血液净化中心水处理系统检测与维护

透析用水取样点：反渗水输水管路的末端。
透析用水微生物污染的监测

水中微生物包括藻类、真菌、细菌、孢子 和病毒等，常用细菌培养的局限性，因培 养的条件如温度、时间、环境与实际情况 存在较大差异，较多微生物无法在现有条 件下培养。常规细菌培养无菌，不能说无 微生物。细菌培养按要求每月一次，取样 点反渗透输水管路末端（sop）
血液净化中心水处理系统 监测与维护
吉林大学中日联谊医院 刘欢
医学文献、FDA通报系统与媒体报 导等均有因透析水处理不当导致的伤 害病例：
美国、加拿大及欧洲进行了多中心 联合研究，评估透析用水的微生物指 标。参照AAMI规定，实际统计得到 35.3％的水样细菌超标，44％的水样 内毒素超标。
2003年湖南省疾病预防控制中心对湖南省14 个（州）99家医院的血液净化中心采集血液透析 用水，对钙、氯化物、氟化物、锌、钠等22个理 化指标及致热源和细菌总数进行了检验，结果显 示99家医院中血液透析用水卫生质量完全合格的 只有31家，占32％。 2008年浙江温州地区血液净化质量控制中心对 温州地区17家血液净化中心水处理的维护情况及 透析用水、透析液的配置和监测等情况进行初步 调查，结果显示水处理系统设计和安装存在严重 问题和安全隐患4家（23.5％）。现场检测透析用 水，结果显示不合格的9家，占全部抽查的52.94 ％。
反渗（RO）装置



反渗泵 反渗膜 消毒系统 压力表和流量表 监测和控制装置
反渗（RO）装置


RO装置是水处理系统的核心部分 RO膜可以清除水中90-98％的单价离子、 95-99％的二价离子，液可以清除大的有机 物（＞200Da） RO装置可清楚90-95 %水中溶解固体，包括： 有机和无机污染物、细菌、致热源和微粒 物

硬水软化器失效的危害



硬水中所含的钙和镁形成水垢或矿物沉积 到RO膜上将导致膜的损害。 水垢或矿物沉积的RO膜表面，其产水质量 降低 矿物沉积到RO膜降低膜的预期寿命。
检测软化水硬度的方法
软化水的维护与检测要点
每周至少一次检查树脂罐出水硬度。补充 氯化钠，观察吸盐情况。根据用水量，定 期对树脂进行再生。 观察各自动控制器工作情况。
影响活性炭过滤运行的因素


活性炭除了有效的清除余氯之外，还大 量吸附有机物、胶体等，当运行一段时间 之后，因为吸附了大量的有机物会为细菌 微生物提供养分，有利于其滋生繁殖，出 水品质变差。 活性炭长时间使用后，强度减弱。微粒 及粉末随出水至下游。处理效率下降。还 应该加强对活性炭的量以及精密（保安） 过滤的监控和更换。

氯和氯胺的来源



市水中加入氯和氯胺以消毒 单独使用氯的缺点：挥发、需要的浓度高、与水 中的有机物结合形成三氯甲烷、三氯甲烷有致癌 性。 氯胺的优点：稳定、需要的浓度低、不形成三氯 甲烷、无致癌性。 氯和氯胺对RO膜和病人有害，国内外有大量的关 于氯胺事故导致的临床事件。
饮用水中消毒剂常规指标及要求 （GB5749-2006）
透析用水国家医药行业标准 （YY0572-2005）




试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在1℃～5℃ 下储存，并按常规程序在收集后24 h内化验。应采用常规 的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培 养皿计数) 培养基培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌 落数目应在35℃～37℃下培养48 h后进行.48 h后若呈阴 性,可于72 h后再检查.这是标准的操作方法. 也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术 滤除500mL～1000mL水,并在像R2A这样的低营养琼脂培 养基上,可在28℃～32℃下培养5d或更长时间. 应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热。
透析用水内毒素的检测


是革兰氏阴性菌细胞壁外壁层上的物质，一般认 为只有当革兰氏阴性菌解体后才能释放内毒素， 内毒素分子量一般在2000Da以上。 按要求每三个月至少一次，取样点反渗透输水 管路末端（sop）。
内毒素对透析患者的危害

短期危害
致热原反应
发热，寒战，恶心，呕吐 低血压，肌肉痉挛，头痛
透析用水电导率检测


电导率能反映透析用水的含盐量 ，但不 能判断某种离子是否超标。 电导率监测能反映反渗透机的脱盐率。
化学污染物的检测



应将透析用水送到具有国家认证的检测机构检测，以判断 透析用水化学物质是否符合标准。 新安装水处理机或更换反渗透膜后应送检，每年至少送 检一次（sop）。 取样：应在反渗机的反渗水出口处和管路循环末端处采 样，容器应符合规定，取样时反复用出水冲洗 。



内毒素对透析患者的危害


长期危害
加速动脉粥样硬化 导致微炎症 增加细胞因子释放 增加氧化应激 增加对EPO抵抗 β2-MG 相关骨病 分解代谢加速， 营养不良 免疫缺陷


反渗透系统常规运行维护


严格按使用说明进行操作。 记录运行数据；电导率、产品水量、运行 压力等。 维持合适的系统压力与回收率。 防止膜污染。 定期对膜清洗、消毒。 微生物污染的对策 系统消毒
软化罐出水软化不良的原因
再生不良的原因,盐水未饱和,吸盐量不足,再生 周过长.控制器故障，供电不良，时间设定错误.丢 失、结块坏死.产生偏流，密封泄漏,中心管断裂.
硬水软化器监测
软化水总硬度： AAMI推荐＜1GPG（或17.2PPM） 软化器的压力差： 较基础值增加10PSI以上，软化器需要反冲 盐罐： 足够的盐总量 树脂再生定时器 再生时间的设定 因为用水时间及直供模式的特殊性，要求软化器 必需满足至少20小时以上的连续工作能力。
余氯的检测方法
余氯试剂，遇氯显黄色， 色度与氯含量有关
残余氯
残余氯有较强的氧化性，如和血液接触将导致 溶血、血细胞数量下降等严重后果。 残余氯对膜有侵蚀作用 。 残余氯 指测量时，水中化合氯与游离氯的总和 。 化合氯 指一种或多种氯胺化合物，它是由氯和存在 于水中的氨的化合物反应而生成的 。 游离氯 指水溶性分子氯、次氯酸或次氯酸根。 有效氯 指氯化剂所含的氯中可起氧化作用的比例 。


活性碳祛除氯和氯胺非常有效的方法 目前推荐将两个活性炭过滤器“串联” 每个“碳罐”中要有足够的活性炭来吸附 供水中的氯和氯胺 流经每个“碳罐”的水必须与活性碳接触5 分钟（总的时间10分钟）
活性碳滤器失效的危害


具有氧化性能的游离氯能穿过并损害RO膜 氧化血红蛋白成高铁血红蛋白 抑制抗氧化途径 溶血，溶血性贫血
活性炭罐的维护与检测要点


建议每天检查活性炭罐出水含余氯量， 评定活性炭罐的情况。 定期反冲砂滤、活性炭罐。一般每周一 次以上。
活性炭的更换


确定活性炭清除残余氯效率严重下降时。 活性炭罐水阻增大（1倍），反洗无效时。 活性炭罐内有大量微生物存在时。
软化罐 再生用饱和盐水

监测指标： ຫໍສະໝຸດ 关注水质异常
电导率突然较大变化时 1. 破膜 2. 设置了不合适的回收率 3. 膜与产水连接处O型密封损坏 4. 不合适的药剂对膜进行清洗和消毒，造成 膜损坏
关注水质异常
反渗膜的污染 污染物的性质及污染速度与给水条件有关， 污染是缓慢发展的，如果不早期采取措施 污染将会在相对时间内损坏膜元件的性能。 定期检测系统整体性能是避免膜元件发生 污染的好办法。不同的污染会对膜元件性 能造成不同程度的损害

树脂滤料的更换


树脂大量破损、坏死（铁中毒等）、流失， 再生后不能满足用水需求时。 树脂罐水阻 增大（1倍），反洗无效时。 树脂罐内有大量微生物存在时。
精密过滤芯
观察压力 定期更换
反渗透水处理系统的主要技术参数


每半年应对水处理系统进行技术参数校对 （sop）。 预处理部分 自来水进水压力（下限）报警与控制点， 砂滤、活性炭罐的反冲周期及水阻，树脂 罐的再生周期及水阻，各控制器的时间等。

反渗透装置的预处理对于确保反渗透装置运行 的安全可靠性和经济性起着十分重要的作用。反 渗透预处理的目的是解决如下问题，以保证反渗 透装置稳定运行和使用寿命。防止膜面结垢（包 括caCO3、caSO4、SrSO4、CaF2、SIO2、铁铝氧 化物等） 防止胶体物质及悬浮物固体微粒污堵 防止有机物质的污堵 防止微生物的污堵，以保证反渗透装置稳定运行和 使用寿命。清除自来水中的余氯
化学污染物持续监测（RO系统）



监测RO系统的电导率，包括通过反渗膜前、 后水的电导率 电导率反映水中溶解固体总量（TDS) 计算总溶解固体清除率Percent rejection＞ 80%
1 ) 使用粗盐或再生专用盐。 2）吸盐口在盐缸底部，保障吸入足量的饱和盐水。 3）及时补充再生用盐，保证盐缸内有足够的未溶解盐。 4）观察盐缸补水情况及控制器工作情况。
软化罐出水硬度的检测
软化罐出水硬度的检测。 每周一次以上（sop）。 软化水总硬度： AAMI推荐<1GPG（或 17.2PPM）
供水增压泵
整个水处理系统要求恒定的供水流量 和供水压力。 “增压泵”用于维持水处理系统必需的最小 的水压和流量 增压泵的开\关受水流压力 和流量的控制。

粗过滤芯
观察压力 定期更换
砂滤

石英砂过滤器利用石英砂作为过滤介质。 功能用于祛除供水10μm以上的颗粒。主要是去除水中的悬浮物、 胶体、泥沙、铁锈。 一般安装在水预处理系统的起始部位。是一种弹筒式过滤器， 有单介质过滤器和多介质过滤器。 监测内容： 确定基础压力差 每天监测滤器前、后的压力 定期监测自动反冲洗定时器间应与实际时间一致 监测指标： 压力差比基础值增加＞10PSI 定时器正确设定 观察自动控制器的工作情况，发现问题及时处理。