MDR细菌的抗生素选择

83
阿米卡星 哌拉-他唑巴坦 环丙沙星 庆大霉素 头孢他啶 哌拉西林 头孢吡肟 哌酮-舒巴坦 左氧氟沙星 氨曲南 美罗培南 替卡西林－棒酸 亚胺培南
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 耐药％ 中介％ 敏感％
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种 抗菌药物任一种耐药
能达到Pk/PD目标的 病人百分比
S
1
I
2 4
R
折点(µg/ml): 修订后 = ≤1 旧 = ≤ 4
Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.
MIC-达标概率曲线 （间断给药和持续给药）
S
I
1 2 4
R
S
I
1 2 4
R
Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.
92
3.0%
2.5%
2.0%
1.5%
亚胺培南 美罗培南 厄他培南
1.0%
0.5%
0.0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
74
美罗培南 亚胺培南 厄他培南 阿米卡星 哌拉-他唑巴坦 头孢美唑 哌酮-舒巴坦 米诺环素 庆大霉素 头孢吡肟 头孢他啶 氨苄-舒巴坦 环丙沙星 氨曲南 复方磺胺 左氧氟沙星 头孢呋辛 头孢曲松
检验科 杨启文
Make empirical therapy more effective
Patient ? Etiology ? Resistance ?

菌的特性 耐药菌产生增加：抗生素选择性压力

耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操
作
3代头孢菌素
使用过多
产ESBL的 克雷伯菌属 大肠杆菌
碳氰酶烯类药物需要的％T>MIC比青霉素和头孢菌素短
% Time > MIC
抑菌 (%)
头孢菌素 青霉素 35 - 40 30
杀菌* (%)
60 - 70 50
碳青霉烯类
20
40
1. Drusano GL. Nat Rev Microbiol. 2004;2:289-300.
*3
MIC = minimum inhibitory concentration log reduction in colony-forming units.
Concentration-dependent 浓度依赖 Maximize exposure最大给 药量
CMAX = maximum concentration; MIC = minimum inhibitory concentration; AUC = area under the concentration versus time curve; T = time. CMAX = 最高浓度; MIC = 最低抑菌浓度; AUC = 药时曲线下面积; T = 时间.
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南 3种抗菌药物任一种耐药 76
100%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
全院 ICU 非ICU病房 门急诊 急诊综ห้องสมุดไป่ตู้病房
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
91
美罗培南
亚胺培南 厄他培南 哌拉-他唑巴坦 头孢美唑 哌酮-舒巴坦 阿米卡星 磷霉素 米诺环素 头孢吡肟 头孢他啶 氨苄-舒巴坦 庆大霉素 氨曲南 复方磺胺 左氧氟沙星
耐药％ 中介％ 敏感％
环丙沙星
头孢呋辛 头孢曲松
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RESISTANCE
PHARMACODYNAMICS SIDE EFFECTS INFECTION
微生物
IMMUNITY
人 体
通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准， 采用三级划分制。 敏感（S） 中介（I） 耐药（R）
敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物 常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制 或杀灭，感染被治愈。 中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部 位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为 一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误 解释。 耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染 部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。
77
亚胺培南 美罗培南 厄他培南 米诺环素 阿米卡星 复方磺胺 环丙沙星 头孢吡肟 哌拉-他唑巴坦 左氧氟沙星 氨曲南 庆大霉素 哌酮-舒巴坦 头孢他啶 氨苄-舒巴坦 头孢美唑 头孢曲松 头孢呋辛
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介％ 敏感％
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
80
米诺环素 哌酮-舒巴坦 复方磺胺 氨苄-舒巴坦 头孢他啶 左氧氟沙星
阿米卡星 亚胺培南
庆大霉素 环丙沙星 头孢吡肟 哌拉-他唑巴坦 美罗培南
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介％ 敏感％
DeRyke CA, et al. Drugs. 2006;66:1-14.
Beta内酰胺类需尽量获得最大的 T＞MIC％
前提： 选择充足的剂量：安全性高的药物 选择抗菌活性高的药：MIC值低的抗生素
行动的方法：
• 增加每次给药量
• 增加每日给药次数
• 延长点滴时间 或持续给药

β内酰胺类药物的杀菌和抑菌活性取决于游离药物浓度高 于MIC的持续时间
AmpC
肠杆菌属
肠球菌属
耐药
不能复盖
亚胺培南
万古霉素
假单孢菌
不动杆菌
真菌 酵母菌 ** Vancomycin Resistant Enterococci
VRE**
*Extended Spectrum Beta-Lactamases
5
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
全院 ICU 非ICU病房
不同给药模式获得不同的达标概率
间断用药vs持续静脉点滴 达标概率（T > MIC 65%）
大肠杆菌 头孢吡肟间断用药 1g q4h (6g/d) 2g q8h (6g/d) 1g q6h (4g/d) 2g q12h (4g/d) 95.3 95.8 91.9 78.9 95.3 95.8 91.9 78.9 肺炎克雷伯
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南2种抗菌 药物任一种耐药
79
80%
70%
60%
50%
全院
40%
ICU 非ICU病房
30%
门急诊
急诊综合病房
20%
10%
0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
Fluoroquinolones氟喹诺 酮类
Fluoroquinolones氟喹诺酮类
Telithromycin泰利霉素 Concentration-dependent浓 度依赖 Maximize exposure最大给药 量
Organism Kill杀菌性 Therapeutic Goal治疗目标
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
耐药％ 中介% 敏感％
碳青霉烯耐药：对亚胺培南、美罗培南、厄他培南 3种抗菌药物任一种耐药 73
6%
5%
4%
3%
亚胺培南 美罗培南
厄他培南
2%
1%
0% 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
门急诊
急诊综合病房
30%
20% 10%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
注：由于资料原因，急诊综合病房自2007年起独立分析
89
万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 复方磺胺 利福平 克林霉素 四环素 环丙沙星 红霉素 阿莫西林－棒酸 苯唑西林 青霉素
阿米卡星
还能用亚 胺培南吗?
药物 头孢菌素 青霉素类 碳青霉烯类
游离药物% Time > MIC 抑菌 (%) 杀菌* (%) 35-40 60-70 30 50 20-30 30-40
*菌数有3个log倍数降低
Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.
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它引发的真正感染，治疗是十分困难的， 同时携带各类药耐药性。 但耐药谱因病人而异，药物的MIC值有高有低 治疗要个体化，区别定植、感染 重病人要多药联合(含替加环素、粘菌素类、氨基 糖苷类、利福平、磷霉素、喹诺酮类及一切敏感 的药)
感染病治疗的三要素
抗生素
PHARMACOKINETICS
延长给药时间和加大药物剂量可优化疗效 (美罗培南-CRE,MIC<=4 mg/L)
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亚胺培南 美罗培南 厄他培南 哌酮-舒巴坦 头孢吡肟 哌拉-他唑巴坦 头孢美唑 阿米卡星 米诺环素 头孢他啶 左氧氟沙星 庆大霉素 环丙沙星 氨苄-舒巴坦 氨曲南 复方磺胺 头孢曲松 头孢呋辛