吡肟 头孢他啶 氨苄-舒巴坦 环丙沙星 氨曲南 复方磺胺 左氧氟沙星 头孢呋辛 头孢曲松
DeRyke CA, et al. Drugs. 2006;66:1-14.
Beta内酰胺类需尽量获得最大的 T＞MIC％
前提： 选择充足的剂量：安全性高的药物 选择抗菌活性高的药：MIC值低的抗生素
行动的方法：
• 增加每次给药量
• 增加每日给药次数
• 延长点滴时间 或持续给药

β内酰胺类药物的杀菌和抑菌活性取决于游离药物浓度高 于MIC的持续时间
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
91
美罗培南
亚胺培南 厄他培南 哌拉-他唑巴坦 头孢美唑 哌酮-舒巴坦 阿米卡星 磷霉素 米诺环素 头孢吡肟 头孢他啶 氨苄-舒巴坦 庆大霉素 氨曲南 复方磺胺 左氧氟沙星
耐药％ 中介％ 敏感％
环丙沙星
头孢呋辛 头孢曲松
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
80
米诺环素 哌酮-舒巴坦 复方磺胺 氨苄-舒巴坦 头孢他啶 左氧氟沙星
阿米卡星 亚胺培南
庆大霉素 环丙沙星 头孢吡肟 哌拉-他唑巴坦 美罗培南
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介％ 敏感％
检验科 杨启文
Make empirical therapy more effective
Patient ? Etiology ? Resistance ?

菌的特性 耐药菌产生增加：抗生素选择性压力

耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操
作
3代头孢菌素
使用过多
产ESBL的 克雷伯菌属 大肠杆菌
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种抗菌 药物任一种耐药
79
80%
70%
60%
50%
全院
40%
ICU 非ICU病房
30%
门急诊
急诊综合病房
20%
10%
0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介% 敏感％
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南 3种抗菌药物任一种耐药 73
6%
5%
4%
3%
亚胺培南 美罗培南
厄他培南
2%
1%
0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
耐药％ 中介％ 敏感％
万古霉素
环丙沙星 青霉素
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
85
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 全院 ICU 非ICU病房 门急诊 急诊综合病房
20%
10% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Concentration-dependent 浓度依赖 Maximize exposure最大给 药量
CMAX = maximum concentration; MIC = minimum inhibitory concentration; AUC = area under the concentration versus time curve; T = time. CMAX = 最高浓度; MIC = 最低抑菌浓度; AUC = 药时曲线下面积; T = 时间.
能达到Pk/PD目标的 病人百分比
S
1
I
2 4
R
折点(µg/ml): 修订后 = ≤1 旧 = ≤ 4
Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.
MIC-达标概率曲线 （间断给药和持续给药）
S
I
1 2 4
R
S
I
1 2 4
R
Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.
77
亚胺培南 美罗培南 厄他培南 米诺环素 阿米卡星 复方磺胺 环丙沙星 头孢吡肟 哌拉-他唑巴坦 左氧氟沙星 氨曲南 庆大霉素 哌酮-舒巴坦 头孢他啶 氨苄-舒巴坦 头孢美唑 头孢曲松 头孢呋辛
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介％ 敏感％
Fluoroquinolones氟喹诺 酮类
Fluoroquinolones氟喹诺酮类
Telithromycin泰利霉素 Concentration-dependent浓 度依赖 Maximize exposure最大给药 量
Organism Kill杀菌性 Therapeutic Goal治疗目标
90
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
全院 ICU
非ICU病房
门急诊 急诊综合病房
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
83
阿米卡星 哌拉-他唑巴坦 环丙沙星 庆大霉素 头孢他啶 哌拉西林 头孢吡肟 哌酮-舒巴坦 左氧氟沙星 氨曲南 美罗培南 替卡西林－棒酸 亚胺培南
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 耐药％ 中介％ 敏感％
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种 抗菌药物任一种耐药
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南 3种抗菌药物任一种耐药 76
100%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
全院 ICU 非ICU病房 门急诊 急诊综合病房
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
门急诊
急诊综合病房
30%
20% 10%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
89
万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 复方磺胺 利福平 克林霉素 四环素 环丙沙星 红霉素 阿莫西林－棒酸 苯唑西林 青霉素